INSUFICIÊNCIA HEPÁTICA AGUDA EM CÃES Rafael Fighera Laboratório de Patologia Veterinária Universidade Federal de Santa Maria

Quando se suspeita de insuficiência hepática aguda? aguda pela presença de determinados sinais clínicos.”

SUSPEITANDO DE INSUFICIÊNCIA HEPÁTICA AGUDA

Sinais clínicos de insuficiência hepática aguda Icterícia Inapetência  anorexia Apatia Vômito Diarreia Hemorragia Distúrbios neurológicos Perda de peso progressiva  desidratação

Sinais clínicos de insuficiência hepática aguda Icterícia Inapetência  anorexia Apatia Vômito Diarreia Hemorragia Distúrbios neurológicos Perda de peso progressiva  desidratação

Por que ocorre hemorragia na IHA? “Basicamente porque os hepatócitos necróticos liberam grande quantidade de fator tecidual (fator III) para a circulação.”

Mas isso não causaria trombose? Ou seja, o contrário? “Causa trombose por todo o corpo, ou seja, CID e sua consequência mais devastadora, a coagulopatia de consumo.”

Existe outro mecanismo para a hemorragia na IHA? “Sim, a hemorragia também ocorre porque a meia vida das proteínas de coagulação, principalmente do fator VII, é muito curta.”

Existe ainda mais algum mecanismo para a hemorragia na IHA? “Sim, pois algumas doenças que cursam com IHA podem também cursar concomitantemente com lesão vascular e, portanto, causar hemorragia por um mecanismo direto.”

Sinais clínicos de insuficiência hepática aguda Icterícia Inapetência  anorexia Apatia Vômito Diarreia Hemorragia Distúrbios neurológicos Perda de peso progressiva  desidratação

Por que ocorrem sinais clínicos neurológicos na IHA*? “Encefalopatia hepática aguda” *Alguns autores descrevem esses casos como insuficiência hepática fulminante.

O que é encefalopatia hepática aguda? “Encefalopatia hepática aguda é a expressão utilizada para descrever um conjunto de sinais clínicos neurológicos que ocorrem em pacientes com insuficiência hepática aguda e que decorrem da incapacidade do fígado em transformar amônia em ureia devido à lesão hepatocelular massiva e não pela ocorrência de desvios portossistêmicos.”

Sinais clínicos de insuficiência hepática aguda Icterícia Inapetência  anorexia Apatia Vômito Diarreia Hemorragia Distúrbios neurológicos Perda de peso progressiva  desidratação

Como se diagnostica a insuficiência hepática aguda? pela presença de determinados achados laboratoriais.”

DIAGNOSTICANDO A INSUFICIÊNCIA HEPÁTICA AGUDA

Quais exames fazer para diagnosticar a insuficiência hepática aguda? Hematologia hemograma completo coagulograma Bioquímica clínica sérica ou plasmática Exame comum de urina

Quais exames fazer para diagnosticar a insuficiência hepática aguda? Hematologia hemograma completo coagulograma Bioquímica clínica sérica ou plasmática Exame comum de urina

Cão, macho, SRD, 3 anos Hemograma Leucócitos totais (/mm3) 38.200 (6.000-17.000) Neutrófilos seg. (60%-77%) 80% (3.000-11.500) 30.560 Bastonetes (0%-3%) 8% (0-300) 3.056 Linfócitos (12%-30%) 10% (1.000-4.800) 3.820 Monócitos (3%-10%) 1% (150-1.350) 382 Eosinófilos (2%-10%) 1% (100-1.250) 382 Basófilos (raros) - (raros) - Eritrócitos (x106/mm3) (5,50-8,50) 6,5 Hemoglobina (g/dl) (12,0-18,0) 13,5 Hematócrito (%) (37-55) 42 VCM (fl) (60,0-77,0) 64,6 CHCM (%) (32,0-36,0) 32,1 Plasma ictérico: +++

