CUIDADO DE ENFERMAGEM AOS PACIENTES PSIQUIÁTRICOS COM TRANSTORNO ALIMENTAR

TRANSTORNOS ALIMENTARES Anorexia Nervosa; Bulimia Nervosa; Transtorno da Compulsão Alimentar Periódica.

TRANSTORNOS ALIMENTARES Como reconhecer um transtorno alimentar ? Alteração da consciência da forma corporal - visão distorcida do corpo; Preocupação excessiva com peso; Medo patológico de engordar

TRANSTORNOS ALIMENTARES População de Risco Atividades que privilegiam e enfatizam o estado de magreza do corpo (atores, modelos, bailarinas e desportistas); Ex-obesas ou com excesso de peso que se tornam obsessivas por práticas freqüentes de dietas e atividade física;

TRANSTORNOS ALIMENTARES População de Risco História familiar de transtornos mentais: depressão, abuso de álcool e substâncias; Baixa auto-estima, perfeccionismo, insegurança no relacionamento social, dificuldade em identificar e expressar sentimentos;

TRANSTORNOS ALIMENTARES Causas de transtornos alimentares 1) FATORES BIOLÓGICOS: Genética: Herança familiar:  7 a 12x em parentes com TA; Alterações endócrinas; Disfunção serotonina, dopamina e norepinefrina (envolvidos na regulação do comportamento alimentar);

TRANSTORNOS ALIMENTARES Causas de transtornos alimentares 2) FATORES SOCIAIS: Ênfase social na estética da beleza; Maior pressão sobre as mulheres: peso ideal magro; Medida de sucesso e de bom desempenho depende da capacidade do indivíduo de manter peso ideal;

TRANSTORNOS ALIMENTARES Anorexia nervosa Perda de peso auto-induzida; Recusa em manter o peso mínimo adequado para idade/altura (15% a menos do normal); Medo intenso ganhar peso; Alteração da imagem corporal

TRANSTORNOS ALIMENTARES Anorexia nervosa Mulheres: parada da menstruação; Homens: perda de interesse e potência sexual; Início antes da puberdade: seios não se desenvolvem, genitais masculinos permanecem juvenis; Risco futuro de osteoporose, infertilidade e baixa estatura na idade adulta;

TRANSTORNOS ALIMENTARES Anorexia nervosa ANOREXIA TIPO RESTRITIVO: - o indivíduo utiliza jejum, dieta e exercício extenuante; - não apresenta episódio de ingestão excessiva de alimentos e/ou outro comportamento compensatório; ANOREXIA TIPO PURGATIVO: – apresenta episódios de ingestão excessiva de alimentos e comportamentos compensatórios: vômitos auto-induzido, laxantes, diuréticos ou enemas.

TRANSTORNOS ALIMENTARES Anorexia nervosa 0,5% - 1%; Pico: 13 a 17 anos; 10 a 20 vezes mais em mulheres; Aumentando culturas orientais: comportamento de fazer dietas; Gravidade: homem, início tardio. PREVALÊNCIA

TRANSTORNOS ALIMENTARES Anorexia nervosa QUADRO CLÍNICO Hábito alimentar secreto, bizarro e ritualizado; Culto a tabelas de controles calóricos dos alimentos, receitas; Negação da magreza: enxerga-se gorda; Progressivo isolamento de familiares e amigos;

TRANSTORNOS ALIMENTARES Anorexia nervosa CARACTERÍSTICAS PSICOLÓGICA Traços personalidade: obsessividade, perfeccionismo, passividade, introversão Baixa auto-estima Dificuldade de autonomia e identidade; Padrões altos de desempenho; Reação às mudanças da adolescência

TRANSTORNOS ALIMENTARES Anorexia nervosa Sinais de emagrecimento excessivo e desnutrição Hipotensão ortostática Bradicardia (50 a 60 bpm) Hiponatremia Desidratação Pele seca Edema em MsIs Risco de parada cardio-respiratório

TRANSTORNOS ALIMENTARES Evolução Recuperação espontânea; Flutuações com recaídas; Recuperação após inúmeras intervenções; Deterioração; Morte: 5% a 18%; Suicídio: 1,8% a 7,3%.

