ASPECTOS FISIOLÓGICOS DA DOR Prof.Dr. Nicolau Heluy

“CONSIDERAR O IMPULSO MOTOR DESVINCULADO DE SEU CORRESPONDENTE LEMBREM-SE ! “CONSIDERAR O IMPULSO MOTOR DESVINCULADO DE SEU CORRESPONDENTE SENSITIVO É UMA ABSTRAÇÃO TEÓRICA” A. Brodal Prof.Dr. Nicolau Heluy

“CONTRAPARTIDA DO PRAZER (GREGOS ANTIGOS) “ESTADO DE CUNHO AFETIVO, CARACTERIZADA COMO UMA QUALIDADE DA EXPERIÊNCIA” (ARISTÓTELES) “ESPÉCIE DE MECANISMO DE ALARME ACIONADO NO CÉREBRO POR NERVOS SENSORIAIS TRANSPORTADORES DE ESTÍMULOS NOCIVOS” (DESCARTES)

DOR ! A DOR TEM FUNÇÃO BIOLÓGICA !? QUAL A NATUREZA DA DOR !? COMO A DOR PODE SER ALIVIADA !?

Sensações de “dor” A sensação de dor, é ativada por qualquer tipo de estímulo que provoque lesão, injúria de tecidos inervados ou que desencadeie um potencial de ação nos axônios que “transportam a dor”. Esse estímulo chama-se estímulo nociceptivo. A dor fisiológica na verdade é conhecida como nocicepção. Os receptores que são ativados e as vias pelas quais elas caminham são denominadas de nociceptores e vias nociceptivas, respectivamente . A dor propriamente dita é apenas a percepção mais interpretação de um estímulo nocivo. Prof.Dr. Nicolau Heluy

Nociceptores Terminações nervosas livres, distribuídas nas camadas superficiais da pele, revestimento fibroso dos ossos, paredes arteriais, superfícies articulares e certas áreas do esqueleto. Podem ser estimulados pela força mecânica criada por edema no tecido inflamado por exemplo e por mediadores químicos como histamina, bradicinina, serotonina (5HT) e prostaglandinas (PGs).

Tipos de dor por localização e discriminação Dor cutâneo superficial – dores “cortantes” localizadas e com pequena participação afetiva – Componente perceptivo-discriminativo é maior. Dor tegumentar profunda – menor delimitação. Envolve camada conjuntiva e subcutãnea. Componente perceptivo-discriminativo menos evidente. Dor visceral – Pouca definição e mal localizada. Imprecisa, podendo ser projetada em locais diferentes da lesão. Componente perceptivo-discriminativo praticamente ausente. Ocorre grande envolvimento emocional

Dor é uma experiência sensorial desagradável em geral como resposta a um estímulo lesivo. É um sentimento subjetivo, pessoal e “intransferível” Aguda: manifestação recente e de curta duração, que persiste enquanto durar o estímulo lesivo. Via de regra esse tipo de dor é identificável. ex.: dores traumáticas, fraturas, cortes etc. (dor epicrítica, rápida) Semiologia ≤ 3 meses com diminuição e término espontâneo ou com melhora com tratamento específico antes desse período. Crônica: persiste por períodos prolongados e sua causa nem sempre é identificável, ex.: artrite reumatóide, câncer etc. (dor protopática, lenta) Semiologia ≥ 3 meses ou ≥ 1 mês (sem melhora com tratamento específico).

Neurofisiologia da “dor” SENSIBILIDADE DA DOR AFETIVIDADE Córtex Somato Sensorial Neurofisiologia da “dor” As vias nociceptivas Via Paleospinotalâmica Neoespinotalâmico Tálamo Lateral Mediano MEDULA Estímulos Nocivos (DOR) Vias Nociceptivas Importantes

- + - + DOR: Mecanismos envolvidos – SNC Tálamo Sub. P Estímulo da dor Via Inibitória Descendente ( 5-HT ) Estímulo da dor Fib. C / Ad + Via Aferente Sub. P Encefalina Sub. Getalinosa - Mecano Receptores + Corno Dorsal da Medula Observações: Glutamato / NO potencializam a transmissão da Sub. P

Dor Inflamatória Os mecanismos da dor inflamatória são atualmente explicados como o resultado da liberação de vários mediadores químicos endógenos, pelos tecidos lesados. De acordo com FERREIRA e cols (1990), os mediadores químicos da dor inflamatória podem atualmente ser classificados como aqueles que ativam diretamente ou causam a sensibilização dos nociceptores.  

Os nociceptores normalmente envolvidos na dor inflamatória são polimodais, ou seja, sensíveis a diferentes tipos de estímulos. Também possuem um alto limiar de excitabilidade, o que significa dizer que um mínimo estímulo nociceptivo (mecânico, térmico ou químico) é incapaz de ativá-los caso se encontrem em seu estado normal. Entretanto, poderá ocorrer uma ativação destes receptores se os mesmos estiverem previamente sensibilizados (hiperalgesia) provocada por mediadores inflamatórios, como as PGs, por exemplo.

