Medidas Antropométricas: como interpretar, quando utilizar e qual o impacto no prognóstico? MÓDULO 1 Curso de Aperfeiçoamento em Terapia Nutricional: Nutrientes bioativos em nutrição clínica, da evidência à prática clínica

Medidas Antropométricas: como interpretar, quando utilizar e qual o impacto no prognóstico? MÓDULO 1

Subnutrição Hospitalar Prevalência: 26 a 80% Causas: ↓ ingestão, ↑ perdas de nutrientes, ↑ necessidades Conseqüências fisiológicas da subnutrição Alteração fisiológica e morfológica de órgãos e sistemas ↓ tecido adiposo e muscular ↓ proteínas viscerais ↓ linfócitos totais ↓ cicatrização de feridas: ↓ neovascularização, ↓ proliferação de fibroblastos, ↓ síntese de colágeno Baron RB: Malnutrition in hospitalized patients 1986 West J Med

Subnutrição Hospitalar Conseqüências fisiológicas da subnutrição Atrofia muscular e fraqueza do sistema respiratório Atrofia de vilosidades intestinais com ↓ dissacaridases ↓ função cardíaca: ↓ débito da contratilidade; arritmias ventriculares (Síndrome da Realimentação) % perda de peso → ↑ em 5x a mortalidade no pós-operatório Baron RB: Malnutrition in hospitalized patients 1986 West J Med

Subnutrição Hospitalar Recomendações para a Avaliação Nutricional História alimentar; histórico do peso; antropometria; estado funcional Avaliar massa magra, massa gorda e balanço hídrico Procurar sinais de deficiência de micronutrientes Avaliar albumina, transferrina e linfócitos totais Avaliar a ingestão e estimar as necessidades: se for adulto - calorias 1 a 1,5 x GEB; 25 a 40 kcal/kg; proteína 0,8 a 1,5 g/kg Baron RB: Malnutrition in hospitalized patients 1986 West J Med

Avaliação Antropométrica: Para quê fazer? Perda de peso Redução IMC Redução da Massa Magra Redução da Massa Gorda ↑ Risco do paciente hospitalizado ter pior prognóstico Sullivan DH et al. 2002 J Gen Intern Med

Avaliação Nutricional Martijn van der Kuip et al., 2004 Criança enferma Avaliação Nutricional Peso (97%); Estatura (39%) Exame físico (73%) (ex: tecido adiposo escasso, pele fina e macerada, hipoatividade, edema, hipotrofia muscular, etc) Dobras cutâneas: tríceps, bíceps, subscapular (14%) Exames bioquímicos (52%): albumina 38%; pré-albumina 27%; lipídios 20%; proteínas totais 19%; proteína ligadora de retinol 14%; nitrogênio uréico sérico 12%; transferrina 11%; CTLF 10%; glicemia 10%; eletrólitos 7%; vitaminas 6%; cálcio, fósforo, magnésio 6%; ácido fólico 3%. Martijn van der Kuip et al., 2004

Caso clínico LGS, 56 anos, sexo masculino. Diagnóstico: Doença pulmonar obstrutiva crônica. Hiporexia (FFQ: 1100 kcal/dia e 32g ptn/dia; Ferro 6mg/dia; Vitamina C 12mg/dia), fraqueza, perda de peso (15kg em 23 dias).

Antropometria: qual a utilidade nesse caso?

Tratamento Nutricional Suplemento nutricional via oral; 2x/dia (500 kcal/dia); mínimo de duas semanas. Terapia Nutricional enteral em caso de recusa do suplemento. Monitorar: Terapia nutricional é eficaz?

Suplementação nutricional para doença pulmonar obstrutiva crônica estável (revisão Cochrane) Ferreira IM, Brooks D, Lacasse Y, Goldstein RS, White J. Suplementação nutricional para doença pulmonar obstrutiva crônica estável (Revisão Cochrane) (Cochrane Review). In: Resumos de Revis�es Sistem�ticas em Portugu�s, Issue 4, 2007.

Monitorar evolução clínica nutricional após intervenção Suplementação nutricional para doença pulmonar obstrutiva crônica estável (revisão Cochrane) Monitorar evolução clínica nutricional após intervenção OBJETIVO: Avaliar se a suplementação nutricional oral por pelo menos duas semanas, melhora as medidas antropométricas (peso, dobra triciptal, circunf. braço), a função pulmonar, a força dos músculos respiratórios e a capacidade funcional para o exercício em adultos estáveis com DPOC. Ferreira IM, Brooks D, Lacasse Y, Goldstein RS, White J. Suplementação nutricional para doença pulmonar obstrutiva crônica estável (Revisão Cochrane) (Cochrane Review). In: Resumos de Revis�es Sistem�ticas em Portugu�s, Issue 4, 2007.

