TOXOPLASMOSE CONGÊNITA MANEJO CLÍNICO Liú Campello Porto – ESC/HRAS/HMIB www.paulomargotto.com.br

Liú Campello Porto - HRAS - ESCS Incidência de Toxoplasmose Congênita no DF por 1000 nascidos vivods , Casos Notificados, de 1996 a 2001 1996 – 41 not, 28 conf. 1997 – 77 not, 30 conf. 1998 – 86 not, 6 conf. 1999- 68 not, 24 conf. 2000- 68 not, 31 conf 2001 – 93 not,17 conf 11/04/2017 Liú Campello Porto - HRAS - ESCS

TOXOPLASMOSE CONGÊNITA DIAGNÓSTICO SOROLÓGICO Orientações básicas -Escolha do teste e do laboratório controle de qualidade (S e E=95% ?) repetir exames no mesmo laboratório acompanhamento de valores de IgG quantificação dos testes 11/04/2017 Liú Campello Porto - HRAS - ESCS

TOXOPLASMOSE CONGÊNITA DIAGNÓSTICO SOROLÓGICO MÉTODOS AUTOMATIZADOS Índices MÉTODOS MANUAIS Títulos ELISA > 300 MEIA RIA QUIMIOLUMINESCÊNCIA ELETROQUIMIOLUMINESCÊNCIA IgM > 0,65 UI/ml IgM > 3,00 UI/ml (> correlação com TC) IF > 1/1024 HI IgG>1/16 IgM + 11/04/2017 Liú Campello Porto - HRAS - ESCS

TOXOPLASMOSE CONGÊNITA Diagnóstico Sorológico na Gestante Interpretação complexa IgM + até 3 anos (Wilson; Mcauley,1999) IgM falso - -baixa S -transmissão 3º trim IgM falso + IgM anti-Ac maternos “escape placentário” IgA (+ 18 m) IgE (+8 m) Avidez (1º trim) 11/04/2017 Liú Campello Porto - HRAS - ESCS

Liú Campello Porto - HRAS - ESCS TOXOPLASMOSE CONGÊNITA Definição de caso de toxoplamose gestacional (Lebech, 1996) Infecção confirmada IgG - IgG + Infecção provável IgG IgM + >16 sem Infecção possível IgG + IgM + < 16 sem IgG IgM - > 16 sem IgG IgM - + IgG IgM - < 16 sem IgG ? Infecção improvável 11/04/2017 Liú Campello Porto - HRAS - ESCS

TOXOPLASMOSE CONGÊNITA Tratamento Fetal Tratamento intrauterino previne transmissão e sequelas? - SIM- precoce (McLeod R, Kieffer F, 2009) Inconclusivo (SYROCOT, 2007) aumento de CR em não tratados (Wilson, 1980; Phan et al, 2008) 11/04/2017 Liú Campello Porto - HRAS - ESCS

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TOXOPLASMOSE CONGÊNITA Diagnóstico clínico 90% assintomáticos Coriorretinite 40% dos assintomáticos (Porto, 2009) 85% infância 40% adolescência (Wilson,1980) 11/04/2017 Liú Campello Porto - HRAS - ESCS

TOXOPLASMOSE CONGÊNITA Diagnóstico Clínico DOENÇA NEONATAL SEVERA (10%) MICRO/MACROCEFALIA CORIORRETINITE MACULAR BILATERAL 11/04/2017 Liú Campello Porto - HRAS - ESCS

TOXOPLASMOSE CONGÊNITA Manejo Clínico RN Sorologia para toxoplasmose (IgG e IgM), teste de triagem neonatal Hemograma Completo Fundo de olho Exame de LCR Rx de crânio US de crânio Caso Suspeito Mãe IgM + RN Sintomático IgG+ Assintomático IgM + 11/04/2017 Liú Campello Porto - HRAS - ESCS

TOXOPLASMOSE CONGÊNITA Acompanhamento ambulatorial Mãe IgM + Assintomático e Ac decrescentes Suspender medicação Manter testagem aos 3,5,8 e 12 meses até a negativação Sintomático e/ou Ac ascendentes Iniciar /manter tratamento Ex.Físico testagem 1 e 2 meses 11/04/2017 Liú Campello Porto - HRAS - ESCS

TOXOPLASMOSE CONGÊNITA Acompanhamento ambulatorial Sintomático IgG + Assintomático IgM + Manter tratamento por 12 meses TC de crânio FO 3/3m:pré-escolar 6/6m: em diante HC mensal NT < 500-espiramicina NT< 1000 - Ác. folínico Testagem aos 13 meses Confirmação de caso Notificação 11/04/2017 Liú Campello Porto - HRAS - ESCS

