Uma Exigência no Século XXI SCG-HC-UFPE A Cirurgia Segura Uma Exigência no Século XXI EDMUNDO MACHADO FERRAZ Prof. Titular – Chefe Serviço Cirurgia Geral HC - UFPE

Organização Mundial de Saúde OMS World Alliance for Patient Safety 2005 - 2006 Harvard University Safe Surgery Saves Lives 25-06-08 - OPAS - Washington - DC

Dados OMS - 2008 No. operações anuais – 234 milhões 1 para 25 pessoas vivas 30% pop. mundial recebem 75% operações complexas (países desenvolvidos) Mortalidade anual – 1 milhão Complicações (50% evitáveis) - 7 milhões Pacientes operados por ano (em milhões) Trauma – 63 Câncer – 31 Gravidez relacionada – 10

Atividades e Procedimentos de Risco Processos de Segurança > 50% pacientes cirúrgicos 1 – Usinas Nucleares 6 – Admissões hospitalares 1 óbito em cada 300 pacientes 50% preveniveis Three Mile Island - Chernobyl 2 – Prospecção Águas Profundas 3 – NASA 4 – Aviação – mortalidade 1 - > 1.000.000 passageiros 5 – Anestesia - mortalidade Década 70 1 - 5.000 anestesias > 2.000 1 - 250.000 anestesias > 2.000 1 - 100 anestesias África Sub-Saariana

Organização Mundial de Saúde Programa Global Patient Safety Organização Mundial de Saúde 2005 - 2006 1,4 milhões sofrem Infecção Hospitalar Risco I.H.  2 a 20 vezes maior Alguns países > 25% Países em desenvolvimento 5 a 10% pacientes em hospitais modernos adquirem 1 ou mais I.H. Países desenvolvidos

Infecção Sítio Cirúrgico Uma queda de 25% até 2020 implicaria em uma significativa da morbidade e mortalidade

Infecção Sítio Cirúrgico Século XXI Aumento explosivo da Tx. Prevalência de idosos ( >65 anos-USA) à partir de 2010. > 40 milhões USA  elevação de 16 p/ 20% do PIB das despesas de saúde nos USA em 7 anos (NEJM, Feb.7. 2008) 50% Inf. Hospitalares (subnotificadas) Conseqüências:  doenças vasculares  obesidade  diabetes tipo 2  fatores de risco  ISC

INFECÇÃO DO SÍTIO CIRÚRGICO Incisional profunda - fáscia e músculo Superficial - pele tecido subcutâneo 60 - 80% Órgão-espaço Mangram, AJ et al Infec. Control Hosp. Epidemiol. 20 (4): 247- 278, 1999

Infecção Sítio Cirúrgico Infecção de órgãos e espaços são cada vez mais Infecção Sítio Cirúrgico Freqüente Agressiva Associada a fatores de risco

Síndrome de Fournier – Diabetes descompensada

20-03-07 - Bolsa de Bogotá (colocada em 17-03-07)

26-03-07 - 4o curativo. Tela de polipropileno

- Na enfermaria após banho de chuveiro 10.04.07 24o dia internação. Sem antibióticos

Infecção Sítio Cirúrgico Impacto Clínico USA 2 a 3% de todos procedimentos cirúrgicos são subnotificados com expectativa de crescimento (Urban, 2006) 500.000 a 750.000 - ISC / ano 15% de todas as infecções hospitalares Bratzer – Houck, 2005, Edminston et al 2006

Infecção Sítio Cirúrgico Impacto Clínico USA Kirkland et al 1999 Paciente cirúrgico com ISC 5 – 10 dias  permanência hospitalar Kirk / and et al, 1999 Mangram et al, 1999 Risco  x 5 re-hospitalização Risco  x 1,6  UTI Risco  x 2  mortalidade  custo 10 bilhões U$ dólares / ano (direto e indireto) Urban, 2006

