Tuberculose Paulo Heitor Carvalho C. de Godoi_Medicina UCB Internato em Pediatria www.paulomargotto.com.br Brasília, 5 de abril de 2014

Epidemiologia - Mundo 8 milhões de casos novos/ano quase 3 milhões de mortes/ano 2 bilhões de infectados Índia, China, Indonésia, Bangladesh, Nigéria, Paquistão, Filipinas, Congo, Rússia e Brasil Índia China Filipinas Rússia Brasil

Epidemiologia – Brasil 14º lugar entre os 23 países responsáveis por 80% dos casos de TB no mundo Motivos: pobreza, AIDS, sistema de saúde deficiente Prevalência:58/100.000 (casos/habitantes) 111.000 casos novos/ano 6 mil óbitos/ano

Microbiologia Mycobacterium tuberculosis (bacilo de Koch) Koch, 1882 aeróbio estrito crescimento e duplicação lentos intracelular facultativo (em fagócitos)

Microbiologia álcool-ácido resistência ao Ziehl-Neelsen cultura lenta: 3 a 6 semanas meios de cultura: Lowenstein-Jensen, Middlebrook, BACTEC (5 a 10 dias) Ziehl-Neelsen Lowenstein-Jensen com BK Lowenstein-Jensen e Middlebrook

Fatores de risco morar em regiões de alta prevalência asilos, presídios, hospitais psiquiátricos profissionais da área da saúde predisposição genética para resistência ou suscetibilidade ao bacilo infiltrado retículo-nodular apical após a infecção primária magros, altos, astênicos, idosos, negros condições clínicas diversas (imunodepressão) estresse

Fatores de risco Condições clínicas associadas ao maior risco de tuberculose diabetes mellitus AIDS insuficiência renal crônica silicose corticoterapia desnutrição e gastrectomia tabagismo, alcoolismo, outras drogas neoplasias

Transmissão inalação do bacilo gotículas de Flügge a contagiosidade depende: extensão da doença: cavidades fatores que favorecem eliminação do bacilo: espirro, tosse, fala, canto condições ambientais favoráveis; luz ultra-violeta e ventilação reduzem viabilidade do bacilo tempo de exposição entre doente e contactante.

Desenvolvimento Existem 4 possibilidades após a transmissão do bacilo: eliminação do bacilo pelas defesas do organismo primo-infecção tuberculosa (infecção latente) tuberculose primária tuberculose pós-primária (ativação após vários anos)

Desenvolvimento Eliminação do bacilo bacilo fagocitado e destruído por macrófagos alveolares destruição ocorre antes do estímulo à resposta imunológica do hospedeiro depende da virulência, da viabilidade de chegar ao alvéolo e da ação dos macrófagos

Desenvolvimento Infecção latente bacilos não são eliminados proliferação dentro dos macrófagos liberação de citocinas e atração de outras células inflamatórias esta reação inflamatória local forma o granuloma (foco de Gohn) coincide com o surgimento da imunidade celular (positividade do teste tuberculínico - PPD)

Desenvolvimento Infecção latente (continuação) bacilos se replicam e alcançam drenagem linfática e o gânglio satélite nódulo de Gohn + linfangite + adenopatia satélite = complexo de Ranke bacilos podem atingir diversos órgãos pela corrente sangüínea (disseminação hematogênica) em 95% dos casos não há doença, pela ação da resposta imune celular (bacilemia assintomática)

Complexo primário

Desenvolvimento Tuberculose primária ocorre nos 5% onde a resposta imune celular foi insuficiente conceitualmente considera-se TB primária aquela que se desenvolve até 5 anos após primo-infecção (TB da criança) a formas extra-pulmonares ocorrem pela disseminação hematogênica: são, portanto, na maioria das vezes, formas de TB primária TB miliar: disseminação hematogênica maciça

Desenvolvimento Reativação endógena (TB pós-primária) reativação lenta e progressiva dos bacilos quiescentes favorecida por imunodepressão a reativação ocorre predominantemente nos pulmões (TB pós-primária ou do adulto)

Quadro clínico tosse seca ou produtiva hemoptoicos dor torácica dispnéia febre vespertina emagrecimento sudorese noturna adinamia, anorexia, fraqueza exame físico: ausculta pulmonar

Alterações radiográficas segmentos mais acometidos: apical e/ou posterior LSD apicoposterior do LSE superiores dos LLII imagens alveolares com coalescências cavitações (paredes espessas) redução volumétrica do segmento acometido apresentações atípicas