9 estudos; 487 participantes. Estudos randomizados controlados. Suplementação nutricional para doença pulmonar obstrutiva crônica estável (revisão Cochrane) 9 estudos; 487 participantes. Estudos randomizados controlados. 6 estudos de alta qualidade Ferreira IM, Brooks D, Lacasse Y, Goldstein RS, White J. Suplementação nutricional para doença pulmonar obstrutiva crônica estável (Revisão Cochrane) (Cochrane Review). In: Resumos de Revis�es Sistem�ticas em Portugu�s, Issue 4, 2007.

Suplementação nutricional para doença pulmonar obstrutiva crônica estável (revisão Cochrane) Conclusões dos revisores O suporte nutricional não teve efeito significante nas medidas antropométricas, na função pulmonar ou na capacidade para o exercício em pacientes com DPOC estável. Ferreira IM, Brooks D, Lacasse Y, Goldstein RS, White J. Suplementação nutricional para doença pulmonar obstrutiva crônica estável (Revisão Cochrane) (Cochrane Review). In: Resumos de Revis�es Sistem�ticas em Portugu�s, Issue 4, 2007.

Dietary advice for illness-related malnutrition in adults OBJETIVO: Avaliar o efeito do aconselhamento dietético em adultos (idosos) subnutridos e doentes, no aumento da ingestão alimentar, na sobrevida e na ANTROPOMETRIA. Baldwin C, Parsons T, Logan S. Dietary advice for illness-related malnutrition in adults (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 4, 2007.

Dietary advice for illness-related malnutrition in adults 35 estudos; 2648 participantes. Estudos randomizados controlados. Com aconselhamento dietético + suplemento nutricional oral; sem aconselhamento dietético; apenas aconselhamento dietético (18 dias a 24 meses). Baldwin C, Parsons T, Logan S. Dietary advice for illness-related malnutrition in adults (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 4, 2007.

Dietary advice for illness-related malnutrition in adults Reviewers' conclusions This review highlights the lack of evidence for the provision of dietary advice in managing illness-related malnutrition. Dietary advice plus nutritional supplements may be more effective than dietary advice alone or no advice in enhancing short-term weight gain, but whether this is sustainable, or whether survival and morbidity are improved remains uncertain. A large adequately-powered randomised controlled trial is needed comparing the efficacy of different therapies to increase dietary intake in people with illness-related malnutrition and examining the impact of this on clinical function and survival. Baldwin C, Parsons T, Logan S. Dietary advice for illness-related malnutrition in adults (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 4, 2007.

Monitoramento de peso em pediatria: qual o real impacto no estado nutricional? Qual o objetivo?

Monitoramento do peso Aferir regularmente o peso da criança; Aplicar a medida em uma gráfico ou curva de crescimento; Se o peso está anormal, a equipe de saúde faz alguma coisa…; Como um resultado dessa ação, melhora-se a nutrição da criança, a criança recebe suporte social e médico adequado, ou o médico faz diagnóstico precoce de doenças. Panpanich R, Garner P. Growth monitoring in children (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 4, 2007.

Se a medida está anormal… Dificuldade para alimentar. Presença de doença. Nutrição inadequada; pobreza. Causa psico-social.

Growth monitoring in children (revisão Cochrane) OBJETIVO: Avaliar o impacto do monitoramento de rotina do peso da criança na prevenção da morbi-mortalidade e subnutrição, no cuidado médico e social, no conhecimento nutricional da mãe, na ansiedade materna, na satisfação materna com o serviço médico. Panpanich R, Garner P. Growth monitoring in children (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 4, 2007.

Growth monitoring in children (revisão Cochrane) 2 estudos de baixa qualidade; 500 participantes. Estudos randomizados. Crianças até 5 anos de idade vivendo em qualquer parte do mundo. Monitoramento do peso versus não monitoramento. Panpanich R, Garner P. Growth monitoring in children (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 4, 2007.

Growth monitoring in children (revisão Cochrane) Reviewers' conclusions Implications for practice At present, there is insufficient reliable information to be confident whether routine growth monitoring is of benefit to child health in both developing and developed country settings. Given the level of investment in growth monitoring worldwide, it is surprising there is so little research evaluating its potential benefits and harms. Panpanich R, Garner P. Growth monitoring in children (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 4, 2007.