Infecção Sítio Cirúrgico Razões de subnotificação Ocorre: Do 5o ao 14o DPO - 87,6% 21o DPO - 95,6% Maioria – Pós-alta (Cirurgia Limpa) Ferraz, EM et al. Am J. Inf. Control 1995; 23: 290 Razões de subnotificação Ausência estrutura – Hospital Registro próprio cirurgião Falta de observador independente Ausência seguimento pós-alta Altemeier (cêrca 50% USA – cirurgias limpas)

Infecção Sítio Cirúrgico ISC eleva Impacto Clínico Infecção Sítio Cirúrgico Custo Complicações Permanência hospitalar Mortalidade

OMS - 2004 Patient Safety Meta prioritária 2006 - 2007 Melhoria da segurança Prevenção Efeito adverso Erro médico

Êrro Médico UK USA 3a. Causa de mortalidade após câncer e cardiopatia 150.000 óbitos / ano (estimativa) USA

Não podemos modificar a condição humana, porém podemos modificar as condições em que nós humanos trabalhamos. James Reason BMJ 2000; 320; 760 - 770

Pacientes hospitalizados Projecto Safe Surgery Saves Lives Harvard Univ. X OMS Genebra - 2007 Efeitos adversos - 4 - 16% > 50% pacientes cirúrgicos > 50% preveníveis Cirurgiões Anestesistas Enfermagem

Efeitos Adversos (EA) Descuidos com a esterilização e a utilização inadequada de antibióticos (tipo, início dose e duração) são muitos elevados. OMS - 2008

Efeitos Adversos (EA) Estudos prospectivos melhoram a qualidade e diminui o número de erros. Estudos retrospectivos identificam 5% de EA porém os prospectivos elevam para 30% Rebasa et al World J Surg (2009) 33: 191-198

Como Evitá-los no Futuro O que falta ? Protocolo Adequado - Registro Conformidades Efeitos adversos Êrro Como Evitá-los no Futuro ?

Infecção Sítio Cirúrgico Prevenção Infecção Sítio Cirúrgico Medidas estabelecidas Guidelines – Evidência estabelecida CDC (Mangram et al – 1999) 2009 (William Schecter) Mudança aprendizado e treinamento Auditoria – Cirúrgica HC - UFPE OMS - Harvard – PQC (CBC)

INFECÇÃO DO SÍTIO CIRÚRGICO de Infecção Hospitalar Comissão de Controle de Infecção Hospitalar Prevenção OBJETIVOS Educação da comunidade Profilaxia

Mudança no treinamento do cirurgião Necessidade inadiável

Treinamento do Cirurgião Residência de 5 anos (William Halsted – Osler – John Hopkins – Sec XX) HC – UFPE – 20 anos de Residência de 5 anos 20 – R.4, R.5 100 Residentes (Cirurgia geral + Cirurgia Ap. Digestivo) Cirurgia torácica Anestesia Cirurgia vascular Anatomia Patológica Gineco obstetrícia Urologia Clínica médica Rodízios ultrapassados Terapia Intensiva Simuladores e caixas / habilidades Endocospia avançada Cirurgia experimental Vídeolaparoscopia avançada Radiologia invasiva USG intraoperatória Em detrimento de

Hospital das Clínicas - UFPE Serviço de Cirurgia Geral - HC 31

Infecção Sítio Cirúrgico Indicador de desempenho Cirurgia limpa Cirurgia traçadora Avaliação desempenho cirurgião Indicador qualidade do serviço PQC Repercussão reembolso despesas

SERVIÇO CIRURGIA GERAL Auditoria Cirúrgica HC – UFPE Resultados de um estudo Prospectivo de 63.484 cirurgias durante 30 anos. 01-01-1977 - 31-12-2007