Alterações tomográficas

Alterações radiográficas

Alterações radiográficas

Alterações radiográficas

Alterações tomográficas

Diagnóstico Microbiológico análise do escarro: pesquisa de BAAR no escarro pela coloração de Ziehl-Neelsen; cultura apenas em alguns casos escarro induzido: NaCl 3% aspirado gástrico: exceção lavado bronco-alveolar e escovado biópsia transbrônquica: granuloma com necrose caseosa biópsia a céu aberto ou por videotoracoscopia: exceção

PPD (Derivado Proteico Purificado da tuberculina) teste cutâneo: tuberculina técnica de Mantoux: injeção intra-dérmica da tuberculina terço médio do antebraço esquerdo, face anterior leitura 72-96 horas após aplicação: 0-4mm não reator 5-9mm reator fraco >10mm reator forte

PPD - interpretação não reator (0 – 4 mm): indivíduo não infectado pelo BK não vacinado com BCG fase de viragem tuberculínica com condição clínica imunossupressora que impede a resposta celular reator fraco (5 – 9 mm): indivíduo vacinado com BCG nos últimos dois anos ou infectado pelo BK (se a infecção não for recente)

PPD - interpretação reator forte (> 10mm): vacinado recentemente com BCG indivíduo infectado pelo BK (recentemente), doente ou não

Tuberculose extra-pulmonar pleural ganglionar cutânea ocular intestinal mamária partes moles pericárdica miliar gênito-urinária SNC ósteo-articular peritoneal laríngea adrenais hepatobiliar

Tuberculose pleural apresentação aguda tosse seca dor torácica pleurítica febre sudorese noturna dispnéia adinamia, anorexia, perda de peso diminuição do FTV, (sub-)macicez e MV abolido atrito pleural

TB pleural - características geralmente unilateral, pequeno volume aspecto serofibrinoso coloração amarelada exsudato DHL LP/sérico > 0,6 proteínas LP/sérico > 0,5 proteína LP > 3mg/dl 1000-6000 leucócitos (linfomonocitário) ADA elevado

ADA - liquido pleural (adenosinadeaminase) presente no linfócito ativado detectada com método colorimétrico acompanhado por espectofotometria aumento da atividade da ADA no líquido pleural: indicativo de pleurite tuberculosa falso positivo nível de corte: acima de 60ui/L com sensibilidade e especificidade maiores que 90%

Tratamento - definições novo tratamento: primeira vez retratamento: tratou pelo menos 30 dias e precisa de novo tratamento (por recidiva após cura ou por retorno após abandono ou por falência do esquema básico) recidiva: tratou e teve cura e volta a ter diagnóstico abandono: tratou pelo menos 30 dias e suspendeu medicação sem ser considerado curado falência: mesmo com tratamento mantém escarro positivo

Tratamento - internação meningoencefalite indicações cirúrgicas decorrentes da TB complicações graves da TB intolerância medicamentosa incontrolável intercorrências clínicas e/ou cirúrgicas estado geral que não permita tratamento em ambulatório em casos sociais

Drogas tuberculostáticas Tratamento Drogas tuberculostáticas Rifampicina (R) Hidrazida (isoniazida) (H) Pirazinamida (Z) Etambutol (E) Estreptomicina (S) Terizidona (T) Ofloxacina (O)

Esquemas de tratamento Esquema básico: casos novos, casos de recidiva e retorno após abandono: - 2RHZE/4RH Esquema para encefalite - 2RHZE/7RH Esquema para TB multiresistente - 2S5EOZT/ 4S3EOZT/12EOT R-rifampicina, H-isoniazida, Z-pirazinamida, E-etambutol, S-estreptomicina, T-terizidona O-Ofloxacina J Bras Pneumologia. 2009;35 (10);1018-1048

Efeitos colaterais rifampicina: secreções alaranjadas, náuseas e vômitos, diarréia, hepatite, urticária, trombocitopenia (hemorragia), síndrome “Lúpus-like” isoniazida: neuropatia periférica (por deficiência de vit B6), hepatite, náuseas e vômitos, reações hematológicas (eosinofilia, plaquetopenia, anemia) pirazinamida: náuseas e vômitos, artralgia, reações cutâneas (eritema e prurido), hepatite

Infecção latente por Mtb Período entre a penetração do bacilo no organismo e o aparecimento da TB doença.