TRANSTORNOS ALIMENTARES Bulimia Termo: “fome de boi” ou “fome raivosa”; PREVALÊNCIA: 1% a 3%; final da adolescência até 40 anos; 9 mulheres : 1 homem;

TRANSTORNOS ALIMENTARES Bulimia FATORES PSICOLÓGICOS Traços personalidade: impulsividade, instabilidade afetiva, sociabilidade, comportamentos de risco; Associação freqüente com abuso de substâncias; Disfunção familiar: pais insuficientes em seus cuidados, relação pouco afetuosa, pouco calorosa;

TRANSTORNOS ALIMENTARES Bulimia FATORES PSICOLÓGICOS Preocupação persistente com o comer e um desejo irresistível por comida; Sensação de perda do controle; Compulsão alimentar: (orgias) quantidade fora do normal (2 a 5 mil kcal); Param de comer por mal estar físico, interrupção externa ou quando acaba comida;

TRANSTORNOS ALIMENTARES Bulimia Métodos compensatórios inadequados: Tenta “neutralizar” os efeitos de engordar vômitos auto-induzidos; abuso de diuréticos e laxantes; uso de drogas inibidoras de apetite; períodos de jejum; exercício físico exagerado.

TRANSTORNOS ALIMENTARES Bulimia QUADRO CLÍNICO Curso crônico, mais tempo em segredo; Sem perda de peso; Hábito alimentar secreto, bizarro e ritualizado; ↑ ↓ Auto-estima depende da eficiência dos métodos usados para alcançar perda de peso; Muito freqüente: depressão (38 a 63%) e abuso de substâncias (24%).

TRANSTORNOS ALIMENTARES Bulimia QUADRO CLÍNICO Vômitos freqüentes; uso de diuréticos/laxativos: - desidratação - distúrbios eletrolíticos - bradicardia - sinal de Russel: calos e cicatrizes na face posterior da mão - esofagite

TRANSTORNOS ALIMENTARES Bulimia EVOLUÇÃO Melhor prognóstico que anorexia nervosa; 50% recuperação total; 20% mantém sintomas ao longo da vida; Gravidade depende da intensidade dos métodos compensatórios inadequados.

TRANSTORNOS ALIMENTARES Tratamento Equipe interdisciplinar; Psicoterapia; Reeducação alimentar; Acompanhamento médico-clínico geral; Medicação;

TRANSTORNOS ALIMENTARES Tratamento Controle do comportamento alimentar Refeições vigiadas – avaliar as quantidades ingeridas Permanecer em local visível até 2h após as refeições – evitar métodos purgativos Controle das perdas Evitar exercícios excessivos – caminhadas, abdominais

TRATAMENTO - TRANSTORNOS ALIMENTARES Quando hospitalizar? Risco de vida IMC < 13 (normal: 17,5 a 25) Complicações clínicas Risco de suicídio Falha no tratamento ambulatorial

TRANSTORNOS ALIMENTARES Obesidade Alta prevalência; Doença multifatorial; Ligada a estética; Risco de morte precoce; Desencadeamento de outras doenças;

TRANSTORNOS ALIMENTARES Obesidade Índice de Massa Corporal IMC = peso / altura2 Obesidade Leve = 25 – 29 Obesidade Moderada = 30 – 39 Obesidade Mórbida = 40 – 50 Super Obesidade = > 50

TRANSTORNOS ALIMENTARES Obesidade Emerge da interação entre fatores : Biológicos: genéticos e orgânicos; Psiquiátricos: desenvolvimento psicológico, padrões comportamentais, doenças psiquiátricas; Sócio-culturais: cultura alimentar, modelo estético de corpo, situação econômico-cultural; Ambientais: alimentação excessiva e/ ou inadequada, sedentarismo.

TRANSTORNOS ALIMENTARES Riscos para a saúde causados pela obesidade Diabetes tipo 2 Hipertensão Arterial Aterosclerose Infarto do Miocárdio Doenças Pulmonares Asma Refluxo Gastroesofágico Doenças da Vesícula Esteatose hepática Colesterol e triglicerídeos altos Varizes Apnéias do Sono Doenças de pele Alterações Ortopédicas Hérnia de Disco Doença Degenerativa das Articulações Infertilidade

TRANSTORNOS ALIMENTARES obesidade TRATAMENTO Clínico: dieta, atividade física, medicação, acompanhamento nutricional e psicológico; Cirúrgico: Cirurgias da obesidade (bariátricas);