Antropometria: como interpretar? 1 ano e 2 meses Peso = 6kg; estatura = 65cm; P/I = 60%; E/I = 84,7%; P/E = 84,5%; IMC = 14,2 kg/m2; Dobra cutânea do tríceps = 4mm (38%); Dobra cutânea subscapular = 4mm (67%); Somatória das dobras = 48% adequação = < p5; Classificação de Gomez (P/I) = Subnutrição de III grau; Classificação de Waterlow = Subnutrição crônica; Classificaçõa da OMS = Subnutrição grave

Antropometria: como interpretar? Subnutrição aguda: P/I dois desvios padrões abaixo da média Subnutrição crônica: A/I dois desvios padrões abaixo da média Jessie Hulst et al., 2003

CLASSIFICAÇÃO DA OMS: Z escore = [(valor observado) – (mediana de referência)]  [Desvio padrão da população de referência] Desnutrição moderada Desnutrição grave Edema simétrico Não Sim (desnutrição edematosa) Peso para altura -3  z escore  -2 Z escore < -3 (< 70%) (70-79%) DEP grave Altura para idade -3  z escore < -2 Z escore < -3 (< 85%) 85-89% (nanismo grave)

Antropometria: como interpretar? Classificação do estado nutricional – OMS Escore Z – P/E e E/I Subnutrição grave: escore Z  -3 – P/E Subnutrição moderada: escore Z > - 3 e  - 2 – P/E Subnutrição leve: escore Z > - 2 e  - 1 – P/E Eutrofia: escore Z > -1 e < 1 – P/E Sobrepeso: escore Z  1 e < 2 – P/E Obesidade: escore Z  2 – P/E OMS, 1999

Antropometria: como interpretar? Classificação do estado nutricional – OMS Escore Z – P/E e E/I Baixa estatura: escore Z  -2 – E/I Risco para baixa estatura: escore Z > - 2 e  - 1 – E/I Sem comprometimento estatural: > - 1 – E/I OMS, 1999

Antropometria: como interpretar? Peso/idade Estatura/idade Peso/estatura IMC Gomez F. et al., 1956 Waterlow J C. et al., 1977 Must A et al., 1991 National Center for Health Statistics-World Health Organization data (NCHS) – CDC 2000 ou OMS 2006

P/I = [peso encontrado x 100]  [peso ideal (p50)] GOMEZ (3 meses a 2 anos): P/I = [peso encontrado x 100]  [peso ideal (p50)] Porcentagem da adequação do peso normal por idade Classificação do estado nutricional Mais de 110% Sobrepeso ou obesidade Entre 110 a 91% Normal ou eutrofia Entre 90 a 76% Desnutrição de I grau – DI (leve) Entre 75 a 61% Desnutrição de II grau – DII (moderada) Menos de 60% Desnutrição de III grau – DIII (grave)

A/I = [estatura encontrada x 100]  [estatura ideal (p50)] WATERLOW (2 a 10 anos): A/I = [estatura encontrada x 100]  [estatura ideal (p50)] P/A = [peso encontrado x 100]  [peso ideal para a estatura observada] P/A 90% P/A < 90% A/I 95% Normal Desnutrição aguda A/I < 95% Desnutrição pregressa Desnutrição crônica

Curvas da OMS 2006 versus Curvas do NCHS 1978 Objetivo: substituir NCHS 1978 Curvas da OMS 2006 Estudo multicêntrico Internacional que reflete como crianças crescem sob condições ótimas Seal A. 2007 BMJ

Curvas da OMS 2006 versus Curvas do NCHS 1978 Subnutrição leve e moderada: pouca diferença entre as prevalências Subnutrição aguda grave: as diferenças entre as prevalências são maiores (1,7 a 4,2 vezes maior quando se usa OMS 2006) Seal A. 2007 BMJ

Curvas da OMS 2006 versus Curvas do NCHS 1978 As diferenças são maiores quando comparadas as duas pelo Z escore do que pelas porcentagens de adequação Curvas OMS 2006: > sensibilidade para incluir criança gravemente subnutrida pelo P/E ( Z escore) Curvas OMS 2006: < sensibilidade para incluir criança gravemente subnutrida pelo P/E (porcentagem de adequação) Seal A. 2007 BMJ

Avaliação Nutricional Criança enferma Avaliação Nutricional Impedância bioelétrica não foi validada para crianças gravemente enfermas Avaliação hormonal e bioquímica  marcador da gravidade da doença Antropometria: prática, baixo custo, boa correlação com técnicas mais sensíveis Antropometria: até 24h após admissão; semanalmente Neonatos < 1000g: dobras não são validadas; história gestacional é mais importante

Antropometria: como interpretar? Crianças de 8 a 18 anos Tabela. Classificação do estado nutricional de acordo com os percentis de IMC (Frisancho, 1990 e WHO, 1995) Frisancho, 1990 < 5 baixo peso 5 – 15 risco para baixo peso 15 – 85 eutrofia  85 - 95 sobrepeso ≥ 95 obesidade OMS, 1995 < 5 baixo peso - 5 – 85 eutrofia  85 - 95 sobrepeso ≥ 95 obesidade

www.cdc.gov/growthcharts Baixo peso: IMC < 5th Risco para sobrepeso: IMC ≥ 85 Obesidade: IMC ≥ 95th

Criança gravemente enferma Antropometria: como interpretar? Limitações Edema, cirurgia, resposta inflamatória sistêmica Albumina, Peso, Dobras, Circunferência do braço, Balanço nitrogenado

Criança gravemente enferma Antropometria: como interpretar? História Alimentar Ótimo parâmetro de avaliação da criança crítica Peso pré-admissão Mudança de peso últimas semanas Revisão do padrão alimentar habitual: apetite, número de refeições, preferências alimentares, alergia ou intolerância alimentar, interação drogas e nutrientes Peck MD & Chang Y, 1999

Caso Clínico RPM, 14 anos, sexo feminino, evolui em tratamento para leucemia há 9 meses, em uso de quimioterapia (Cisplatina + Metrotexate). Apresenta anorexia, náuseas, diarréia e sangramento da cavidade oral.