Indicações para tratamento da infecção latente por Mtb Período entre a penetração do bacilo no organismo e o aparecimento da TB doença. J Bras Pneumologia. 2009;35 (10);1018-1048

Tratamento da infecção latente por Mtb Pacientes assintomáticos e com Rx tórax normal Isoniazida 5-10mg/Kg/dia – 6 meses J Bras Pneumologia. 2009;35 (10);1018-1048

Do Editor do site, Dr. Paulo R. Margotto Consultem também: Lancet Do Editor do site, Dr. Paulo R. Margotto Consultem também: Lancet. 2014 Mar 21. Incidence of multidrresistant tuberculosis disease in children: systematic review and global estimates. Jenkins HE, Tolman AW, Yuen CM, Parr JB, Keshavjee S, Pérez-Vélez CM4, Pagano M, Becerra MC, Cohen T. O número de infecções de tuberculose precisa ser revisto para cima. Aproximadamente um milhão de crianças desenvolvem tuberculose (TB) anualmente - duas vezes o número previamente pensado e três vezes mais que o diagnosticado. Este é o resultado de um estudo norte-americano publicado na revista científica "The Lancet". Pesquisadores do Brigham and Women's Hospital (BWH) e da Faculdade de Medicina de Harvard basearam seu estudo em diversas fontes de dados disponibilizados publicamente a partir de 2010. Usando um modelo de computador, eles calcularam que anualmente um milhão de crianças com menos de 15 anos são infectadas com tuberculose. Dessas, 32.000 são infectadas com tuberculose multirresistente a medicamentos (TB-MRM). Em 2012, de acordo com a Organização Mundial da Saúde (OMS), 530.000 crianças desenvolveram tuberculose em todo o mundo. "Nunca houve estimativas de quantas crianças sofrem de TB-MRM", explica o autor sênior, Ted Cohen. "Estimamos que o número total de casos novos de TB na infância seja o dobro do estimado pela OMS em 2011 e três vezes maior que o número de casos na infância notificados globalmente a cada ano".

Tuberculose congênita Autor(es): Maria Elisa C. Pazos Pixinine     A Tuberculose é um problema de saúde pública crescente em todo o mundo, principalmente nos países em desenvolvimento, com aumento importante da sua incidência nos últimos dez anos, inclusive entre as mulheres em idade reprodutiva. Contribuem para tal, a epidemia de HIV- (vírus da imunodeficiência adquirida), a resistência às drogas, a desobediência ao tratamento, a desnutrição, a dificuldade de acesso aos serviços médicos nas classes desfavorecidas, etc... Com isso, a freqüência da tuberculose congênita, apesar de rara é provavelmente subestimada. Seu diagnóstico precoce é essencial, mas comumente muito difícil. Muitos desses RN evoluem para o óbito como infecção bacteriana inespecífica e o verdadeiro diagnóstico só é alcançado com a necrópsia. A tuberculose congênita tem alta letalidade (50%) devida principalmente à falha de suspeição diagnóstica. (Capítulo do livro Assistência ao Recém-Nascido de Risco, ESCS, Brasília, 3ª Edição, 2013)

Tuberculosis in pregnancy: a review. Loto OM, Awowole I. J Pregnancy Tuberculosis in pregnancy: a review. Loto OM, Awowole I. J Pregnancy. 2012;2012:379271 Artigo Integral! A tuberculose ( TB) foi declarada uma emergência de saúde pública pela OMS em 2005. A doença contribui significativamente para a mortalidade materna e está entre as três principais causas de morte entre as mulheres com idades entre 15- 45 anos, em áreas de alta incidência. A incidência exata da tuberculose na gravidez , embora não bem conhecida , deverá ser tão elevada como na população em geral . O diagnóstico da tuberculose na gravidez pode ser um desafio , porque os sintomas podem ser inicialmente atribuídos à gravidez e o ganho de peso normal, durante a gravidez pode mascarar, temporariamente, a perda de peso associada. As complicações obstétricas da TB incluem aborto espontâneo, pequeno para idade gestacional , parto prematuro, baixo peso ao nascer e um aumento da mortalidade neonatal. A TB congênita , embora rara, é associada com alta mortalidade perinatal. A Rifampicina , Isoniazida e Etambutol são as drogas de primeira linha , enquanto que o uso de Pirazinamida na gravidez está ganhando popularidade. Terapia preventiva com isoniazida é uma inovação da OMS e visa reduzir a infecção em gestantes HIV positivas. Para os bebês que nascem destas esta mães deve ser iniciado profilaxia com INH por seis meses, após o qual são vacinadas com BCG se eles apresentarem teste negativo.