Processo de trabalho: indicadores para melhoria de qualidade Maria Angela Maricondi Coordenação de Acompanhamento e Avaliação Departamento de Atenção Básica Ministério da Saúde

SAS DAB CAA Secretaria de Atenção à Saúde Departamento de Atenção Básica CAA Coordenação de Acompanhamento e Avaliação

CAA - Coordenação de Acompanhamento e Avaliação da Atenção Básica Missão: Monitorar e avaliar a atenção básica instrumentalizando a gestão e fomentar/consolidar a cultura avaliativa nas três instâncias de gestão do SUS.

_’O trabalho em saúde é um trabalho essencial para a vida humana e é parte do setor de serviços. É um trabalho da esfera da produção não material, que se completa no ato de sua realização. Não tem como resultado um produto material, independente do processo de produção e comercializável no mercado. O produto é indissociável do processo que o produz; é a própria realização da atividade’. (Pires, 2000:85)

A Estratégia Saúde da Família estratégia estruturante de um novo modelo assistencial em saúde pontos fortes relacionados à uma potência de ruptura com a lógica taylorista de organização e gestão do trabalho pontos fracos relacionados a problemas de condições de trabalho

As Equipes de SF: práticas no sentido da mudança atuação centrada no vínculo e na co-responsabilidade; aumento da qualidade do serviço em função do aumento da adesão da população; ampliação das ações de promoção da saúde; assistência mais integral e continuada junto à população; redução das internações hospitalares; maior acesso da população à rede básica de saúde; diagnóstico precoce de doenças; possibilidade de introduzir práticas inovadoras.

As Equipes de SF: dificuldades imposição do programa pelo MS; normatização no nível central sem levar em conta a heterogeneidade das realidades locais; incentivos financeiros internacionais; ausência ou deficiência das redes de referência e contra-referência (uma porta de entrada sem saída); não consideração da complexidade do quadro epidemiológico brasileiro; precarização do vínculo trabalhista; heterogeneidade de infra-estrutura física das unidades;

As Equipes de SF: dificuldades fragmentação dos processos de trabalho com reprodução de tarefas prescritas sem planejamento baseado nas necessidades de saúde da população; insuficiência de profissionais com o perfil proposto pela estratégia; sobrecarga de trabalho gerando falta de planejamento e dificuldades nas relações humanas – conflitos, disputas de poder, alienação, estresse, sentimentos de impotência, insegurança e baixa auto-estima.

O que o MS está fazendo? investimentos importantes na qualificação das equipes e na melhoria da infra-estrutura das unidades de saúde Portaria nº 2226 de 18.09.2009 para implementação de Unidades de Saúde da Família; Portaria nº 2198 de 17.09.2009 para aquisição de equipamentos e material permanente; PROESF fase 2 sendo iniciado para expansão e qualificação das equipes de SF nos grandes centros urbanos

30.603 equipes de SF (situação em fevereiro de 2010) Cobertura atual: 51,03% da população brasileira 30.603 equipes de SF (situação em fevereiro de 2010)

Como superar a fragmentação do trabalho em saúde? o trabalho em equipe a formação de redes

Questionar-se a respeito do tipo de trabalho em equipe que fazemos Questionar-se a respeito das condições vigentes na implementação da proposta de trabalho da ESF pelo governo brasileiro Questionar-se a respeito do tipo de trabalho em equipe que fazemos

TRABALHO EM EQUIPE Um contexto neoliberal com forte influência do modelo biomédico e da lógica taylorista de divisão e organização do trabalho as chances de sucesso ou fracasso das ações não dependem somente do desempenho dos profissionais de saúde - pelo contrário, elas são fortemente influenciadas por determinantes conjunturais e estruturais.

multidisciplinaridade / interdisciplinaridade / transdisciplinaridade TRABALHO EM EQUIPE II. Seria possível pensar em um avanço do trabalho em equipe na perspectiva interdisciplinar? multidisciplinaridade / interdisciplinaridade / transdisciplinaridade

