Monitorização portátil das variáveis respiratórias Dra. Danielle Cristina Clímaco Médica assistente da Pneumologia/Laboratório de Sono Hospital Otávio de Freitas Recife-PE II Curso Nacional de Sono-2012

SAOS Associada a início ou piora HAS, doença cardiovascular Elevada prevalência Aumento de mortalidade Associada a redução na qualidade de vida Associada a início ou piora HAS, doença cardiovascular Acidentes de tráfico e no trabalho. N Engl J Med 1993 ; AJRCCM 2001; JAMA 2000;AJRCCM 2010

SAOS: Diagnóstico padrão ouro: POLISSO-NOGRAFIA Não há leitos suficientes e o custo é considerado elevado, longa lista de espera Há necessidade de simplificar e viabilizar o diagnóstico mais precoce de SAOS Saos cintinua sndo afecçao frequente e alta morbidade

Polissonografia (Nível I) Métodos diagnósticos Polissonografia (Nível I) Mínimo 7 canais,EEG, EOG, EMG, ECG, fluxo aéreo oronasal, movimento respiratório, e saturação da oxihemoglobina, além de posição do corpo, movimento de pernas, supervisão constante, intervenções são possíveis. Polissonografia portátil ( Nível II) Mínimo de 7 canais, mas não há supervisão ou intervenções

Poligrafia Respiratória( Nível III) Oximetria ( Nível IV) Métodos Diagnósticos Poligrafia Respiratória( Nível III) Mínimo 4 canais (movimento respiratório, fluxo aéreo oronasal, ECG ou registro da frequência cardíaca, saturação da oxihemoglobina). Sem supervisão Oximetria ( Nível IV) Mais limitado, útil associado com escore clínico na seleção de pacientes para polissonografia padrão Na poligrafia avalia-se variaveis cardio respiratorias. Há alta sensibilidade quando aplicada para apneia do sono em individuos sintomaticos A POLIGRAFIA EH CUST Rev Bras Psiquiatr. 2005;27(supl I):8-15

Poligrafia Respiratória Registro portátil de monitorização cardiorespiratória no SONO Avaliação mais restrita. Na PSG padrão - IAH/tempo sono Na poligrafia – IAH/tempo de registro (subestimar) Exame negativo e suspeita clínica SAOS  polissonografia padrão JCSM, vol 3,No 7, 2007 Swiss Med Wkly 2007;137:97

Polissonografia EOG EEG EMG ECG RONCO POSIÇÃO CINTA ABDOMINAL CINTA TORÁCICA CÂNULA de PRESSÃO +TERMISTOR SaO2 PULSO

Clinical Guidelines for the Use of Unattended Portable Monitors in the Diagnosis of Obstructive Sleep Apnea in Adult Patients- Task Force of the American Academy of Sleep Medicine JCSM, vol 3,No 7, 2007 Realizar em conjunto com avaliação clínica do sono. Profissional habilitado. Alternativa para PSG: alta probabilidade SAOS Não apropriado para avaliar outros distúrbios do sono O equipamento deve permitir escore manual Testes negativos ou inadequados com alta probabilidade clínica: PSG padrão Com a alta demenda e necesidade de otimizar diagnostico, surgiram trabalhos com monitor portátil e a Academia Americana de Medicina do Sono publicou guideline clinico sobre uso destes aparelhos. necessidade de o surgiSupervisão por profissional habilitado em medicina do sono Alternativa para PSG em pcts com alta probabilidade pre-teste de SAOS moderada/grave Não apropriado para screening de população assintomática Monitorar resposta a tratamentos de SAOS Quando não é possível deslocamento ao laboratório Panico Apenas 2 estudos não excluiram pcts com comorbidades.Dai a recomendaçao de não realizar em pcts com comorbidades(DPOC, neuromuscular,, ICC)

Poligrafia e Polissonografia: Equivalentes? Poligrafia é ferramenta útil no diagnóstico quando alta probabilidade clínica para SAOS Eur Respir J 2001;18:530-534 Eur Respir J 2002;20:1505 J Clin Sleep Med 2007 Adesão ao CPAP : estratégia de diagnóstico ambulatorial não foi inferior Eur Respir J 2012;39:305-312 Chest2010;138(2):257-263 PSG x Poligrafia : custo reduzido Thorax 2011;66:567-573 Validação com PSG: boa correlação, IAH ≥ 15/h (sensibilidade 90.9;especificidade 94,6) JClin Sleep Med. 2007 ; Sleep 2009;32(5):629 Effect of an ambulatory diagnostic and treatment programme in patients with sleep apnoea Ao final, 91% dos pacientes estavam satisfeitos ou muito satisfeitos com o tratmento(CPAP) Melhora na sonolencia nos 3 grupos Foi significante a diferneça em relaçao ao custo CONCLUSÃO: EM PCTS COM ALTA PROBABILIDADE SAOS, A ESTRATÉGIA DE DIAGNOSTICO E SEGUIMENTO DOMICILIAR É TÃO EFETIVA QUANDTO A HOSPITALAR, SEM REDUZIR ADESAO E A UM CUSTO MENOR. MOSTRA TB PAPEL DE ENFERMEIRA ESPECIALIZADA NO SEGUIMENTO MOSTROU NÃO INFERIORIDADE DA POLIGRAFIA O ACOMPANHAMENTO ERA POR ENFERMEIRA ESPECIALIZADO Influence of setting on unattended respiratory monitoring in the seep apnoea/hypopnea syndrome Eur Respir J 2001;18:530-534

