Sylvia Wiedemann Azevedo Gestação gemelar Sylvia Wiedemann Azevedo

Introdução 3,15 % dos nascimentos em 2003 Incidência em expansão Associado a quase todas as complicações em obstetrícia Parto prematuro, CIUR e RPMO

Incidência e Epidemiologia 69% dizigóticos 31% monozigóticos Técnicas de reprodução assistida = dizigóticos Idade materna Paridade História familiar Peso e altura

Âmnio e Córion 2 oócitos + 2 sptz = dizigóticos, diamnióticos e diamnióticos , com genomas diferentes 1 oócito + 1 sptz = monozigóticos, com variável corionicidade e amniocidade, com genomas iguais Momento da divisão.

Gêmeos monozigóticos Mórula (16 células)= diamniótico e dicoriônico . Até 3 dias após fertilização. 1/3 dos monozigóticos. 4 a 8 dias após fertilização= diamniótico e monocoriônico. 2/3 monozigóticos. 8 a 12 dias após fertilização= monoamniótico e monocoriônico. 13 dias ou + = gêmeos siameses

Corionicidade e amnionicidade sinais ao USG Dicoriônica: sinal do lambda ou twin peak membrana > 2 mm entre bolsas contendo material placentário Monocoriônica diamniótica sinal do T membrana < 2 mm entre bolsas diagnóstico diferencial : banda amniótica em gestação monoamniótica Acurácia: 1o trimestre ou início do 2o 95 a 100%

Dichorionic, triamniotic pregnancy in an assisted pregnancy Dichorionic, triamniotic pregnancy in an assisted pregnancy. Note on the left image the thick septum between the 2 embryos and on the right side the barely visible septation.

The two left images are dichorionic twins, which are easily recognized from monochorionic twins on the two right images (the first trimester) by the thick intervening membrane

Monoamnióticos Placenta única , sexos iguais Inserções de cordão próximas Entrelaçamento e proximidade dos cordões Volume amniótico semelhante para os dois fetos Livre movimentação dos fetos Ausência de membrana divisora em 2 exames com diferença de pelo menos 12 horas

Close approximation of the cord insertions Absence of a dividing membrane between two fetuses that are intimately in contact.

Gestação gemelar monoamniótica- particularidades 1 a cada 10.000 nascimentos 5% das gestações monozigóticas Anastomoses entre cordões na maioria das vezes presentes. Risco de transfusão feto-fetal. Pseudomonoamnióticos: rutura das membranas em diamnióticos, espontânea ou pós amniocentese.

Gestação gemelar monoamniótica Mortalidade perinatal: 20% Cresce com o progredir da gestação: 6% entre 30 e 32 semanas / 11% entre 33 e 35 semanas / 22% entre 36 e 38 semanas. Baixo peso ao nascer: prematuridade, cord entanglement, discordância de pesos. Anomalias congênitas

Gestação gemelar monoamniótica- particularidades Diagnóstico USG: até 8 semanas : 1 vesícula vitelínica e 2 pólos fetais a partir do 2o trimestre a ausência de uma membrana visível entre os fetos é que sugere o diagnóstico. Acurácia= 9 a 25%. Cord entanglement: diferentes FCFs em uma mesma estrutura. 40 a 70 % incidência, nem sempre patológico mas responsável por até 50% da mortalidade perinatal quando presente alterações ao doppler. Os fetos monoamnióticos estão sujeitos aos mesmos ricos dos fetos diamnióticos, porém acrescidos dos riscos inerentes à sua condição.

Amnionicidade e corionicidade

Malformações congênitas Monozigóticos = 1/1250 (população geral) Dizigóticos = 1/140 (soma dos riscos) Teste quádruplo: 95% sensibilidade em gestações únicas, 93% em gestação monocoriônica e 90% em dicoriônica Sensibilidade aumenta com análise do USG Ambos devem passar por cariotipagem caso haja suspeita de malformações cromossômicas em um gemelar.