TOXOPLASMOSE CONGÊNITA Tratamento pós-natal DROGA DOSE TEMPO PIRIMETAMINA 1 mg/Kg/dia Assintomático Sintomático 2a-4a-6a 2 meses 6 meses Até 1 ano SULFADIAZINA 80-100 mg/Kg/dia 12/12 h 1 ano ÁC.FOLÍNICO 10mg/dia PREDNISONA 1 a 2 mg/kg/dia Processo inflamatório 11/04/2017 Liú Campello Porto - HRAS - ESCS

TOXOPLASMOSE CONGÊNITA Tratamento pós-natal PROCESSO INFLAMATÓRIO DROGA RETINOCOROIDITE PREDNISONA 1 a 2 mg/kg/dia (repetir FO a cada 7 dias) HIPERPROTEINORRAQUIA (> 1 g/dL) (repetir PL a cada 7 dias) 11/04/2017 Liú Campello Porto - HRAS - ESCS

TOXOPLASMOSE CONGÊNITA PREVENÇÃO PRIMÁRIA: teste sorológico precoce,orientação higieno-dietética SECUNDÁRIA: investigação e tratamento da gestante TERCIÁRIA: investigação (testes sorológicos, triagem neonatal) e tratamento do RN 11/04/2017 Liú Campello Porto - HRAS - ESCS

TOXOPLASMOSE CONGÊNITA Prevenção primária VERDURAS CRUAS 80% SIM Londrina (Lopes et al, 2009) DF (Porto L, 2010) CARNE MAL COM FEZES DE GATO 20% (Porto L, 2010) 11/04/2017 Liú Campello Porto - HRAS - ESCS

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TOXOPLASMOSE CONGÊNITA Casos Clínicos

TOXOPLASMOSE CONGÊNITA Caso Clínico 1 P.J.N. Admitido aos 32 dias de vida Tratamento: esquema tríplice anti-toxoplasma ANTEC DA CRIANÇA: RNT+AIG; assintomático Exames realizados ao nascimento Sorologia IgG = 490 IgM = neg US= normal FO = normal 11/04/2017 Liú Campello Porto - HRAS - ESCS

TOXOPLASMOSE CONGÊNITA Caso Clínico 1 ANT. GESTACIONAIS G3 P3 Ao consultas PN> 6 sem registro de sorologia para toxoplasmose em gestações anteriores Tratamento: espiramicina do 4º mês até o parto Infecção Provável 11/04/2017 Liú Campello Porto - HRAS - ESCS

TOXOPLASMOSE CONGÊNITA Caso Clínico - 1 Evolução : assintomático Conduta: alta para atenção primária 11/04/2017 Liú Campello Porto - HRAS - ESCS

TOXOPLASMOSE CONGÊNITA Caso Clínico 2 P.L.O.N. Admitido aos 20 dias Medicação: sem esquema tríplice anti-toxoplasma Sem queixas. ANTEC DA CRIANÇA: RNT+AIG; assintomático EXAMES REALIZADOS ao nascimento Sorologias IgG = 430 IgM = 0,3 FO= normal Rx crânio= normal Teste de triagem neonatal = negativo 11/04/2017 Liú Campello Porto - HRAS - ESCS

TOXOPLASMOSE CONGÊNITA Caso Clínico 2 ANTECEDENTES GESTACIONAIS G4 P4 Ao PN= 3X sem registro de sorologia para toxoplasmose em gestações anteriores Tratamento: espiramicina do 5º mês até o parto Caso confirmado 11/04/2017 Liú Campello Porto - HRAS - ESCS

TOXOPLASMOSE CONGÊNITA Caso Clínico 2 Mantido sem medicação Evolução : assintomático Conduta: alta para atenção primária SOROLOGIA TOXO 1 mês 5 meses 8 meses IgG (VR=10 UI/ml) IgM (VR=0.65 UI/ml) 155 NEG 26 14 11/04/2017 Liú Campello Porto- HMIB- ESCS

TOXOPLASMOSE CONGÊNITA Caso Clínico 3 I.F.C.S. Medicação: usando esquema tríplice desde nascimento ANTEC DA CRIANÇA: RNT+AIG Assintomático EXAMES REALIZADOS ao nascimento -Sorologia IgG = 68 UI IgM = negativo - Resultado de IgM 22 dias de vida = 4,3 UI/ml -FO = normal -US = normal -RX CRÂNIO = normal -LCR = normal 11/04/2017 Liú Campello Porto - HRAS - ESCS

TOXOPLASMOSE CONGÊNITA Caso Clínico 3 Antec Obstétricos G2 P0 C2 Ao Medicação: 3º mês ao parto Caso confirmado 11/04/2017 Liú Campello Porto - HRAS - ESCS