Cão, fêmea, Collie, 2 anos Hemograma Leucócitos totais (/mm3) 15.200 (6.000-17.000) Neutrófilos seg. (60%-77%) 70% (3.000-11.500) 10.640 Bastonetes (0%-3%) 1% (0-300) 152 Linfócitos (12%-30%) 24% (1.000-4.800) 3.648 Monócitos (3%-10%) 2% (150-1.350) 304 Eosinófilos (2%-10%) 3% (100-1.250) 456 Basófilos (raros) - (raros) - Eritrócitos (x106/mm3) (5,50-8,50) 6,0 Hemoglobina (g/dl) (12,0-18,0) 14,5 Hematócrito (%) (37-55) 45 VCM (fl) (60,0-77,0) 75,0 CHCM (%) (32,0-36,0) 32,2 Plasma ictérico: +++

Quais exames fazer para diagnosticar a insuficiência hepática aguda? Hematologia hemograma completo coagulograma Bioquímica clínica sérica ou plasmática Exame comum de urina

Achados laboratoriais na insuficiência hepática aguda Achados da bioquímica clínica Alanina aminotransferase* (ALT) Aumento leve a acentuado na atividade da ALT Fosfatase alcalina** (FAL) Aumento leve a acentuado da FAL ou FAL normal Bilirrubina total (BT) e frações Aumento leve a acentuado da BT (BD e/ou BI) *Pode-se determinar também a aspartato aminotransferase (AST). **Pode-se determinar também a gama glutamil transferase (GGT).

Quais exames fazer para diagnosticar a insuficiência hepática aguda? Hematologia hemograma completo coagulograma Bioquímica clínica sérica ou plasmática Exame comum de urina

Achados laboratoriais na insuficiência hepática aguda Achados do exame comum de urina Amarelo-escura a marrom-clara Límpida Densidade normal pH ácido Bilirrubinúria Presença de cristais de bilirrubina Presença de agulhas de tirosina

Como se diagnostica a doença por detrás da insuficiência hepática aguda? aguda pela associação dos achados clínicos extra-hepáticos com os resultados laboratoriais e/ou através da determinação das lesões hepáticas por biópsia.”

DIAGNOSTICANDO A DOENÇA POR DETRÁS DA INSUFICIÊNCIA HEPÁTICA AGUDA EM CÃES

Lesões e doenças associadas à insuficiência hepática aguda em cães Leptospirose (62%) Síndrome da resposta inflamatória sistêmica (18%) Hepatite tóxica (11%) Aflatoxicose aguda (10%) Reação medicamentosa idiossincrática (1%) Hepatite infecciosa canina (5%) Toxoplasmose (4%)

DIAGNOSTICANDO A DOENÇA POR DETRÁS DA IHA EM CÃES (SINAIS CLÍNICOS)

Sinais clínicos que auxiliam na diferenciação da doença por detrás da insuficiência hepática aguda Febre Hemorragia Mucosas e pele Melena ou hematoquezia Hematêmese Sinais neurológicos Dispneia Sinais de uremia Halitose urêmica Úlceras orais

Sinais clínicos que auxiliam na diferenciação da doença por detrás da insuficiência hepática aguda Febre Hemorragia Mucosas e pele Melena ou hematoquezia Hematêmese Sinais neurológicos Dispneia Sinais de uremia Halitose urêmica Úlceras orais

Sinais clínicos que auxiliam na diferenciação da doença por detrás da insuficiência hepática aguda (febre) Sim Não (>39oC) (≤39oC) ↓ ↓ ↓ ↓ ↓ ↓ leptospirose SIRS HIC toxoplasmose aflatoxicose aguda reação medicamentosa SIRS

Sinais clínicos que auxiliam na diferenciação da doença por detrás da insuficiência hepática aguda Febre Hemorragia Mucosas e pele Melena ou hematoquezia Hematêmese Sinais neurológicos Dispneia Sinais de uremia Halitose urêmica Úlceras orais

(hemorragia nas mucosas e/ou pele) Sinais clínicos que auxiliam na diferenciação da doença por detrás da insuficiência hepática aguda (hemorragia nas mucosas e/ou pele) Sim Não ↓ ↓ ↓ ↓ ↓ ↓ leptospirose SIRS HIC reação medicamentosa aflatoxicose aguda toxoplasmose