Malformações congênitas Acardia e órgãos únicos são exclusividade de gestação monozigótica. Não há especial predisposição para outros tipos de malformações entre os gêmeos monozigóticos =3,7% dizigóticos=2,5% Na maioria das vezes, o outro feto é normal Detecção ao USG é + difícil

Avaliação do crescimento Restrição do crescimento e prematuridade → mortalidade perinatal 25% das gestações gemelares. Menor taxa de crescimento fetal no 3o trimestre : padrões de placentação e aumento da massa fetal Discordância entre pesos = maior morbi-mortalidade

This ultrasound was at 22 weeks 6 days (as estimated from the last menstrual period). The small twin was estimated by biometry as 18 weeks and 6 days and the big twin as 22 weeks and 3 days. All other parameters were within normal limits.  

Crescimento assimétrico entre gemelares Na maior parte das vezes deve-se a diferenças constitucionais – dizigóticos Aumento da morbimortalidade qdo associado a CIUR, situação em que a monitorização deve ser diferenciada. para crescimento discordante: Diferença de estimativa de

Crescimento discordante: Definições Diferença na estimativa de peso fetal . 20% (casos severos >25% -associação com desfechos mórbidos) CA divergindo de 20 mm ou mais Divergência de 6 mm ou mais na DBP Relação S/D discordante em 15% entre os cordões. Aumento dos índices de resistência da artéria umbilical tb associado a aumento da morbimortalidade

Crescimento discordante Síndrome da transfusão feto-fetal

Anastomose A V

Dobramento da membrana amniótica – estágio anterior ao aprisionamento do gemelar doador Aspecto típico de gemelar aprisionado Seqüência de Potter

Crescimento discordante- STT Critérios ultrassonográficos: Monocoriônicos Seqüência poli-oligodramnio Divergência de pesos fetais concordante com volumes de líquido Alterações em doppler de artéria umbilical Hidropsia no feto receptor ou manifestações de ICC em ambos

Very asymmetrical growth may occurs in heterokaryotypic twins

Feto papiráceo Surge na perda precoce de um dos gemelares , geralmente 2º trimestre ou anterior. Torna-se macerado, comprimido pela membrana amniótica e é absorvido lentamente . O feto remanescente frequentemente é acometido pela síndrome da ambolização múltipla.

Extremidade cefálica e cintura escapular primitivas ou ausentes Gêmeo acárdico 0,3/10.000 nascimentos Síndrome da perfusão arterial reversa : fluxo arterial placenta - feto acárdico e fluxo venoso em sentido contrário O gêmeo acárdico recebe perfusão por anastomoses AA e VV vindo do coração do gemelar normal. Provável etiologia é a demora da formação cardíaca deste, o que provoca um desequilíbrio de forças Extremidade cefálica e cintura escapular primitivas ou ausentes

Gemelar acárdico

Fusão de partes fetais em gestações mono-mono, cuja divisão se deu após o 13º dia de fertilização Sinais ultrassonográficos: silhuetas contínuas, extremidades fetais com formato bífido (em V ou Y) Anomalias estruturais, corpos fetais sempre fixados, partes fetais semelhantes vistos várias vezes na mesma incidência Coração único, anomalias de cordão umbilical, extremidades muito próximas

Gêmeos xipófagos 0,1 a 0,35/10.000 nascimentos Taxas de mortalidade e morbidade extremamente variáveis, de acordo com o yipo de anomalia Classificações : duplicata completa e duplicata incompleta, sendo os últimos os de pior prognóstico.

Tipos mais comuns de gemelares acolados: isquiópagos, craniópagos e toracópagus.

70 casos descritos na literatura Fetus in fetus 70 casos descritos na literatura Em gestação mono-di, feto hígido alberga feto hipodesenvolvido. Há membrana e cavidade amniótica e corpo fetal em diferentes estágios de disformia, simulando tumor complexo, alimentado por pedículo vascular. Diagnóstico diferencial com teratoma.

Difícil diagnóstico ultrassonográfico , geralmente é descoberto em vida extra-útero. Localização variável, na maioria das vezes situa-se na cavidade abdominal.

Sauebrei, Nguyen- Ultrassonografia em ginecologia e obstetrícia 2008 Bibliografia Reyes, J; Gonçalves, LFA; Silva SR; Jeanty P – Sonography of multiple gestattions – 2007 Sauebrei, Nguyen- Ultrassonografia em ginecologia e obstetrícia 2008

FIM