Caso Clínico Antropometria: Peso habitual 49kg; Peso atual 43kg; altura 159cm; IMC = 16,99kg/m2 (CDC p 10 e p 25); Perda de peso em 9 meses = 12,2%; PCT p5.

Caso Clínico Exame físico: mucosas descoradas 3+/4+; mucosite; dermatite e queilose angular; desidratada 2+/4+. História alimentar: FFQ revelou baixa ingestão alimentar nos últimos 2 meses; aceitação apenas de líquidos, com média de ingestão de 1200kcal/dia;  vits complexo B, não aceita suplementos alimentares.

Caso Clínico Exames bioquímicos: magnésio 1,4mg/dl; albumina 2,9g/dl ; potássio 2,9mEq/l ; leucócitos 1000 x 109; ferro sérico 29mg/dl ; ferritina 16ng/ml (6-159); transferrina 400mg/dl ; VCM 693 ↓; Diagnóstico Nutricional: ??????????

Diagnóstico Nutricional: Perda significativa de peso (> 10%) nos últimos 2 meses; PCT p5 (provável depleção de massa gorda); Anemia ferropriva (carencial + perdas); desequilíbrio eletrolítico; provável deficiência vits B (riboflavina) e zinco (dermatite). Subnutrição protéica aguda?

Fisiopatologia da subnutrição: náuseas e vômitos (perdas e anorexia); diarréia (perdas  má-absorção?); quimioterapia ( ingestão);  perdas urinárias e gastrointestinais; Hipermetabolismo?;  proteólise. Conduta: Indicação da NE pela subnutrição e pela anorexia, além da depleção de massa gorda e magra; hipoalbuminemia.

Caso Clínico JVS, sexo masculino, 28 dias de vida, idade gestacional 32 sem., peso ao nascer 1700g (prematuro e baixo peso); 46cm (p3). Após 3 dias de alta hospitalar evoluiu com enterocolite necrozante tendo sido submetido a enterectomia ileal extensa, com retirada da válvula íleo-cecal.

Antropometria: Peso atual 1700g (< p3); comprimento 46cm (p3); Classificação de Gomez (?) : p 50 = 3,3kg; P/I = ?; Usar curvas de crescimento para a idade gestacional (entre P10 e P50).

Curva de Ramos, 1986

Evolui com diarréia; desidratado 4+/4+; hipocorado 3+/4+; cianótico nas extremidades; arritmia cardíaca com parada cárdio-respiratória revertida.

Exames bioquímicos: Ca 0,9; Mg 1,1mg/dl; K 2,0mEq/l; Na 129mEq/l; P 3,8mg/dl ( para todos) Diagnóstico Nutricional: ???????? Fisiopatologia: Enterectomia + RFA da enterocolite

Conduta: Neocate 2ml/kg/h = 48ml/d = 34kcal/d; 0,9gptn/d; 3,9gCHO/d; 1,7glip/d.

Conduta: Nutrição Parenteral (209kcal/d) Glicose 50% 55ml = 28g = 8mg/kg/min 95,2kcal (45% VCT) Aa 10% 60ml = 6g ptn/d 24kcal (11,5% VCT) Lip 20% 45ml = 9g/d 90kcal (3,7g/kg/d) (43,5% VCT) NaCl 20%: 5 x 2,43 = 12,15 = 4ml KCl 19,1%: 3 x 2,43 = 7,29 mEq – 6 = 1,29 = 0,5ml K2HPO4 25%: 100mg/d = 3ml = 6mEq K MgSO4 50%: 75mg 48,7 = 1,54ml MVI pediátrico 1 ampola Oligoelementos pediátrico 1 ampola

Caso Clínico PSA, sexo masculino, 7 anos, evoluiu com febre, dor abdominal intensa tipo cólica, esteatorréia, melena, episódios de diarréia intercalado com constipação, intolerância à lactose e flatulência, vômitos.

Exame físico: mucosas descoradas 3+/4+; pele em aspecto celofane; abdome escavado; papilas gustativas atróficas. História clínica nutricional: exposição precoce ao leite de vaca integral (2 meses de vida); baixa ingestão de fibras e perda de peso recente de 8% em 2 semanas devido a anorexia.