Sinais clínicos que auxiliam na diferenciação da doença por detrás da insuficiência hepática aguda Febre Hemorragia Mucosas e pele Melena ou hematoquezia Hematêmese Sinais neurológicos Dispneia Sinais de uremia Halitose urêmica Úlceras orais

(melena e/ou hematêmese) Sinais clínicos que auxiliam na diferenciação da doença por detrás da insuficiência hepática aguda (melena e/ou hematêmese) Sim Não ↓ ↓ ↓ ↓ ↓ ↓ leptospirose SIRS aflatoxicose aguda HIC reação medicamentosa toxoplasmose

Sinais clínicos que auxiliam na diferenciação da doença por detrás da insuficiência hepática aguda Febre Hemorragia Mucosas e pele Melena ou hematoquezia Hematêmese Sinais neurológicos Dispneia Sinais de uremia Halitose urêmica Úlceras orais

Sinais clínicos que auxiliam na diferenciação da doença por detrás da insuficiência hepática aguda (dispneia) Sim Não ↓ ↓ ↓ ↓ ↓ ↓ leptospirose SIRS HIC toxoplasmose reação medicamentosa aflatoxicose aguda

Sinais clínicos que auxiliam na diferenciação da doença por detrás da insuficiência hepática aguda Febre Hemorragia Mucosas e pele Melena ou hematoquezia Hematêmese Sinais neurológicos Dispneia Sinais de uremia Halitose urêmica Úlceras orais

Sinais clínicos que auxiliam na diferenciação da doença por detrás da insuficiência hepática aguda (sinais de uremia) Sim Não ↓ ↓ ↓ ↓ ↓ ↓ leptospirose SIRS reação medicamentosa aflatoxicose aguda HIC toxoplasmose

DIAGNOSTICANDO A DOENÇA POR DETRÁS DA IHA EM CÃES (ACHADOS LABORATORIAIS)

Achados laboratoriais que auxiliam na diferenciação da doença por detrás da insuficiência hepática aguda Bioquímica clínica ALT, FAL, ureia e creatinina Hemograma Leucograma Exame comum de urina Coagulograma Avaliação da hemostasia primária Tempo de sangramento e plaquetometria Tempos de coagulação TTPA e TP Avaliação da fibrinólise Determinação do fibrinogênio e dos PDFs

Achados laboratoriais que auxiliam na diferenciação da doença por detrás da insuficiência hepática aguda Bioquímica clínica ALT, FAL, ureia e creatinina Hemograma Leucograma Exame comum de urina Coagulograma Avaliação da hemostasia primária Tempo de sangramento e plaquetometria Tempos de coagulação TTPA e TP Avaliação da fibrinólise Determinação do fibrinogênio e dos PDFs

Achados laboratoriais que auxiliam na diferenciação da doença por detrás da insuficiência hepática aguda Bioquímica clínica ALT, FAL, ureia e creatinina Hemograma Leucograma Exame comum de urina Coagulograma Avaliação da hemostasia primária Tempo de sangramento e plaquetometria Tempos de coagulação TTPA e TP Avaliação da fibrinólise Determinação do fibrinogênio e dos PDFs

Bioquímica clínica (ALT) normal ALT levemente aumentada ALT moderadamente aumentada ALT acentuadamente aumentada (10-120 UI/L) (120-400 UI/L) (400-1.000 UI/L) (>1.000 UI/L) ↓ ↓ ↓ ↓ leptospirose SIRS leptospirose SIRS HIC toxoplasmose aflatoxicose aguda reação medicamentosa reação medicamentosa aflatoxicose aguda

Achados laboratoriais que auxiliam na diferenciação da doença por detrás da insuficiência hepática aguda Bioquímica clínica ALT, FAL, ureia e creatinina Hemograma Leucograma Exame comum de urina Coagulograma Avaliação da hemostasia primária Tempo de sangramento e plaquetometria Tempos de coagulação TTPA e TP Avaliação da fibrinólise Determinação do fibrinogênio e dos PDFs