TRATAMENTO CIRÚRGICO DA OBESIDADE TRANSTORNOS ALIMENTARES TRATAMENTO CIRÚRGICO DA OBESIDADE CRITÉRIOS DE INCLUSÃO IMC acima de 40 Kg/m²; IMC entre 35 e 40 com patologias associadas Insucesso no tto clínico por, no mínimo, 5 anos; Autorização consciente por parte do paciente e dos familiares; Apoio familiar em todas as etapas do tratamento; Avaliação pré operatória rigorosa

TRANSTORNOS ALIMENTARES AVALIAÇÃO DA EQUIPE TRIAGEM: Clínico ou cirurgião AVALIAÇÕES: - Endocrinologista - Cardiologista - Gastroenterologista - Psiquiátra - Enfermeiro - Fisioterapeuta - Nutricionista - Exames físicos, laboratoriais, imagem

Tratamento cirúrgico da obesidade TRANSTORNOS ALIMENTARES Tratamento cirúrgico da obesidade CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO TEMPORÁRIA OU DEFINITIVA Psicose Comportamento suicida Bulimia Dependência de drogas ou álcool Doenças associadas severas com risco cirúrgico maior do que a condição clínica Idade Desajuste familiar, má adesão

TRANSTORNOS ALIMENTARES Riscos cirúrgicos RINCIPAIS COMPLICAÇÕES: Infecção respiratória Vazamento de sutura (fístula) Hemorragia Oclusão intestinal, BCP de aspiração Embolia pulmonar Cirurgia Obesidade Risco Mortalidade 1 – 2% 4,5% Risco de complicações 10% 30%

TRANSTORNOS ALIMENTARES APARELHO DIGESTIVO

Procedimento restritivos TRANSTORNOS ALIMENTARES Procedimento restritivos Balão - 6 meses Banda Gástrica 40% perda de excesso de peso/ 5 anos menor saciedade, mais vulnerável a alimentos calóricos líquidos maior necessidade de reintervenção

TRANSTORNOS ALIMENTARES PROCEDIMENTOS MISTOS (PADRÃO OURO) 70 - 80% perda excesso de peso/5 anos necessidade de adesão ao programa de manutenção: vitaminas e suplementações resultado médio mais equilibrado

TRANSTORNOS ALIMENTARES Cirurgia bariátrica COMPLICAÇÕES Intolerância para alimentos específicos ex.: doces gordurosos, carne Hipovitaminoses, anemia Reengorde Transtorno alimentar pós-operatório (?)

CUIDADO DE ENFERMAGEM AOS PACIENTES PSIQUIÁTRICOS COM ESQUIZOFRENIA

ESQUIZOFRENIA E OUTROS TRANSTORNOS PSICÓTICOS Definição de termos Psicose – estado no qual o indivíduo perde o contato com a realidade, passando a comportar-se de modo incoerente.

ESQUIZOFRENIA E OUTROS TRANSTORNOS PSICÓTICOS PISICOSE - Características Alucinações Delírios Alterações do pensamento 25/03/2017

ESQUIZOFRENIA E OUTROS TRANSTORNOS PSICÓTICOS Definições dos sintomas Alucinação Percepção sensorial muito viva, acompanhada da convicção de sua realidade, por parte da pessoa que experimenta o fenômeno, e que ocorre na ausência de um apropriado estímulo sensorial externo, “ver uma coisa que não está ali”, “ouvir uma voz” etc.*

ESQUIZOFRENIA E OUTROS TRANSTORNOS PSICÓTICOS Definições dos sintomas Delírio falsa crença mantida com convicção, apesar de não ser compartilhada por outros e ser desmentida pela realidade social.* Por exemplo, o paciente acredita que está sendo vigiado ou perseguido ou observado por câmeras escondidas, acredita que os vizinhos ou as pessoas que passam na rua querem lhe fazer mal.*

ESQUIZOFRENIA E OUTROS TRANSTORNOS PSICÓTICOS Definições dos sintomas Alterações do pensamento as idéias podem se tornar confusas, desorganizadas ou desconexas, tornando o discurso do paciente difícil de compreender. *

ESQUIZOFRENIA E OUTROS TRANSTORNOS PSICÓTICOS Definições dos sintomas Alterações da afetividade é quando o indivíduo perde a capacidade de expressar suas emoções, torna-se indiferente a todos que estão a sua volta, apresenta embotamento afetivo.*

ESQUIZOFRENIA E OUTROS TRANSTORNOS PSICÓTICOS Esquizofrenia é uma doença mental que se caracteriza, clinicamente, por sintomas em todas as áreas do funcionamento psicológico, incluindo conteúdo e processos do pensamento, fala, percepções, comportamento, afeto e funcionamento do ego, causando marcados prejuízos ocupacionais, na vida de relações interpessoais e familiares.