Antropometria: Peso atual 21kg; peso habitual 22,9kg (p50); altura 121cm (p50); CMB < 90% adequação Classificação de Waterlow: A/I = 99,42%; P/A = 91,7% (eutrofia) ???????????

Circunferência Muscular do Braço Doença de Crohn Circunferência muscular do braço < 90% ideal ↓ albumina, ↓ prealbumina, ↓ hemoglobina Harries AD et al. 1982 BMJ

Exames bioquímicos: Leucócitos 18000 c x 109 ; HT 28% ; Hb 8,5g/dl ; VCM 1003 ; Fe 33mg/dl ; Na 130mEq/l ; K 2,8mEq/l ; Mg 1,1mg/dl ; P 4,5mg/dl; Ca i 1,0mg/dl ; PCR 8mg/dl ; albumina 2,7g/dl 

Exames: Má-absorção de CHO evidenciada pelo teste da D-xilose; má-absorção de gordura – esteatorréia; índice de atividade da doença > 20 e o exame endoscópico com biópsia confirmou a doença de Crohn

Diagnóstico nutricional: subnutrição protéica-aguda (RFA) Antropometria é um dos parâmetros da avaliação nutricional e não deve ser considerada isoladamente!!! Diagnóstico nutricional: subnutrição protéica-aguda (RFA) Fisiopatologia: RFA à doença inflamatória intestinal OBS: Se você desconsiderou a história de perda de peso significativa e a reduzida CMB, além da história clínica e dos exames bioquímicos, correu o risco de classificar a criança como eutrófica.

Conduta: NE sem sacarose, sem lactose, hipoalergênica (Alfaré) Necessidade energética: GET = [88,5 – (61,9 x 7) + [1,13 x (26,7 x 21)] + [903 x 1,21] + 20kcal/d GET = 1682,4kcal Ptn = 2g/kg/d = 42g/d Lip = 3g/kg/d Suplemento: ácido fólico + eletrólitos Conduta: Alfaré 2125ml = 1700kcal 53g ptn = 2,5g/kg/d 76,5g Lip = 3,6g/kg/d Iniciar 20ml/h – 88ml/kg

Obesidade e Antropometria: como interpretar? J.M.L., sexo feminino, 5 anos e 11 meses, branca, natural e procedente de Ribeirão Preto; Foi encaminhada ao atendimento nutricional pelo ambulatório APUE, já que paciente obesa, sendo identificado erro alimentar importante, e pelo questionamento insistente da criança sobre “alimentos que engordam”; Mãe refere que a filha “sempre” foi obesa; Orientação nutricional: médicos que acompanham o caso – perda de 6Kg em 8meses (há 2 anos);

Obesidade e Antropometria: como interpretar? Ganhou 1,7Kg nos últimos 2 meses Antecedentes familiares: Família materna: avô com HAS e DM, tio obeso; Família paterna: avó com DM, avô com HAS, e pai obeso (Peso relatado pela mãe = 132Kg); Criança na casa da avó paterna (período da tarde): oferece grande quantidade de alimentos fonte de CHO simples e gordura e incentiva mentiras quanto ao consumo alimentar.

Avaliação Antropométrica – Evolução ponderal Tabela 1. Valores de IMC da paciente e referência Idade (anos) Sobrep. Obesid. Crian. 2 18,02 19,81 27,42 2.5 17,76 19,55 26,5 3 17,56 19,36 27,06 3.5 17,4 19,23 25,3 4 17,28 19,15 18,86 4.5 17,19 19,12 18,43 5 17,15 19,17 19,71 5.5 17,2 19,34 18,45 6 17,34 19,65 19,75 Gráfico 1: Evolução de IMC da paciente – comparado com valores de IMC propostos por Cole et al, 2000

Avaliação Antropométrica Peso: 28,9Kg; Altura: 118cm; IMC: 20,8Kg/m² - obesidade, segundo Cole et al; % de adeq de peso: 148,9% (P50 = 19,4Kg) E/I = 103,4% - estatura adequada (NCHS) (P50 = 114,1cm) P/E = 138,2% - obesidade (NCHS) (Peso para estatura observada = 20,9Kg) De acordo com as curvas de crescimento (CDC,2000): IMC - > percentil 95

Conde e Monteiro 2006

Avaliação Antropométrica CB: 22cm; CMB: 16,6cm; PCT: 17mm – >P95, NCHS; PCSE: 15mm – >P95, NCHS; Soma das dobras (PCT+PCSB)= 32mm – >P95, NCHS; CC: 61cm; CQ: 74cm; Composição Corporal % de Gordura Corporal (Somatório das dobras): 26,75 % Bioimpedância Massa magra: 7,4Kg Massa gorda: 21,5Kg Água Corporal Total: 16,6L 75,5% da massa magra

Porcentagem de Gordura Corporal em escolares Slaughter et al. 1988 (sobrepeso ♀ 32%, ♂25%); Cole et al. 2000

