Como controlar as limitações atuais e minimizar os riscos futuros? Como Avaliar e Monitorizar o Controle a Asma – Qual o melhor instrumento? Emilio Pizzichini Professor de Pneumologia, Universidade Federal de Santa Catarina - UFSC, NUPAIVA – Asthma Research Center - Florianópolis Membro do Comite Científico da GINA 1

Objetivos da apresentação Objetivos do manejo da asma Definição de controle da asma Como medir o controle da asma? Como melhorar o controle da asma?

DIRETRIZES PARA O MANEJO DA ASMA Benefícios do controle total 1989: Austrália (Woolcock et al.) Canadá (Hargreave et al.) Controlada Parcialmente controlada Não controlada Exacerbação NÍVEL DE CONTROLE Limitação Atual Atuais: SBPT, GINA, NAEEP Máximo descontrole Risco Futuro

O Controle como Meta do Manejo Manejo da Asma: GINA 2006 O Controle como Meta do Manejo “Obter e manter o controle” “Tratar almejando o alvo” Não bem controlada, mas melhorada Parcialmente controlada Controlada

Objetivos da apresentação Objetivos do manejo da asma Definição de controle da asma Como medir o controle da asma? Como melhorar o controle da asma?

Componentes das Doenças das Vias Aéreas Sintomas Limitação crônica ao fluxo aéreo Limitação variável das vias aéreas Inflamação Hiperresponsividade das vias aéreas HARGREAVE, FE and PARAMESWARAN, K. ERJ 2006; 28: 264-7

Broncoconstricção variável na asma Nenhuma Normal Asma Leve Constricção Leve Asma Moderada Moderada Asma Grave Grave 1 ano Tempo

Critério (s) de controle Nível de Controle Critério (s) de controle Sintomas Desfecho Função pulmonar Qualidade de vida Tempo Controle da asma: Extensão na qual as manifestações da asma, tenham sido removidas ou reduzidas pelas intervenções terapêuticas.

PEF (L/min) Semanas após início de budesonida Morning pre-BD PEF 800 700 600 500 PEF (L/min) 400 300 200 100 4 8 12 16 20 24 28 32 Semanas após início de budesonida Morning pre-BD PEF Evening pre-BD PEF “Post-BD” PEF Redell H et al. AJRCCM 2002

PFE (L/min) Semanas após início de budesonida Variabilidade Diurna 38% Controle inadequado Controle adequado Exacerbação 800 700 600 500 PFE (L/min) 400 300 200 100 38% 9% 10% Variabilidade Diurna -1 24 26 28 Semanas após início de budesonida Morning pre-BD PEF Evening pre-BD PEF “Post-BD” PEF Redell H et al. AJRCCM 2002

Níveis de Controle na Asma “A definição é uma construção lógica e não é baseada em evidências” Níveis de Controle na Asma 3 ou mais características da asma parcialmente controlada presentes em qualquer semana < 80% previsto ou MV pessoal em dia Normal Função pulmonar (VEF1 ou PEF) Uma mais / ano 1 em qquer sem Ausentes Exacerbação Mais que duas vezes Ausente (2 menos ) Necessidade de med. de resgate Qualquer Despertares ou sintomas noturnos Limitação das atividades Sintomas diurnos Não Parcialm ( Qquer presente determinada Controlada Todos os abaixo Características

Objetivos da apresentação Objetivos do manejo da asma Definição de controle da asma Como avaliar o controle da asma? Como melhorar o controle da asma?

CONTROLE DA ASMA Diferentes significados de controle Previnir exacerbações, visitas a PS, admissões hospitalares e cursos de CO Previnir sintomas diúrnos e/ou noturnos CONTROLE DA ASMA Níveis normais de atividade física Obter satisfação com os cuidados Minimizar a inflamação MV em função pulmonar

Qual parâmetro melhor define controle da asma? Existe o melhor parâmetro? Existe um escore que resulte da adição de vários parâmetros? Os resultados das médias dos parâmetros refletem cada um deles individualmente? Existem estudos validando estes testes?