FORMAÇÃO DE REDES _’O trabalho vivo, como dispositivo de formação de fluxos-conectivos, faz uma cartografia no interior dos processos de trabalho como o desenho de um mapa aberto, com muitas conexões, que transitam por territórios diversos, assume características de multiplicidade e heterogeneidade, sendo capaz de operar em alto grau de criatividade. O trabalho vivo sofre processos de captura pela normativa que hegemoniza o funcionamento do serviço de saúde, mas, ao mesmo tempo, sua capacidade rizomática, de abrir linhas de fuga e trabalhar com lógicas muito próprias, que são do próprio sujeito que opera o sistema produtivo, é capaz de encontrar novos territórios de significações, que dão sentido para, por exemplo, a produção do cuidado quando tratamos do caso da saúde’ . (Franco, 2006)

FORMAÇÃO DE REDES Em uma unidade de saúde onde o acolhimento é diretriz do processo de trabalho, a equipe de acolhimento faz ‘rizoma’ com todos os outros trabalhadores da unidade a equipe opera múltiplas conexões nas micro-unidades de cuidado, onde há o encontro entre o usuário e o trabalhador.

O Projeto Avaliação para Melhoria da Qualidade da ESF - AMQ

Para conhecer a qualidade ou para melhorá-la é necessário avaliar. Avaliação e Qualidade são campos estreitamente relacionados. Para conhecer a qualidade ou para melhorá-la é necessário avaliar. 18

Avaliação da Qualidade em Saúde Donabedian concebeu a tríade estrutura – processo - resultados a partir do referencial teórico sistêmico, indicando que a melhor estratégia para a avaliação da qualidade seria a seleção de um conjunto de indicadores representativos das três abordagens.

Mudanças na saúde da população RESULTADOS: DIRETOS E FINAIS Insumos, materiais, recursos humanos, ambiente físico, organização normativa ASPECTOS . organizativos . técnico-científicos . interpessoais . Acesso . Adequação . Efetividade Mudanças na saúde da população PROCESSO ESTRUTURA RESULTADOS: DIRETOS E FINAIS

Toda avaliação implica em um julgamento que se baseia em uma comparação entre aquilo que se deseja avaliar e uma determinada situação ideal ou de referência.

O AMQ é uma proposta de avaliação interna da qualidade

Está dirigido ao âmbito municipal e oferece instrumentos para AMQ - AVALIAÇÃO PARA MELHORIA DA QUALIDADE DA ESTRATÉGIA SAÚDE DA FAMÍLIA Está dirigido ao âmbito municipal e oferece instrumentos para Avaliação – Planejamento – Gestão da estratégia Saúde da Família

DIRETRIZES DA PROPOSTA Processo auto-avaliativo Livre adesão pelos gestores municipais (e pelas equipes) Ausência de incentivos (premiações) ou sanções (punições) relacionadas a recursos financeiros e a resultados

DESAFIOS METODOLÓGICOS Propõe parâmetros universais para a estratégia SF Diferencia Gestão x Equipes (práticas) Supera a lógica classificatória dos avaliados Sistematiza os instrumentos para avaliação

O padrão é a declaração da qualidade esperada. Padrão de Qualidade é uma referência consensuada construída a partir da observância de parâmetros técnico-científicos, em consonância com as necessidades de saúde da população e valores culturalmente aceitos. O padrão é a declaração da qualidade esperada.

1.1 PB E O Plano Municipal de Saúde define a SF como estratégia para reorganização da Atenção Básica. (S) (N) O padrão refere-se à definição clara e textual da SF como modelo para a atenção básica, descrita no Plano Municipal de Saúde. Sendo o Plano, simultaneamente, um instrumento técnico e político, esta definição indica priorização política da estratégia.

1.1 PB E O Plano Municipal de Saúde define a SF como estratégia para reorganização da Atenção Básica. (S) (N) O padrão refere-se à definição clara e textual da SF como modelo para a atenção básica, descrita no Plano Municipal de Saúde. Sendo o Plano, simultaneamente, um instrumento técnico e político, esta definição indica priorização política da estratégia.

1.1 PB E O Plano Municipal de Saúde define a SF como estratégia para reorganização da Atenção Básica. (S) (N) O padrão refere-se à definição clara e textual da SF como modelo para a atenção básica, descrita no Plano Municipal de Saúde. Sendo o Plano, simultaneamente, um instrumento técnico e político, esta definição indica priorização política da estratégia.

1.1 PB E O Plano Municipal de Saúde define a SF como estratégia para reorganização da Atenção Básica. (S) (N) O padrão refere-se à definição clara e textual da SF como modelo para a atenção básica, descrita no Plano Municipal de Saúde. Sendo o Plano, simultaneamente, um instrumento técnico e político, esta definição indica priorização política da estratégia.