Bioquímica clínica (FAL) moderadamente aumentada FAL acentuadamente aumentada FAL levemente aumentada FAL normal (35-280 UI/L) (280-400 UI/L) (400-2.000 UI/L) (>2.000 UI/L) ↓ ↓ ↓ ↓ aflatoxicose aguda HIC toxoplasmose reação medicamentosa leptospirose SIRS aflatoxicose aguda leptospirose SIRS leptospirose

Achados laboratoriais que auxiliam na diferenciação da doença por detrás da insuficiência hepática aguda Bioquímica clínica ALT, FAL, ureia e creatinina Hemograma Leucograma Exame comum de urina Coagulograma Avaliação da hemostasia primária Tempo de sangramento e plaquetometria Tempos de coagulação TTPA e TP Avaliação da fibrinólise Determinação do fibrinogênio e dos PDFs

Azotemia (ureia e creatinina) Alta Normal ↓ ↓ ↓ ↓ ↓ ↓ leptospirose SIRS aflatoxicose aguda HIC toxoplasmose reação medicamentosa

Achados laboratoriais que auxiliam na diferenciação da doença por detrás da insuficiência hepática aguda Bioquímica clínica ALT, FAL, ureia e creatinina Hemograma Leucograma Exame comum de urina Coagulograma Avaliação da hemostasia primária Tempo de sangramento e plaquetometria Tempos de coagulação TTPA e TP Avaliação da fibrinólise Determinação do fibrinogênio e dos PDFs

Hematologia (leucograma) normal neutrofilia com ou sem DER reação leucemoide neutropenia com ou sem DED ↓ ↓ ↓ ↓ toxoplasmose* HIC* aflatoxicose aguda reação medicamentosa leptospirose SIRS leptospirose SIRS leptospirose SIRS *Frequentemente cursam com linfopenia.

Achados laboratoriais que auxiliam na diferenciação da doença por detrás da insuficiência hepática aguda Bioquímica clínica ALT, FAL, ureia e creatinina Hemograma Leucograma Exame comum de urina Coagulograma Avaliação da hemostasia primária Tempo de sangramento e plaquetometria Tempos de coagulação TTPA e TP Avaliação da fibrinólise Determinação do fibrinogênio e dos PDFs

Exame comum de urina (sedimento ativo*) Sim Não ↓ ↓ ↓ ↓ ↓ ↓ leptospirose SIRS aflatoxicose aguda HIC reação medicamentosa toxoplasmose *Presença da eritrócitos (>5/cga), leucócitos (>3/cga), células renais e cilindros granulosos.

Achados laboratoriais que auxiliam na diferenciação da doença por detrás da insuficiência hepática aguda Bioquímica clínica ALT, FAL, ureia e creatinina Hemograma Leucograma Exame comum de urina Coagulograma Avaliação da hemostasia primária Tempo de sangramento e plaquetometria Tempos de coagulação TTPA e TP Avaliação da fibrinólise Determinação do fibrinogênio e dos PDFs

Coagulograma (plaquetometria) Trombocitopenia Sim Não ↓ ↓ ↓ ↓ ↓ ↓ leptospirose SIRS HIC reação medicamentosa aflatoxicose aguda toxoplasmose

Achados laboratoriais que auxiliam na diferenciação da doença por detrás da insuficiência hepática aguda Bioquímica clínica ALT, FAL, ureia e creatinina Hemograma Leucograma Exame comum de urina Coagulograma Avaliação da hemostasia primária Tempo de sangramento e plaquetometria Tempos de coagulação TTPA e TP Avaliação da fibrinólise Determinação do fibrinogênio e dos PDFs

(tempos de coagulação) Coagulograma (tempos de coagulação) Prolongamento do TTPA e TP Sim Não ↓ ↓ ↓ ↓ ↓ ↓ SIRS HIC reação medicamentosa aflatoxicose aguda leptospirose toxoplasmose