Parâmetros únicos podem superestimar o controle da asma? Um único parâmetro é inadequado! Aprovados % pacientes Falhos 100 80 60 40 20 Desfechos combinados GINA / NIH Medicação de resgate PFE Sintomas Despertares noturnos Randomizados, amostra não controlada, diversas gravidades Clark et al. Eur Respir J 2002

Como medir o controle da asma: Parâmetros Clínicos Asthma Control Questionnaire (ACQ) Juniper et al ERJ 1999; 14: 902-907 Questionário de 7 ítems referente à última semana: sintomas diurnos e noturnos, atividades diárias, BD de resgate e PFE ou VEF1 . Asthma Control Test (ACT) Nathan et al., JACI, 2004: 113(1): 59-65 5 questões referentes às últimas 4 semanas: sintomas diurnos e noturnos, BD de resgate, atividades diárias, autoavaliação de controle.

Asthma Control Questionnaire - ACQ 7 perguntas usando uma escala likert de 0 a 6 pontos (nunca- totalmente) acordar à noite por causa da asma sintomas de asma ao acordar limitação das atividades dispnéia sibilos doses de beta2-agonista de curta duração VEF1 pré-broncodilatador, % do predito JUNIPER et al Eur Respir J 1999; 14: 902-7

Asthma Control Questionnaire - ACQ 1. Em média, durante a última semana, com que freqüência você acordou a noite por causa de sua asma ? 0 Nunca Quase nunca Algumas vezes Várias vezes Muitas vezes Um grande número de vezes Incapaz de dormir JUNIPER et al Eur Respir J 1999; 14: 902-7

Acurácia do ACQ em determinar o nível de controle Mylene Leite et al. J Bras Pneumol 2008; 34(10) 756-63

Asthma Control Questionnaire - ACQ Extremamente mal controlado 6.0 VPP = 88 (81) N = 3421 5.0 N = 278 4.0 3.0 2.0 1.5 VNN: Um ACQ superior a 0.75 SnNout (afasta com 85% de certeza que o paciente apresenta asma controlada). VPP: Um ACQ superior a 1.5 SpPin (confirma com 88% de certeza que o paciente apresenta asma não controlada) 1.0 0.75 VPN = 85 (95) Totalmente controlado Juniper E et al Eur Respir J 1999; 14: 902-7 Mylene Leite et al. J Bras Pneumol 2008; 34(10) 756-63

Responsividade do ACQ durante exacerbações asmáticas Dia 0 Dia 7 4 80 Pontuação do QCA * 3 * 60 * (%) 2 40 1 20 * ACQ Global ACQ Parcial VEF1 Eos Marques LJ et al. JBP; 2004

Diferença das respostas do ACQ entre D7 e D0 R6 --------------------------------------------- -0.5 (Pontuação QCA) Diferença -1 (-1,16) R3 (-1,34) (-1,42) (-1,42) (-1,47) (-1,46) -1.5 G R2 (-1,52) R7 P R1 R5 ACQ1. Despertar noturno pela asma ACQ2. Sintomas matinais de asma ACQ3. Limitação as atividades físicas ACQ4. Falta de ar ACQ5. Sibilos ACQ6. Uso de Med de Resgate ACQ7. VEF1 (-1,82) -2.0 R4 G = Global (R 1-7) P = Parcial (R 1-5) R = Resposta R3: Lmitação ás atividades R4: Falta de ar Marques LJ et al. JBP; 2004

Asthma Control Test (ACT) 1. 1. Durante as últimas 4 semanas, com que freqüência sua asma impediu você de fazer coisas no trabalho, na escola ou em casa? Escore Score 2. Durante as últimas 4 semanas, com que freqüência você teve falta de ar? 3. Durante as últimas 4 semanas, com que freqüência seus sintomas de asma (chiado no peito, tosse, falta de ar, aperto no peito, ou dor) acordaram você durante a noite ou de manhã mais cedo do que de costume? 4. 4. Durante as últimas 4 semanas, com que freqüência você usou sua medicação de alívio como o inalador ou seu nebulizador (como por exemplo: Salbutamol ou Fenoterol)? 5. Como você avaliaria o controle da sua asma durante as últimas 4 semanas? Escore total do paciente TM: Copyright 2002, QualityMetric Incorporated. .