ESTÁGIOS DA QUALIDADE SF Implantação e Conformidade com os princípios Melhoria da Qualidade propriamente dita

ESTÁGIOS DA QUALIDADE SF São incrementais (degraus da escada): E – padrões estruturantes D e C – processos de trabalho (relações interpessoais) B e A – processos complexos e resultados (estrutura sofisticada)

Avaliação Municipal da Estratégia Saúde da Família UNIDADES DE ANÁLISE Avaliação Municipal da Estratégia Saúde da Família Componente I: Gestão, Coordenação e Estrutura USF Componente II: Ações e Resultados do trabalho das Equipes

UNIDADES DE ANÁLISE Gestão Saúde da Família COMPONENTE I DIMENSÕES Desenvolvimento da Estratégia (Instrumento 1) Gestão Saúde da Família Coordenação Técnica (Instrumento 2) Unidade Saúde da Família (Instrumento 3)

UNIDADES DE ANÁLISE Equipe Saúde da Família COMPONENTE II DIMENSÕES Consolidação do Modelo de Atenção (Instrumento 4) Equipe Saúde da Família Atenção em Saúde (Instrumento 5) Padrões Loco-Regionais (a serem propostos)

Atores definidos: Instrumento nº 1: Gestor Municipal da saúde Instrumento nº 2: Coordenação SF Instrumento nº 3: Unidade SF Instrumento nº 4: Equipe SF – Parte I Instrumento nº 5: Equipe SF – Parte II

KIT AMQ Documento Técnico Cadernos de Auto-avaliação Caderno nº 1: Gestão Municipal da Saúde Caderno nº 2: Coordenação municipal SF Caderno nº 3: Unidade Saúde da Família Caderno nº 4: Equipe SF – parte I Caderno nº 5: Equipe SF – parte II

DOCUMENTO TÉCNICO

CADERNO AVALIATIVO Nº 1

CADERNO AVALIATIVO Nº 2

CADERNO AVALIATIVO Nº 3

CADERNO AVALIATIVO Nº 4

CADERNO AVALIATIVO Nº 5

Consolidação do Modelo de Atenção Instrumento nº 4 Consolidação do Modelo de Atenção Organização do trabalho em saúde da família

Agora, vamos comparar o percentual de respostas ‘sim’ obtidas no 1º e no 2º momento auto-avaliativo 86 municípios / 989 equipes abril de 2010

Ciclo da Melhoria da Qualidade DIGITAÇÃO E SUBMISSÃO DOS QUESTIONÁRIOS TEMPOS DO PROJETO Etapa I: ADESÃO Etapa II: CAPACITAÇÃO 1ª auto avaliação Etapa III: MOMENTO AVALIATIVO Ciclo da Melhoria da Qualidade AMQ Etapa IV: DIGITAÇÃO E SUBMISSÃO DOS QUESTIONÁRIOS 3ª auto avaliação 6 a 12 meses 6 a 12 meses 2ª auto avaliação Intervenções para MQ Intervenções para MQ

IMPLANTAÇÃO AMQ - PANORAMA NACIONAL 1086 (20,7%) Municípios cadastrados (5241 municípios brasileiros com SF / 29896 equipes SF) 246 (4,7%) Municípios finalizaram a primeira auto-avaliação 2090 (6,9%) Equipes finalizaram a primeira auto-avaliação (instrumentos 4 e 5 submetidos) Fonte: aplicativo AMQ, março de 2010

IMPLANTAÇÃO AMQ - PANORAMA NACIONAL 83 (1,6%) Municípios finalizaram a segunda auto-avaliação 952 (3,1%) Equipes finalizaram a segunda auto-avaliação (instrumentos 4 e 5 submetidos) Fonte: aplicativo AMQ, março de 2009

IMPLANTAÇÃO AMQ - PANORAMA NACIONAL 33 (0,6%) Municípios finalizaram a terceira auto-avaliação 393 (1,3%) Equipes finalizaram a terceira auto-avaliação (instrumentos 4 e 5 submetidos) Fonte: aplicativo AMQ, março de 2009

Conformidade por Instrumento

www.saude.gov.br/amq avaliacaoesf@saude.gov.br (61) 3306-8088

Maria Angela Maricondi OBRIGADA!!! Maria Angela Maricondi Consultora externa CAA / DAB / MS angela.mar@terra.com.br