ESQUIZOFRENIA E OUTROS TRANSTORNOS PSICÓTICOS Trata-se de uma doença incapacitante e crônica. O indivíduo acometido pode não se recuperar totalmente. Geralmente se manifesta na adolescência ou início da idade adulta, entre 20 e 30 anos de idade de forma lenta e gradual.

ESQUIZOFRENIA E OUTROS TRANSTORNOS PSICÓTICOS Aproximadamente 1% da população apresenta esquizofrenia no decorrer da vida, sendo que a mesma afeta homens e mulheres com igual freqüência.

ESQUIZOFRENIA E OUTROS TRANSTORNOS PSICÓTICOS Subtipo Clínico: Paranóide (predomínio de delírios e alucinações) Desorganizada ou hebefrênica (predomínio de alterações da afetividade e desorganização do pensamento.

3. Catatônico (alterações da motricidade) ESQUIZOFRENIA E OUTROS TRANSTORNOS PSICÓTICOS ESQUIZOFRENIA E OUTROS TRANSTORNOS PSICÓTICOS Subtipo Clínico: 3. Catatônico (alterações da motricidade) 4. Residual (estágio crônico da doença com muita deterioração e pouca sintomatologia produtiva 5. Simples (diminuição da vontade e afetividade, empobrecimento do pensamento, isolamento social)

ESQUIZOFRENIA E OUTROS TRANSTORNOS PSICÓTICOS Causas A causa da esquizofrenia é complexa e multifatorial. o funcionamento do cérebro depende do funcionamento de outras partes do corpo como os vasos sangüíneos, o metabolismo do fígado, a filtragem do rim, a absorção do intestino, etc.

ESQUIZOFRENIA E OUTROS TRANSTORNOS PSICÓTICOS Causas ... ambiente social e familiar a esquizofrenia é resultado disso tudo

ESQUIZOFRENIA E OUTROS TRANSTORNOS PSICÓTICOS Causas BIOLÓGICOS Genética: Risco aumentado para outras doenças psiquiátricas em pessoas com um parente em primeiro grau com esquizofrenia. Riscos: população em geral. 1% 50% gemêos monozigóticos

ESQUIZOFRENIA E OUTROS TRANSTORNOS PSICÓTICOS Causas Pode-se dizer que fatores genéticos e ambientais poderiam causar alterações no desenvolvimento embrionário cerebral, as quais levariam às alterações bioquímicas e estruturais cerebrais observadas nos pacientes.

ESQUIZOFRENIA E OUTROS TRANSTORNOS PSICÓTICOS Sintomas Os sintomas da esquizofrenia freqüentemente são classificados como positivos ou negativos

ESQUIZOFRENIA E OUTROS TRANSTORNOS PSICÓTICOS Sintomas Os sintomas positivos refletem a presença de comportamento incomum, especificamente distorções no conteúdo e na forma do pensamento e percepção. Os sintomas negativos refletem a ausência do comportamento normalmente esperado, de maneira específica nas dimensões de afeto, definição de si mesmo,

DIFUSÃO SOCIAL/OCUPACIONAL ESQUIZOFRENIA E OUTROS TRANSTORNOS PSICÓTICOS Sintomas   Sintomas SINTOMAS NEGATIVOS - Embotamento Afetivo - Alogia - Avolição/apatia - Anedonia/falta de sociabilidade - Déficit de atenção SINTOMAS POSITIVOS - Delírios - Alucinações - Transtorno do pensamento - Fala desorganizada Afeto inadequado - Comportamento Bizarro DIFUSÃO SOCIAL/OCUPACIONAL - Trabalho/Atividade - Relacionamentos interpessoais - Cuidados pessoais SINTOMAS COGNITIVOS - Atenção - Memória - Funções executivas: abstração, formação de conceitos, solução de problemas, tomadas de decisões. SINTOMAS DE HUMOR - Mortalidade/morbidade - Disforia - Tendência para o suicídio - Falta de esperanças

ESQUIZOFRENIA E OUTROS TRANSTORNOS PSICÓTICOS TRATAMENTO MEDICAMENTOSO Os medicamentos têm duas funções principais: Alívio dos sintomas na fase aguda da doença; Prevenção de novos episódios da doença.