Avaliação do especialista sobre o Controle da Asma ACT discrimina grupo de pacientes com diferentes graus de controle da asma Escore médio do ACT 25 21,5 20,8 20 16,9 15,5 15 10 7,5 5 Not Poorly Somewhat Well Completely Controlled Controlled Controlled Controlled Controlled (n=2) (n=28) (n=103) (n=224) (n=79) Avaliação do especialista sobre o Controle da Asma

Asthma Control Test - ACT Extremamente mal controlado N = 313 5.0 VPP = 72 10.0 15.0 20.0 VNN: Um ACQ superior a 0.75 SnNout (afasta com 85% de certeza que o paciente apresenta asma controlada). VPP: Um ACQ superior a 1.5 SpPin (confirma com 88% de certeza que o paciente apresenta asma não controlada) 22.0 VPN = 78 25.0 Totalmente controlado Schatz M et al. Eur Respir J 2006; ERS abstract

O uso ACT pode melhorar o manejo da asma e facilitar seu controle Resumo do ACT Pontuação de 25 indica “Controle Total” da asma O ponto de corte de 19 é a melhor combinação de sensibilidade e especificidade para avaliar o controle da asma Pontuação de 19 ou menos indica asma mal controlada: mudanças no tratamento são necessárias para o controle The ACT is an objective and scientific tool that is reliable and valid for assessing asthma control in patients under the regular care of an asthma specialist in patients seen by an asthma specialist for the first time, who may be more representative of patients seen in the primary care setting. An ACT score of 25 indicates complete control of asthma A cut-off score of 19 provides the best combination of sensitivity and specificity in screening patients for poor asthma control. A score of 19 or less indicates that the patient has uncontrolled asthma and that a thorough evaluation is required with a possible need for changes in management to achieve optimal control. An ACT score of 14 or less was associated with very poor lung function and specialist ratings of ‘poorly controlled’ or ‘not controlled at all’. Thus a score of 14 or less indicates that the patient’s asthma is very seriously out of control and that referral to a specialist may be appropriate. Note to speaker See back-up slide (Slide 40) for full details of the sensitivity and specificity of the ACT in screening for poor asthma control with different cut-off scores. O uso ACT pode melhorar o manejo da asma e facilitar seu controle Schatz M, Sorkness CA, Li JT et al. Responsiveness of the Asthma Control TestTM (ACT) to changes in specialist ratings of asthma control and FEV1. American Thoracic Society, Orlando, 21–26 May 2004. GlaxoSmithKline, data on file

Intervalos nos escores Variabilidade do Controle (ACQ) vs Inflamação Eosinofilia no Escarro (%) 20 40 60 % 0 - 0.5 >0.5 - 1.0 >1.0 - 1.5 Intervalos nos escores ACQ >1.5 - 2.0 >2.0 - 2.5 >2.5 - 3.0 >3.0 - 3.5 >3.5 - 4.0 > 4.0 MMM Pizzichini et al, AJCCRM 2005;A922.

ASTHMA CONTROL SCORING SYSTEM (ACSS) Baseada nos critérios de contrôle da asma do Canadian Asthma Consensus Report Avaliação quantitativa Permite a comparação e a observação da evolução dos vários componentes da asma Flexível

Interpretação do ACSS: Sugestão     100%: Contrôle total da asma     80-99%: Contrôle adequado     60-79%: Contrôle pobre     40-59: Contrôle muito pobre     < 40%: Asma ameaçadora da vida

Objetivos da apresentação Objetivos do manejo da asma Definição de controle da asma Como avaliar o controle da asma? Como melhorar o controle da asma?