Auditoria Cirúrgica SCG – HC - UFPE Parâmetros avaliados 1 – ISC 2 – ISC em cirurgia limpa 3 – ISC em cirurgia limpa por cirurgião 4 – Infecção urinaria 5 – Infecção urinária relacionada com uso de cateter urinário 6 – Infecção respiratória 7 - Infecção respiratória relacionada com uso de ventilador mecânico na UTI 8 – Morbidade 9 – Letalidade 10 – Mortalidade 11 – Novo parâmetro após 2000 após órgãos e espaços

Características do Programa SCG – HC - UFPE Características do Programa Auditoria Cirúrgica Quem levanta os números não analisa Princípios Quem analisa não levanta os números

Auditoria Cirúrgica SCG – HC - UFPE Uso de Antibiótico Profilático – Cirurgias eletivas No. doses - 1 a 3 doses – Evidencia IA Início – indução anestésica Preferencial – Cefazolina 1 a 2g c/ ou s/ metronidazol Curativo – pacientes com infecção ativa Curta duração - 1 a 3 dias Longa duração - 5 a 7 dias Estendida - mais 7 dias (necessita autorização independente) - grande número casos com controle do foco (eficiente > 90% casos)

Auditoria Cirúrgica SCG – HC - UFPE Uso de Antibiótico Prescrição antibióticas Padronizada Folha especial verde Supervisão infectologista / Chefia do Serviço Autorização novas drogas ou fora padronização

INFECÇÃO SÍTIO CIRÚRGICO (Superficial e Profunda) SERVIÇO CIRURGIA GERAL Auditoria Cirúrgica HC – UFPE Período: 1-1-1977 - 31-12-2007 anos % 01 03 05 07 2000 1990 1980

INFECÇÃO SÍTIO CIRÚRGICO CIRURGIA LIMPA SERVIÇO CIRURGIA GERAL Auditoria Cirúrgica HC – UFPE Período: 1-1-1977 - 31-12-2007 % 01 03 05 07 Anos 2000 1990 1980

INFECÇÃO RESPIRATÓRIA SERVIÇO CIRURGIA GERAL Auditoria Cirúrgica HC – UFPE Período: 1-1-1977 - 31-12-2007 % Anos 2000 1990 1980 01 03 05 07

SERVIÇO CIRURGIA GERAL Auditoria Cirúrgica HC – UFPE Período: 1-1-1977 - 31-12-2007 INFECÇÃO URINÁRIA % Anos 2000 1990 1980 01 03 05 07

SERVIÇO CIRURGIA GERAL Auditoria Cirúrgica HC – UFPE Período: 1-1-1977 - 31-12-2007 MORTALIDADE % Anos 2000 1990 1980 01 03 05 07

SERVIÇO CIRURGIA GERAL Auditoria Cirúrgica 1,93% Período: 1-1-2000 - 31-12-2007 Infecção de Órgãos e Espaços Total operações 5.364 ISC – órgãos e espaços 104 1,93%

PROGRAMA DE CONTROLE DE INFECÇÃO DIMINUI Robert Haley, 1995 Infecção Sítio Cirúrgico 35% Infecção Urinária 38% Infecção Respiratória 27% Infecção Hospitalar 32%

SERVIÇO CIRURGIA GERAL Auditoria Cirúrgica HC – UFPE RESULTADOS EM 30 ANOS O Programa de Auditoria Diminuiu Significativamente SERVIÇO CIRURGIA GERAL Auditoria Cirúrgica HC – UFPE SSI 609% SSI-Cirurgia Limpa 713% Infecção Respiratória 2.862% Infecção Urinária 1.213% Mortalidade 53%

 Controle de Qualidade Auditoria Cirúrgica  Controle de Qualidade  Desempenho  Tx. Complicações  Tx. Mortalidade

AUDITORIA CIRÚRGICA Depende 1 – Liderança 2 – Compromisso 3 – Processo bem desenhado 4 – Práticas seguras