ESQUIZOFRENIA E OUTROS TRANSTORNOS PSICÓTICOS Tratamento O tratamento medicamentoso é imprescindível na esquizofrenia. As medicações antipsicóticas ou neurolépticos são o tratamento de escolha para a esquizofrenia.

ESQUIZOFRENIA E OUTROS TRANSTORNOS PSICÓTICOS Tratamento ABORDAGEM PSICOSSOCIAL* Hospital-dia; Terapia ocupacional; Acompanhamento terapêutico; Psicoterapia; Orientação e psicoterapia familiar.

ESQUIZOFRENIA E OUTROS TRANSTORNOS PSICÓTICOS Tratamento É muito importante que os familiares estejam orientados quanto à doença e que compreendam os sintomas e as atitudes do paciente. Os familiares são fundamentais no tratamento e na reintegração do paciente. Apoio e compreensão são necessários para que ele possa ter uma vida independente e conviva satisfatoriamente com a doença.

ESQUIZOFRENIA E OUTROS TRANSTORNOS PSICÓTICOS Transtorno esquizofreniforme Transtorno esquizoafetivo Transtorno delirante Transtorno psicótico breve Transtorno psicótico compartilhado (folie à deux, codependência)

ESQUIZOFRENIA E OUTROS TRANSTORNOS PSICÓTICOS Assistência de Enfermagem 1. Observar e anotar comportamento; 2. Apoiar o paciente quando ele se apresentar ansioso ou assustado, entendendo que, devido a sua patologia, nem sempre ele vai conseguir transmitir o que está sentindo. A presença do enfermeiro ao lado do paciente pode ajudá-lo a enfrentar este momento;

ESQUIZOFRENIA E OUTROS TRANSTORNOS PSICÓTICOS Assistência de Enfermagem Fazer um levantamento das necessidades básicas afetadas, principalmente da hidratação, alimentação, sono eliminações e higienização. O paciente deve sempre ser estimulado a fazer as coisas por ele mesmo mas, às vezes, será necessário ser supervisionado ou que se faça por ele. Observar quanto ao risco de suicídio, pois parece haver maior incidência de suicídios entre os esquizofrênicos;

ESQUIZOFRENIA E OUTROS TRANSTORNOS PSICÓTICOS Assistência de Enfermagem 5. Atuar terapeuticamente nos momentos em que não está “vivendo seu mundo particular”. Oferecer oportunidades de se ocupar e de se recrear preferencialmente com tarefas corretas. 6. Na presença de delírios e alucinações, não criticar ou menosprezar suas idéias. Lembrar que para o paciente elas são reais e que a melhor percepção da realidade se dará quando o paciente melhorar do quadro;

ESQUIZOFRENIA E OUTROS TRANSTORNOS PSICÓTICOS Assistência de Enfermagem 7. Orientar aos familiares do que se trata a doença, dos possíveis efeitos da medicação, da importância do tratamento e de seguí-lo corretamente.

CUIDADO DE ENFERMAGEM AO PACIENTE COM ABUSO DE SUBSTÂNCIAS PSICOATIVAS

ABUSO DE SUBSTÂNCIAS PSICOATIVAS Definição DROGA substância psicoativa que atua sobre o sistema nervoso central (SNC), provocando alterações físicas e/ou psíquicas e, conseqüentemente, comportamentais e que estimulam a sua auto-administração.

a -satisfação de curiosidade a respeito dos efeitos das drogas ; ABUSO DE SUBSTÂNCIAS PSICOATIVAS Os principais motivos para experimentação de SPAs são: a -satisfação de curiosidade a respeito dos efeitos das drogas ; b - necessidade de participação em um grupo social ; c - expressão de independência ; d - ter experiências agradáveis, novas e emocionantes ; e - melhora da “criatividade”;

ABUSO DE SUBSTÂNCIAS PSICOATIVAS Os principais motivos para experimentação de SPAs são: f - favorecer uma sensação de relaxamento ; g - fugir de sensações / vivências desagradáveis . f - favorecer uma sensação de relaxamento ; g - fugir de sensações / vivências desagradáveis .