Metas (GOALS) do Manejo da Asma Controle da Asma Obter Reduzir Controle Atual Riscos Futuros Definido por Definido por Riscos Futuros Evidencias Evidencias Limitações Atuais Sintomas Med. Resgate Instabilidade/ piora Exacerbações Atividade Função Pulm. Perda da Função Pulmonar Efeitos Adversos do Tratamento GINA 2006; NIH/NAEPP Expert Report No.3 2007; ATS/ERS Task Force on Asthma Severity & Control 2008

Estratégias para diminuir o risco futuro de exacerbações Terapêutica individualizada com doses fixas (GOAL) Terapêutica individualizada com doses variáveis (SMART) Terapêutica com o uso do Escarro Induzido Terapêutica com o uso do Óxido Nítrico

Anatomia de uma exacerbação Usando Tto anti-inflamatório de resgate 0.3 0.5 0.7 0.9 1.1 1.3 1.5 1.7 SMART Escore de sintomas de asma BUD200 BUD800+F BUD800 BUD200+F -15 -10 -5 5 10 15 Dia da exacerbação TATTERSFIELD et al Am J Respir Crit Care Med 1999; 160: 594-9

Redução do “Risco Futuro” de exacerbações com o uso estratégia direcionada aos sintomas. BUD + SABA Salm-FP + SABA Exacerbações [/100 pacientes/ano] Bud-Form + SABA Bud-Form SMART Bud-Form + formoterol *Idose de CI equivalente a BDP) 50 1000* 250* 1000* 40 500* 500* 1000* 1000* 500* 30 20 This busy diagram shows the complete management of Symbicort with a single inhaler in orange. The daily base dose is constant and additional inhalations (shown as the orange shaded area) are taken as-needed to respond to the need for relief of symptoms. Severe symptoms may prompt the use of several inhalations, while mild, transient symptoms may require only 1 extra inhalation. Most days patients require NO additional inhalations. While the number of inhalations varies from day to day – control of asthma does not. 10 STEAM Chest 2006 STEP CMRO 2004 STAY AJRCCM 2005 COMPASS IJCP 2007 SMILE Lancet 2006

Asmáticos cujo mínimo tratamento não havia sido estabelecido Exacerbações da asma: contagem das células do escarro ou desfechos clínicos ? # exacerbações Estratégia Clínica Asmáticos cujo mínimo tratamento não havia sido estabelecido R MT Visitas mensais Visitas a cada 3 meses Estratégia do escarro PC20 M AQoLQ # exacerbações Jayaram L et al. Eur Respir J 2006;27:483-94

Exacerbações asmáticas: Estudo LOMA Estratégia Clinica 1.5 Estratégia do escarro p=0.01 1.0 p=0.03 1.0 Número médio de exacerbações por paciente/ano 0.77 0.50 0.5 0.46 Muito leve - Moderada - Todos Leve Grave participantes Jayaram L, et al. Eur Respir J 2006; 27:483-94

Sumário do estudo GOAL Pacientes com asma não controlada Com ou sem tratamento antiinflamatório Metas do tratamento: controle total da asma Tratamento individualizado por 1 ano Principal desfecho do estudo: controle adequado BATEMAN, AJRCCM, 2004

Desfechos do estudo GOAL Nenhum ³ 80% do previsto GOAL “CONTROLE TOTAL” Todos: Nenhuma Sem necessidade de mudar o tto. GINA “BEM CONTROLADO” Parâmetros: Dois ou mais de: Sintomas Diurnos Uso de β2 de resgate PFE Matinal  2 dias com escore >1  2 dias em  4 ocasiões ³ 80% do predito Despertar Noturno Exacerbação Visitas à Emergência Eventos Adversos Nenhum Nenhuma Sem necessidade de mudar o tratamento BATEMAN, AJRCCM, 2004 GINA 2004