Edmundo Ferraz, Federal Hospital of Pernambuco, Brazil

Checklist de segurança em cirurgia Baseado em 3 princípios Simplicidade Ampla aplicabilidade Possibilidade de mensuração OMS - 2008

Dez Objetivos Essenciais Cirurgia Segura Dez Objetivos Essenciais 1 – A equipe operará paciente e local corretos 2 – A equipe impedirá danos na administração de anestésicos enquanto protege o paciente da dor 3 – A equipe deve estar preparada para perda da via aérea ou da função respiratória que ameaçam a vida do paciente 4 – A equipe deve estar preparada para grandes perdas de sangue 5 – A equipe evitará a indução de efeitos adversos e a reação alérgica a drogas de risco para o paciente.

Dez Objetivos Essenciais Cirurgia Segura Dez Objetivos Essenciais 6 – A equipe utilizará procedimentos de evidência para evitar ISC 7 – A equipe impedirá a retenção de compressas e de instrumentos cirúrgicos nos sítios operatórios 8 – A equipe identificará todas as peças cirúrgicos retiradas 9 – A equipe dialogará com o objetivo de realizar cirurgia de modo seguro 10 – Os Hospitais e os sistemas de saúde estabelecerão a vigilância sobre o número e resultados do tratamento cirúrgico realizados. OMS - 2008

OMS – Surgical Safety Checklist Antes da indução anestésica Antes da incisão Antes Paciente sair da S. O.

OMS – Surgical Safety Checklist Antes da Anestesia Identidade Lado a ser operado Operação a que vai ser submetido Consentimento esclarecido Paciente confirma Sítio assinalado Anestesia Check List Realizado (se necessário) Oximetria de Pulso Funcionando

OMS – Surgical Safety Checklist Paciente tem: Alergia Sim Não OMS – Surgical Safety Checklist ? Risco de sangramento Dificuldade respiratória Risco de aspiração ? Não Sim – aspirador disponível > 500 ml 7 ml por kg (criança) Sim – acesso venoso adequado – reposição líquidos planejada

OMS – Surgical Safety Checklist Antes da incisão OMS – Surgical Safety Checklist Todos os membros se apresentam Nome e função Cirurgião – Anestesista e Enfermagem Confirmam verbalmente Paciente Lado Procedimento

Antecipação Eventos Críticos OMS – Surgical Safety Checklist Cirurgião Quais os tempos críticos e eventos inesperados ? Duração da operação Possibilidade de sangramento ? OMS – Surgical Safety Checklist Anestesista Enfermagem A indicação da esterilização está correta ? Os equipamentos necessários estão presentes ? Quais as preocupações especiais do caso ?

OMS – Surgical Safety Checklist O antibiótico profilático foi administrado nos últimos 60 minutos ? Sim Não OMS – Surgical Safety Checklist É necessária a presença das imagens Sim Não

Antes do paciente deixar S.O. OMS – Surgical Safety Check List Tipo de procedimento registrado ? Instrumentos, compressas, gases e agulhas contadas ? Paciente e peças etiquetados ? Há problema com algum equipamento a ser registrado ? Cirurgião, Anestesista ou Enfermagem Desejam fazer alguma recomendação para a recuperação e tratamento do paciente ?

Checklist reduz morbidade e mortalidade Cirurgia Segura Checklist reduz morbidade e mortalidade Estudo de 7.688 pacientes antes e depois da utilização do check-list (Boston. Seattle, Toronto, Londres, Nova Delhi, Aukland, Aman, Manilha, Tanzânia) Antes 3.733 Depois 3.955 Grandes complicações 11 para 7% p < 0,001 Mortalidade 1 para 0,8% p = 0,03 New Engl J Med Jan 14 e 29, 2009 36% 47%

Citações - 15-01-2009 NBC – (News) New York Times Washington Post USA Today Science News ABC (News) Associated Press BBC Time Boston globe Scientific American

Efeitos adversos Êrro