PSG x Poligrafia (end point = decisão terapêutica) Therapeutic Decision-Making for Sleep Apnea and Hypopnea Syndrome Using Home Respiratory Polygraphy: a Large Multicentric Study AJRCCM, Julho 7, 2011 PSG x Poligrafia (end point = decisão terapêutica) N=377 pacientes CPAP Não CPAP Decisão impossível Pacientes com escore mais alto IAH ( ≥ 30 ; 41% da amostra) apresentaram nível de concordância de 91%. *seleção de pacientes Na decisao terapeutica( CPAP ou ouro tratament), leva-se em consideraçao IAH e sintomas clinicos/comorbidades. Therapeutic decision-making for SAOS using home polygraphy: large multicnetric study. 8 labs na Espanha. tHerapeutic decisions : CPAP, não CPAP, ou decisao impossivel, baseados nos exames(PSG ou poligrafia) e algumas variáveis clínicas. Após 1 mês mesma avaliaçao terapeutica era realizada com o mesmo metodo. “Decisao impossivel não foi observada em nunhum caso. Incluiu pcts om intermediaria a alta probabilidade saos Os pcts realizaram poligrafia e polissono com 1 mês de intervalo. A decissão de CPAP ou não CPAP era baseada no IAH e sintomas. IAH > 30 =CCPAP. Se entre 5 e 30= sintomas relevantes, sonolencia excesiva, comorbidades=CPAP ou se sem sintomas relevantes=AIO ou cirurgia No geral: Sensibilidade de 73%, especificidade de 77% e nível de concordância 76%. Quando IAH > 30= concordancia91%

Respiratory Polygraphy in sleep apnoea diagnosis Respiratory Polygraphy in sleep apnoea diagnosis. Relatório do registro suíço de poligrafia respiratória. Swiss Med Wkly 2007;137:97-102 (n=8865; pneumologistas certificados) Confirmação ou exclusão de distúrbio respiratório do sono: 96% dos casos

Laudo automático ou manual: manual melhor correlação IAH PSG Especialista PSG e poligrafia(20 anos) x Não espec. PSG(1 ano treinamento) N= 90 exames Prevalência de SAOS 83% Houve boa correlação nos resultados, alto nível concordância

Na Casa Branca : Havia capacidade cognitiva para governar ? IMC 42 kg/m² e HAS roncava em encontros c/ pres. Roosevelt, chefe de justiça da Suprema Corte; cochilos durante discursos, enquanto dirigia, durante jantares,assinando documentos; administração turbulenta, perdeu reeleição. Havia capacidade cognitiva para governar ? William Howard Taft – Presidente dos EUA 1909 a 1913 Chest, 2003;124:1133

Questionário clínico de Berlin RONCO Presença Intensidade Freqüência Freqüência de apnéia Incômodo Categoria 1 SONOLÊNCIA Freqüência ao acordar Freqüência durante o dia Cochilo ao dirigir Categoria 2 Categoria 1 positiva com 2 ou mais respostas Categoria 2 positiva com 2 ou mais respostas Categoria 3 positiva com 1 esposta ou imc > 30. Entao 2 ou mais categorias indicam alta probabilidade HAS ou OBESIDADE (IMC>30) Categoria 3 Netzer NC. Ann Intern Med, 1999

Sonolência excessiva ≥ 10 AVALIAÇÃO DA SONOLÊNCIA Escala de Epworth SITUAÇÃO CHANCE DE COCHILAR Sentado e lendo 0 [ ] 1 [ ] 2 [ ] 3 [ ] Assistindo TV 0 [ ] 1 [ ] 2 [ ] 3 [ ] Sentado em um lugar público 0 [ ] 1 [ ] 2 [ ] 3 [ ] Como passageiro de trem, carro ou ônibus 0 [ ] 1 [ ] 2 [ ] 3 [ ] Deitando-se para descansar à tarde 0 [ ] 1 [ ] 2 [ ] 3 [ ] Sentado e conversando com alguém 0 [ ] 1 [ ] 2 [ ] 3 [ ] Sentado calmamente após o almoço 0 [ ] 1 [ ] 2 [ ] 3 [ ] dirigindo um carro, com trânsito intenso 0 [ ] 1 [ ] 2 [ ] 3 [ ] Sonolência excessiva ≥ 10 Sleep,1991

Monitor portátil 59 pcts estudados. Fez poli padrao e apnea link, mostrou boa sensibilidade e especificidade, principalmente com IAH > 15 Validation of the ApneaLink TM for the screening of Sleep Apnea: a novel and simple single-channel recording device. J Clin Sleep Med.2007;3(4):387-392

SAOS

Poligrafia no HOF Número e percentagem de exames falhos. Falhas (20%) SAOS 12 (22%) DNM 1 (11%) CPAP 4 (22%) Serviço privado= 18 Exames realizados Exames 18 SAOS 1 falha

Caso Clínico HLM, 34 anos, masculino, residente de Clínica Médica Cefaléia matinal, fadiga, sonolência diurna, dificuldade de concentração e roncos altos HAS Peso: 85Kg, Altura: 1.75, IMC: 27.7Kg/m2, Circunferência do pescoço: 43cm

Gráfico da Oximetria de Pulso da Noite inteira Apnéias Obstrutivas

10min IAH 29/h (registro= 5h) apneias obstrutivas/hipopneias SpO2 mínima 84% SpO2 Média 95% Tempo de Saturação ≤ 90% 27 min (5%)

Mensagem Poligrafia é útil no diagnóstico de SAOS Na população de moderada a elevada probabilidade clínica para SAOS Poligrafia é útil no diagnóstico de SAOS Apresenta menor custo Possibilita acesso mais rápido ao diagnóstico Necessita pneumologista treinado Polissonografia : pode ser necessária em alguns casos