Circunferência da cintura: como interpretar? Gómez-Díaz RA et al. 2004 Diabetes Obesity and Metabolism (crianças mexicanas)

Circunferência da Cintura em Crianças e Adolescentes ↑ gordura visceral (Circ. Cintura) → ↑ LDL e ↑ Colesterol e ↑ TG e ↓ HDL (11 a 15 anos) Caprio et al 1996, Am J Clin Nutr ↑ Circ. Cintura → ↑ Lipídios e ↑ Insulina Freedman et al 1999, Am J Clin Nutr Referência Circunferência da Cintura para crianças britânicas: 5 a 16,9 anos McCarthy et al. 2001, Eur J Clin Nutr McCarthy et al 2003 BMJ

IMC não reflete distribuição da gordura corporal Central overweight and obesity in British youth aged 11 – 16 years: cross sectional surveys of waist circumference A prevalência de sobrepeso e obesidade em jovens, baseada no IMC tem aumentado nos últimos 10 a 20 anos IMC não reflete distribuição da gordura corporal Circunferência da cintura é um marcador de acúmulo de gordura central e está associado à complicações metabólicas Circunferência da cintura detecta maiores variações da gordura corporal do que o IMC em adolescentes, principalmente do sexo feminino McCarthy et al 2003 BMJ

McCarthy et al. 2001, Eur J Clin Nutr

Freedman et al 1999, Am J Clin Nutr

Obesidade e o ato de pesar: implicações psicológicas Crianças com sobrepeso e obesidade preocupam mais com o peso e com a imagem corporal o que pode estar associado a problemas psicológicos. Allen KL et al., Int J Pediatr Obes, 2006.

Hora do lanche!!!!!

CASO CLÍNICO Paciente FRA, 67 anos, tabagista há 51 anos e etilista há 33 anos, evoluiu com pneumonia. Última internação (há 1 mês) apresentou pancreatite crônica agudizada. A história clínica nutricional revela gastrite crônica agudizada, perda de 21% de peso em relação ao usual nos últimos 8 meses. Há dois meses que ingere apenas sopa líquida e chás devido à diarréia crônica (esteatorréia). Ao exame físico, encontra-se caquético, pele em aspecto celofane, mucosas descoradas (4+/4+) e língua despapilada, além de dermatite e descamação em mãos e pés. Indicada dieta enteral devido a anorexia e grau de subnutrição. IMC = 17 kg/m2

A subnutrição é leve, moderada ou grave?

Clinical nutrition: 1. Protein-energy malnutrition in the inpatient Perda de peso > 10% = anormalidades bioquímicas e funcionais + imunossupressão IMC para idoso e ponto de corte: IMC  20 kg/m2 e < 23 kg/m2: subnutrição leve ou ausente (perda de 5 – 15% do peso) IMC > 16 e < 20 kg/m2 subnutrição moderada (perda de 16 – 33% do peso) IMC ≤ 16 kg/m2 subnutrição grave Hoffer LJ. 2001 CMAJ

Caso clínico LGS, 70 anos, sexo masculino, etilista. H.P.M.A: cólicas epigástricas que se difundem para todo o abdome. Anorexia, fraqueza, perda de peso (18kg em 13 dias), náuseas e vômitos, diarréia volumosa. HD: pancreatite crônica agudizada

Exame físico Emagrecido, fácies caquética, alopécia. Pulmões semiologicamente normais, coração a 80spm. PA = 100/70 mmHg, abdome globoso, ascítico (3+/4+), indolor. Membros: hipotrofia generalizada e edema perimaleolar.

Antropometria: como interpretar? Peso (Kg) Altura (m) IMC (Kg/m2) CB (cm) PCT (mm) CMB (cm) Valor atual 46 1,72 15,6 20 4 18,7 Valor ideal 66,6 - 22,5 29,3 12,5 25,3 % ideal - 68,3 32 73,9 Você fez essa avaliação e registrou em prontuário...

E daí? O que significa isso tudo do ponto de vista clínico?

Antropometria - Análise crítica Antropometria: simples, barato e não invasivo Qual o valor da antropometria em predizer mortalidade? Peso, % perda peso, altura, PCT, dobra abdominal, dobra subscapular 772 homens e 624 mulheres (> 70 anos) % perda de peso: RR = 2,53, CI = 1,37 – 4,67 Crotty M. et al. 2002 J Nutr Health Aging

Antropometria – como interpretar? PCT = indicador de massa gorda;  PCT   mortalidade CB = indicador de massa corporal magra  CB  mortalidade  CMB  mortalidade IMC = prediz mortalidade Zhu S. et al. 2003 Ann Epidemiol Allison DB. et al. 2002 Int J Obes Relat Metab Disord

Antropometria – como interpretar?  PCT   morbi-mortalidade em pacientes terminais com câncer. ↓ CB →↓ performance em pacientes com câncer gástrico. Mc Millan DC. et al. 2002 Nutr. Cancer Ho Sy. et al. 2003 J Formos Med Assoc.