Achados laboratoriais que auxiliam na diferenciação da doença por detrás da insuficiência hepática aguda Bioquímica clínica ALT, FAL, ureia e creatinina Hemograma Leucograma Exame comum de urina Coagulograma Avaliação da hemostasia primária Tempo de sangramento e plaquetometria Tempos de coagulação TTPA e TP Avaliação da fibrinólise Determinação do fibrinogênio e dos PDFs

(avaliação da fibrinólise) Coagulograma (avaliação da fibrinólise) Presença de PDFs Sim Não ↓ ↓ ↓ ↓ ↓ ↓ reação medicamentosa aflatoxicose aguda SIRS HIC leptospirose toxoplasmose

DIAGNOSTICANDO A DOENÇA POR DETRÁS DA IHA EM CÃES (EPIDEMIOLOGIA)

Aspectos epidemiológicos que auxiliam na diferenciação da doença por detrás da insuficiência hepática aguda Idade Raça e/ou porte Sexo Perfil do proprietário Alimentação Procedência Vacinação Tratamentos Doença concomitante Época do ano

Aspectos epidemiológicos que auxiliam na diferenciação da doença por detrás da insuficiência hepática aguda Idade Hepatite infecciosa canina e leptospirose Raça e/ou porte Sexo Perfil do proprietário Alimentação Procedência Vacinação Tratamentos Doença concomitante Época do ano

Aspectos epidemiológicos que auxiliam na diferenciação da doença por detrás da insuficiência hepática aguda Idade Raça e/ou porte Síndrome da resposta inflamatória sistêmica Sexo Perfil do proprietário Alimentação Procedência Vacinação Tratamentos Doença concomitante Época do ano

Aspectos epidemiológicos que auxiliam na diferenciação da doença por detrás da insuficiência hepática aguda Idade Raça e/ou porte Sexo Síndrome da resposta inflamatória sistêmica Perfil do proprietário Alimentação Procedência Vacinação Tratamentos Doença concomitante Época do ano

Aspectos epidemiológicos que auxiliam na diferenciação da doença por detrás da insuficiência hepática aguda Idade Raça e/ou porte Sexo Perfil do proprietário Leptospirose Alimentação Procedência Vacinação Tratamentos Doença concomitante Época do ano

Aspectos epidemiológicos que auxiliam na diferenciação da doença por detrás da insuficiência hepática aguda Idade Raça e/ou porte Sexo Perfil do proprietário Alimentação Aflatoxicose aguda Procedência Vacinação Tratamentos Doença concomitante Época do ano

Aspectos epidemiológicos que auxiliam na diferenciação da doença por detrás da insuficiência hepática aguda Idade Raça e/ou porte Sexo Perfil do proprietário Alimentação Procedência Leptospirose e aflatoxicose aguda Vacinação Tratamentos Doença concomitante Época do ano

Aspectos epidemiológicos que auxiliam na diferenciação da doença por detrás da insuficiência hepática aguda Idade Raça e/ou porte Sexo Perfil do proprietário Alimentação Procedência Vacinação Leptospirose, hepatite infecciosa canina e toxoplasmose* Tratamentos Doença concomitante Época do ano *Devido à relação com cinomose.

Aspectos epidemiológicos que auxiliam na diferenciação da doença por detrás da insuficiência hepática aguda Idade Raça e/ou porte Sexo Perfil do proprietário Alimentação Procedência Vacinação Tratamentos Hepatite medicamentosa e toxoplasmose Doença concomitante Época do ano

Aspectos epidemiológicos que auxiliam na diferenciação da doença por detrás da insuficiência hepática aguda Idade Raça e/ou porte Sexo Perfil do proprietário Alimentação Procedência Vacinação Tratamentos Doença concomitante Síndrome da resposta inflamatória sistêmica e toxoplasmose Época do ano

Aspectos epidemiológicos que auxiliam na diferenciação da doença por detrás da insuficiência hepática aguda Idade Raça e/ou porte Sexo Perfil do proprietário Alimentação Procedência Vacinação Tratamentos Doença concomitante Época do ano Leptospirose