Tempo (% médio de semanas na fase II) Da Gravidade para o Controle GOAL: Estabilidade do controle e nível do controle Nível obtido na fase I: A variabilidade praticamente inexiste em asmáticos em controle Total ou Adequado 81.2 Controle Total 12.9 5.9 Bem- controlado 32.2 53.7 14.1 Tempo (% médio de semanas na fase II) Controle Total Bem Controlado Não Bem Controlado A Gift from S. Petersen Bateman ED, et al. Allergy 2008; 63: 932-8.

Tempo (% médio de semanas na fase II) Da Gravidade para o Controle Nível obtido na fase I: Controle Total 81.2 12.9 5.9 S1 A gravidade não tem influência na estabilidade da asma (S1 vs S3 OR 1.04; p=0.61) Apenas o nível de controle importa! Bem- controlado 32.2 53.7 14.1 S1 Controle Total 82.1 10.6 7.3 S3 Variabilidade no controle se associou a probabilidade aumentada de visitas não programadas ao sistema de saúde Bem- controlado 32.8 51.8 13.4 S3 Tempo (% médio de semanas na fase II) Controle Total Bem Controlado Não Bem Controlado Bateman ED, et al. Allergy 2008; 63: 932-8.

* Probabilidade de transição independente do tempo (homogêneo) Estabilidade no GOAL: Modelo de Markov: Chance de mudança transicional no nível de controle* * Probabilidade de transição independente do tempo (homogêneo) Well- controlled Bateman ED, et al. Allergy 2008; 63: 932-8.

A variabilidade praticamente inexiste em pacientes que alcançam o Estabilidade no GOAL: Modelo de Markov: Chance de mudança transicional no nível de controle* Estrato 1 89.4% Total control Well- controlled 7.8% A variabilidade praticamente inexiste em pacientes que alcançam o Controle Total ou Adequado (Construído) 0.1% 2.8% * Mudança transicional é tempo-independente (homogenea) Bateman ED, et al. Allergy 2008; 63: 932-8.

A principal medida da gravidade da asma no paciente tratado deve ∆ na dose em equivalente de FTC (μg) entre a entrada até o estabelecimento do tratamento mínimo para manter o controle 30 Estratégia Clínica A principal medida da gravidade da asma no paciente tratado deve ser a terapia mínima requerida para conseguir o controle aceitável (nível III) Estratégia do Escarro 20 125 250 500 750 1000 Aumentou % of patients 125 250 500 750 Diminuiu 10 Nenhum MMM Pizzichini et al, AJCCRM 2005;A922.

Controle vs. Gravidade vs. Fenótipos e o Manejo da Asma Controle da Asma Clínico atual Riscos Futuros Gravidade da asma (baseada na quantidade de tratamento) Fatores genéticos e ambientais Tratamento Atividade da doença Fenótipos da Asma Taylor DR et al. Eur Respir J 2008; 32: 545—54.

Visite Florianópolis na Primavera! “As atuais diretrizes direcionam o tratamento no controle das limitações atuais” Visite Florianópolis na Primavera! Limitações Atuais Controle “A importância da obtenção e manutenção do controle em relação aos riscos futuros e vice-versa deve ser avaliada prospectivamente” Riscos Futuros Florianópolis, 9 a 12 de Outubro de 2009 Congresso Brasileiro de Asma, DPOC e Tabagismo

Como avaliar e monitorizar o controle da asma – qual o instrumento ideal CONFERÊNCIA Atividade: Palestrante 23/11/2008 Horário: 14:00 – 14:50 Tempo de apresentação: 50 min Local: Centro de Convenções Ulysses Guimarães Sala: A definir