Antropometria - Análise crítica Antropometria e força muscular 413 homens e 415 mulheres (50 a 92 anos) Peso, altura (IMC), CMB, dinamômetro IMC e CMB – boa correlação com a força muscular Pieterse S. et al. 2002 Eur J Clin Nutr

Antropometria Análise crítica PCT: melhor utilizada para avaliar mudanças a longo prazo nas reservas de tecido adiposo subcutâneo. Não detecta mudanças agudas com confiança devido a redistribuição corpórea de fluidos (edema); deve ser seriado. PCT idoso: mudança da composição de gordura, variação na compressibilidade da prega com a idade e inclusão de pequena porção de tecido não adiposo na prega; requer treinamento.

Antropometria - Análise crítica PCT: ausência de padrão local de referência; êrro de mensuração 5 – 15%. Idosos: a gordura corporal se distribui na região abdominal e intramuscular e a PCT não prediz de forma adequada a gordura corporal total. PCT: a mais utilizada na prática clínica CMB < p5 – mau prognóstico

Antropometria - Análise crítica Redução de erros das medidas de CB e PCT Excluir pacientes com prega cutânea em pêndulos, com edema de extremidades e muito obesos. Treinar rigorosamente os examinadores (coeficiente de variação interobservador) Definir padrões de referência local Marcar o sítio de exame para avaliação; sempre o mesmo examinador

Como aferir estatura e peso se o paciente não pode ficar em pé?

Equações para estimar altura Análise crítica Estimativa altura - altura do joelho (Chumlea et al. 1985, 1998) 736 idosos – México Altura do joelho e altura real (boa correlação) Homem: 52,6 + (2,17 x AJ); Mulher: 73,7 + (1,99 x AJ) Equação de Chumlea et al. (1985) diferiu dos valores para altura Mendoza-Nunez VM et al. 2002 Am J Human Biol

Equações para estimar altura Análise crítica Estimativa altura - altura do joelho (Chumlea et al. 1985, 1998) Idosos – Japão Altura do joelho e altura real (boa correlação) Equação de Chumlea et al. (1985) diferiu dos valores para altura Myers AS., Takiguchi S., Yu M. 1994 J Am Geriatr Soc

Equações para estimar altura Análise crítica Correlação da altura do joelho com a altura real: r = 0,89 (p < 0,05) Concordância da altura do joelho com a altura real: diferença média = -0,6cm Hickson M. & Frost G. 2003 J Hum Nutr Diet

Equações para estimar altura Análise crítica Concordância da altura do joelho com a altura real: diferença média pode chegar a 10cm Dificuldade em se obter altura joelho exata: 11/17 medida em posição errada Falsa estimativa do IMC Kirk SF. et al. 2003 J Hum Nutr Diet

Three simple methods of detecting malnutrition on medical wards IMC < 19kg/m2 + % perda de peso > 10% + CMB < p5 IMC + % perda de peso: detectaram a maioria dos pacientes subnutridos, porém a retenção hídrica pode limitar a medida. Associar a CMB Nightingale JMD 1996 J R Soc Med

Avaliação Nutricional de Idosos Envelhecimento Altura ↓ 0,5cm – 1,5cm/década (Chumlea, 1989 Am J Clin Nutr) IMC ↓ com ↑ idade em ♀ e ♂ (FNB, 1989) Sistema esquelético: ↓ desmineralização → ↓ espessura das vértebras Sánchez-García et al 2007 BMC Public Health

Avaliação Nutricional de Idosos Sergi et al, 2005 J Gerontol A Biol Sci Med Sci Subnutrição em idoso: IMC < 20kg/m2 Kyle et al. 2002 Curr Opin Clin Nutr Metab Care Normal para idoso: 25,0  IMC ≤ 29,9kg/m2 (? – IMC < 25kg/m2 está associado a doenças cardiovasculares – Yan et al. 2004 Obes Res) Sánchez-García et al 2007 BMC Public Health

Malnutrition screening in the elderly population Índice de Massa Corporal (IMC) Variáveis confundidoras Edema Não detecta perda de peso significativa Adequada aferição da altura Alteração postural Compressão das vértebras Perda de tônus muscular Harris D & Haboubi N. 2005 J R Soc Med

Malnutrition screening in the elderly population Dobras cutâneas Triciptal, biciptal, subscapular, ilíaca Distribuição das dobras varia com a idade, sexo, etnia, edema Circunferência muscular do braço Bom indicador de subnutrição em pacientes doentes: normal = ♀ > 22 cm e ♂ 23 cm (Macallan D. Medicine 2005) Sofre interferência do edema Harris D & Haboubi N. 2005 J R Soc Med