Conceitos Importantes Hiperalgesia: maior resposta dolorosa ao estímulo nocivo leve ou moderado. (Prostaglandinas, Histamina, Substância P, Bradicinina). Alodinia: dor evocada por estímulos não-nocivos. Há um componente emocional - “angústia da dor” - envolvido na sensibilidade dolorosa – há interações com o giro do cíngulo distinto do córtex somatossensorial. Analgesia: supressão da dor por mecanismos intrínsecos ou extrínsecos (farmacológicos).

Conceitos Importantes Dor Neuropática: é caracterizada por uma sensação dolorosa contínua, crônica e intensa sem qualquer relação com lesões teciduais. Sem qq semelhança com experiências anteriores. Parcialmente aliviada com uso de analgésicos opióides. Exps.: muito observada em AVC e Esclerose Múltipla. Dor nociceptiva: estímulo nociceptivo evidente nocivo. Geralmente bem localizada (pode ser referida). Semelhante a outrs xperiencias do indivíduo. Pode ser aliviada com AINES e outros analgésicos. Dor psicogênica: Doentes de caráter ansioso ou emotivo. Componente afetivo exacerbado. Frequentes respostas exageradas a estímulos.

Limiar A B C Estímulo nocivo  Limiar de percepção da dor (B) Estímulo nocivo de grande intensidade  Dor verdadeira (definida) (C) Limiar A B C

Substâncias analgésicas LIMIAR Substâncias hiperalgésicas A B C

Como é a mediação química da dor ? Mediadores conhecidos e suas funções: 1- Prostaglandinas (PGE2)  Diminui o limiar nociceptivo (hiperalgésicas) 2- Histamina  Pruriginosa algogênica. Tem função neurotransmissora 3- Bradicinina  Age sinergicamente com a Histamina e PGs 4- Substância P  Peptídeo que atua como mediador do estímulo da dor no SNC

Como é a mediação química da dor ? ..... 5- Opiáceos endógenos  Encefalinas e Endorfinas São limitadores da sensação da dor no SNC 6- Serotononina (5-HT)  Modula as respostas da Endorfina e Encefalina 7- Glutamato  Principal transmissor excitatório no SNC, aonde é amplamente distribuído. 8- Óxido Nítrico  Age conjuntamente com o Glutamato. Potencializa a transmissão da Substância P. Funciona como retro-estimulador do Glutamato. É um agente pró-inflamatório.

INFLAMAÇÃO ESTÍMULO FISIOLÓGICO ESTIMULO INFLAMATÓRIO Leucócitos COX-1 CONSTITUTIVA COX-2 INDUZIDA PGs TXA2 PGI2 PGE2 Mediadores Inflamatórios PROTEASES Plaquetas Rim Endotélio Mucosa gástrica INFLAMAÇÃO Prof.Dr. Nicolau Heluy

INFLAMAÇÃO Mecânico Químico ESTÍMULO Térmico Biológico Ativação do plasma e Células residentes Ativação celular Citocinas Mediadores Clássicos Endotélio Linfócitos Neutrófilos Macrófagos Monócitos Eosinófilos Bradicinina C3a, C5a 5-HT Histamina PGE2, PGI2 Leucotrienos Endotelinas TNF, IL-1, IL-6, IL-8 IL-10, IL-4, IL-13 (“Antiinflamatórias”) Prof.Dr. Nicolau Heluy

Aminas simpatomiméticas ESTÍMULO (LPS) Glicocorticóides * IL-10 IL-4 IL-13 Macrófagos Mastócitos Linfócitos BK1 Ant. BK2 Ant. - BK IL-6 * * TNF- IL-1 IL-1ra - * * COX-2 IL-8 NSAIDs  Eicosanóides Aminas simpatomiméticas Hiperalgesia Inflamatória Prof.Dr. Nicolau Heluy

Resumo dos mecanismos modulatórios da dor nociceptiva

inibidores das cicloxigenases 1, 2 e 3 (?)  AINES; CLASSIFICAÇÃO DAS DROGAS QUE INIBEM O PROCESSO DOLOROSO DE ORIGEM INFLAMATÓRIA Tipo 1 - Drogas que são antagonistas da estimulação direta dos nociceptores: anti-histamínicos;  Tipo 2 - Drogas que previnem a sensibilização dos nociceptores: inibidores das cicloxigenases 1, 2 e 3 (?)  AINES; antagonistas de liberadores de prostaglandinas Antagonistas da Interleucina-1 inibidores da fosfolipase A2  GCCs antagonistas do Fator Ativador de Plaquetas (PAF); Tipo 3 - Drogas que “deprimem” o nociceptor: Analgésicos que deprimem diretamente os nociceptores  Dipirona; Opióides de ação periférica. Ferreira, S.H. E cols

Como testamos a dor e drogas analgésicas ? DOR E ANALGESIA Como testamos a dor e drogas analgésicas ? Como descobrimos mecanismos de ação periférica (nociceptor) e central ? Prof.Dr. Nicolau Heluy

“A felicidade do homem não está no prazer, mas sim, no alívio da dor...” Sir John Dryden, 1700

Teoria da comporta (GATE) para controle da dor

Vias de analgesia endógena