TOXOPLASMOSE CONGÊNITA Caso Clínico 3 Acompanhamento Multidisciplinar Tratamento por 12 meses com esquema tríplice -HC mensal -FO trimestral 11/04/2017 Liú Campello Porto - HRAS - ESCS

TOXOPLASMOSE CONGÊNITA Caso Clínico 4 ANTEC DA CRIANÇA: RNT+AIG; Assintomático  EXAMES REALIZADOS ao nascimento Sorologia IgG = 2923 (VR=3) IgM 0,19 (VR= 0,8) -FO = normal -US = normal -RX CRANIO = normal -LCR = não realizado -TC = não realizada L.M.T.A.O Admitido aos 32 dias Medicação= sem esquema tríplice anti-toxoplasma Sem queixas. 11/04/2017 Liú Campello Porto - HRAS - ESCS

TOXOPLASMOSE CONGÊNITA Caso Clínico 4 ANTECEDENTES GESTACIONAIS G3 P3 C0 A0 PN= 5X sem registro de sorologia para toxoplasmose em gestações anteriores Tratamento: não   11/04/2017 Liú Campello Porto- HMIB- ESCS

TOXOPLASMOSE CONGÊNITA Caso Clínico 4 ANTECEDENTES GESTACIONAIS G3 P03C0A0 n. consultas PN= 5X sem registro de sorologia para toxoplasmose em gestações anteriores Tratamento: não   Caso Provável 11/04/2017 Liú Campello Porto - HRAS - ESCS

TOXOPLASMOSE CONGÊNITA Caso Clínico 4 ACOMPANHAMENTO: Assintomático Suspensa medicação aos 2 meses 11/04/2017 Liú Campello Porto- HMIB- ESCS

TOXOPLASMOSE CONGÊNITA Caso Clínico 5 D.D.P.B Medicação: usando esquema tríplice desde nascimento ANTEC DA CRIANÇA: RNT+AIG EXAMES REALIZADOS ao nascimento Sorologia IgG> 300 IgM = neg -FO = normal -US = dilatação biventricular 4.5 mm -RX CRÂNIO = normal -LCR = normal - 11/04/2017 Liú Campello Porto - HRAS - ESCS

TOXOPLASMOSE CONGÊNITA Caso Clínico 5 Antec Obstétricos G1 P1 C0 Ao Medicação: espiramicina do 7º mês até o parto Caso Possível 11/04/2017 Liú Campello Porto - HRAS - ESCS

TOXOPLASMOSE CONGÊNITA Caso Clínico 5 Acompanhamento Assintomático Suspensa medicação aos 2 meses 11/04/2017 Liú Campello Porto- HMIB- ESCS

TOXOPLASMOSE CONGÊNITA Caso Clínico 6 M.I.R.S Medicação = nega uso ANTEC DA CRIANÇA RNT+ GIG; assintomático EXAMES REALIZADOS ao nascimento Sorologia Triagem neonatal IgM reag. ELISA : 2,06 UI/ ml 11/04/2017 Liú Campello Porto - HRAS - ESCS

TOXOPLASMOSE CONGÊNITA Caso Clínico 6 Antec Obstétricos G3 P1 C2 Sem tratamento 11/04/2017 Liú Campello Porto- HMIB- ESCS

TOXOPLASMOSE CONGÊNITA Caso Clínico 6 Acompanhamento Presença de nistagmo. Não fixa o olhar Baço = palpável a 1 cm RCE Fígado= palpável a 2 cm RCD FO: OD= CR macular cicatrizada OE= condensação vítrea em foco peripapilar, sem vitreíte Solicito TC de crânio e HC Esquema tríplice para toxoplasmose 11/04/2017 Liú Campello Porto- HMIB- ESCS

TOXOPLASMOSE CONGÊNITA Caso Clínico 6 Acompanhamento – 2 meses aos 4 meses Presença de nistagmo. Não fixa o olhar Baço = não está mais palpável Fígado= impalpável Reflexos presentes . Resultado de TC de crânio Hiperatenuações corticais medindo 03 mm Sistema ventricular de dimensões normais. (Toxoplasmose calcificada?) 11/04/2017 Liú Campello Porto- HMIB- ESCS

MUITO OBRIGADA !!! liucampp@gmail.com Liú Campello Porto - HRAS - ESCS

Nota do Editor do site, Dr. Paulo R. Margotto Consultem também em www Nota do Editor do site, Dr. Paulo R. Margotto Consultem também em www.paulomargotto.com.br (Infecções Perinatais Crônicas) Toxoplasmose congênita Autor(es): Liu Campello Porto Do livro Assistência ao Recém-Nacido de Risco, ESCS, Brasília,3a Edição, 2013,