Os principais fatores de risco para o consumo: ABUSO DE SUBSTÂNCIAS PSICOATIVAS Os principais fatores de risco para o consumo: a - indivíduos sem adequadas informações sobre os efeitos das drogas ; b - com uma saúde deficiente ; c - insatisfeitos com sua qualidade de vida ; d - com personalidade deficientemente integrada ; e - com fácil acesso às drogas .

ABUSO DE SUBSTÂNCIAS PSICOATIVAS  Todas as drogas psicotrópicas atuam sobre o cérebro, principal órgão do sistema nervoso central. Há diversas classificações possíveis para as drogas, dependendo do enfoque a que se propõem os pesquisadores ou interessados no assunto.

1)Depressores da atividade do SNC : ABUSO DE SUBSTÂNCIAS PSICOATIVAS 1)Depressores da atividade do SNC : Substâncias que tendem a produzir diminuição da atividade motora, da reatividade à dor e da ansiedade, sendo comum um efeito euforizante inicial (diminuição das inibições, da crítica) e um aumento da sonolência, posteriormente. São exemplos desta classe : álcool, benzodiazepínicos, barbitúricos, opiáceos e solventes.

ABUSO DE SUBSTÂNCIAS PSICOATIVAS 2)Estimulantes da atividade do SNC : Substâncias que levam a um aumento do estado de alerta, insônia e aceleração dos processos psíquicos. Seus usuários tornam-se mais ativos, 'ligados' São exemplos desta classe: cocaína, anfetaminas, nicotina e cafeína .

3)Perturbadores da atividade do SNC : ABUSO DE SUBSTÂNCIAS PSICOATIVAS 3)Perturbadores da atividade do SNC : Substâncias que provocam o surgimento de diversos fenômenos psíquicos anormais (dentre os quais alucinações e delírios), sem que haja inibição ou estimulação globais do SNC. São exemplos desta classe : cannabis e derivados, LSD25, ecstasy e anticolinérgicos .

ABUSO DE SUBSTÂNCIAS PSICOATIVAS A plicado às síndromes diagnósticas clínicas e há menos de 15 anos, na psiquiatria, referindo-se a síndromes patológicas que ocorrem simultaneamente em um indivíduo.

ABUSO DE SUBSTÂNCIAS PSICOATIVAS Co-morbidade O consumo de substâncias psicoativas pode ser tanto causa, consequência, ou somente estar associado a outros quadros psiquiátricos. Existe controvérsia no que se refere à extensão da co- morbidade entre transtornos mentais e abuso de substâncias

ABUSO DE SUBSTÂNCIAS PSICOATIVAS Considerações Sobre Co-morbidade Aplicado às síndromes diagnósticas clínicas e há menos de 15 anos, na psiquiatria, referindo-se a síndromes patológicas que ocorrem imultaneamente em um indivíduo.

ABUSO DE SUBSTÂNCIAS PSICOATIVAS Dependência: (latim: “pendere” :estar seguro).Consumo sem controle e em detrimento das complicações bio-psico-sociais (provável ativação do “Reward sistem). Psíquica: busca do bem-estar psíquico. Física :uso da SPA para atenuar síndrome de privação Neuro-adaptaçâo. Aprendizado social. Tolerância: Doses maiores para atingir o mesmo efeito (Schuckit-1991).

ABUSO DE SUBSTÂNCIAS PSICOATIVAS Transtorno crônico caracterizado por: A)compulsão (craving) B) perda do controle C) estados emocionais negativos na abstinência: disforia irritabilidade ansiedade agressividade

ABUSO DE SUBSTÂNCIAS PSICOATIVAS Definição SUBSTÂNCI A PSICOATIVA São substâncias utilizadas na busca de alívio de tensões internas, como angústia ou tristeza.

ABUSO DE SUBSTÂNCIAS PSICOATIVAS CRAVING palavra da gíria inglesa, que em português pode ser traduzida como: compulsão ao uso ou “fissura”. sensação subjetiva de mal-estar em que o indivíduo intui que encontrará alívio com a reinstalação do uso da droga.