Antropometria e doenças cardiovasculares Em idosos: Mais estudos! Circunferência da cintura - Adulto (Lean & Morrison, 1995 BMJ) Mulher:  88cm Homem:  102cm Índice de Massa Corporal – Adulto (OMS, 1995) < 18,5kg/m2 = subnutrição; 18.5 – 24.9kg/m2 = normal;  25kg/m2 sobrepeso;  30kg/m2 obesidade As variações inter e intra-observador são maiores para CC do que comparado com IMC, porém as diferenças são pequenas o que torna a CC uma boa medida para a prática clínica Em idosos: Mais estudos! Nadas J et al 2008 Med Sci Monit. Sánchez-García et al 2007 BMC Public Health

Antropometria e doenças cardiovasculares Em idosos: Mais estudos! Relação cintura/quadril - Adulto (OMS, 1986) Mulher:  0,85 Homem:  1,00 Em idosos: Mais estudos! Sánchez-García et al 2007 BMC Public Health

Circunferências da cintura e do quadril e doenças cardiovasculares Circunferência da cintura (CC) - Adulto ↑ CC em homem e mulher está associado com redução do HDL-colesterol, ↑ triglicérides, ↑ insulina e glicose. ↑ CC em mulher está associado ao aumento da pressão arterial. Seidell JC et al 2001 Am J Clin Nutr

Índices de adiposidade Circunferência da cintura (CC). Relação circunferência/quadril. Prega cutânea triciptal (PCT). Índice de Massa Corporal (IMC). CC foi o único índice associado com pressão arterial (preditor) em uma população de obesos de ambos os sexos. (Majane OH et al. J Hypertens. 2007)

Preditores de alto ou intermediário risco de doença cardiovascular: Anthropometric measures and absolute cardiovascular risk estimates in the Australian Diabetes, Obesity and Lifestyle (AusDiab) Study Preditores de alto ou intermediário risco de doença cardiovascular: Mulheres Homens IMC 25-26 kg/m2 26 kg/m2 Circ.cintura 80-85 cm 95 cm Razão cint./quadril 0,80 0,90 Chen L. et al 2007 Eur J Cardiovasc Prev Rehabil

Mulheres Homens Circ.cintura 82 cm 85 cm

Mulheres Homens IMC 26,5 - 27,6 kg/m2 24,7 – 26,1 kg/m2 Circ.cintura 91,3 – 95,3 cm 87,3 – 91,1cm 2007

Mulheres: IMC (RR = 1,48; 95% CI – 1,07 – 2,06), dobras triciptal (RR = 1,63; 95% CI - 1,12 - 2,39), biciptal (RR = 1,46; 95% CI -1,08 – 1,47) e subscapular (RR = 1,65; 95% CI - 1,19 – 2,03) aumentam o risco para doença cardiovascular fatal. Homens: IMC aumenta o risco para doença cardiovascular fatal (RR = 1,29; 95% CI – 1,12 – 1,49).

Antropometria e doenças cardiovasculares Circunferência da cintura em idosos Coorte; 2830 idosos (1439 mulheres, 1391 homens) Circunferência da cintura (CC) e IMC versus tomografia computadorizada e DEXA. Boa correlação com a gordura total. CC reflete melhor a gordura corporal total do que a visceral em idosos. Harris TB et al., Ann N Y Acad Sci 2000

Antropometria e doenças cardiovasculares Circunferência da cintura em idosos

Quer dizer que se eu souber interpretar os dados antropométricos de acordo com as classificações atuais estou pronto, não preciso de mais nada?

Penman AD et al. 2006 Prev Chronic Dis The Changing Shape of the Body Mass Index Distribution Curve in the Population: Implications for Public Health Policy to Reduce the Prevalence of Adult Obesity 1990 Mississippi Média 25,444kg/m2 DP 4,88 N = 1498 2003 Mississippi Média 27,73kg/m2 DP 6,3 N = 4212 Penman AD et al. 2006 Prev Chronic Dis

Henderson RM. 2005 Econ Hum Biol The bigger the healthier: Are the limits of BMI risk changing over time? IMC: 25 a 30kg/m2 = sobrepeso IMC > 30kg/m2 = obesidade Países Latino Americanos acham que os pontos de corte são bastante permissivos Quais são os valores associados ao risco de desenvolver doença cardiovascular? Pontos de corte nos EUA Henderson RM. 2005 Econ Hum Biol

Mudam as perspectivas dos estudos epidemiológicos! The bigger the healthier: Are the limits of BMI risk changing over time? Americanos das forças armadas século 19 Americanos do NHANESI século 20 Faixa de Normalidade (sem risco) 20 – 26 kg/m2 Faixa de Normalidade (sem risco) 22 – 28 kg/m2 Mudam as perspectivas dos estudos epidemiológicos! Henderson RM. 2005 Econ Hum Biol

Obrigada