INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA por André Alexandre
INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA Conceitos: Hematose insuficiente: Captação de 02 ou eliminação de CO2 PaO2 < 60 mmHg ou PaCO2 > 50 mmHg Tipo I: IR hipoxêmica (componente respirató-rio) Tipo II: IR hipercapnica (componente ventilató-rio)
INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA Insuficiênia Ventilatória (I): Sem ventilação não há renovação do ar alveolar Retenção de CO2 leva à hipercapnia (PaCO2 >50) e acidose respiratória Síndrome de Carbonarcose: Acidose liquórica Rebaixamento do nível de consciência Edema cerebral e hipertensão intracraniana Instabilidade hemodinâmica
INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA Insuficiênia Ventilatória (II): Acidose respiratória: pH baixo com PaCO2 alta Acidose aguda, crônica e crônica agudizada Exemplos de gasometrias: 1. pH 7,15 HCO3- 27 mEq/L PaCO2 80 mmHg BE +1,5 mEq/L 2. pH 7,32 HCO3- 40 mEq/L PaCO2 80 mmHg BE +10 mEq/L 3. pH 7,15 HCO3- 42 mEq/L PaCO2 120 mmHg BE +10 mEq/L
INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA Insuficiênia Ventilatória (III): Causas Agudas de IR Extrapulmonar: Causas Bulbares: herniação encefálica, trauma, esclerose lateral amiotrófica, drogas depressoras SNC Nervo Frênico: trauma medular C2-C3, poliomielite, Guillain-Barrè Causas Musculares Primárias: miastenia gravis, paralisia periódica hiper/hipocalêmica, distrofia muscular Causas Musculares Secundárias: asma, DPOC, pneumonia, EAP, SDRA, TEP Obstrução das VAS: corpo estranho, edema de glote, traqueomalácia, macroaspiração, angina de Ludwig, difteria Caixa Torácica: queimadura circunferencial, esclerose cutânea difusa PCR
INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA Insuficiênia Ventilatória (IV): Terapêutica Ventilação mecânica com pressão positiva Não invasiva: pacientes conscientes, com pH > 7,25, sem sinais de grande esforço ventilatório Intubação: sinais de gravidade (batimento de asa de nariz, tiragem, musc. acessória, respira- ção agônica), pH < 7,25, estado confusional ou rebaixamento da consciência. Atenção! Retentores crônicos de CO2 usar bai- xo fluxo (1 a 3 L/min) para evitar bradipneia!
INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA IR Hipoxêmica (I): Falha na ventilação dos alvéolos Mistura com sangue mal oxigenado Classificação: Hipoventilação Hipoxemia do ar rarefeito: FiO2 < 0,21 Distúbio V/Q Shunt arteriovenoso pulmonar
INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA IR Hipoxêmica (II): Distúrbio V/Q: Alvéolos mal ventilados (baixo V) e normoper- fundidos (Q normal) Relação V/Q diminuída Ocorre na pneumonia, DPOC, asma, atelectasia, doenças intersticiais, embolia, congestão, SDRA
INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA IR Hipoxêmica (III): Shunt Arteriovenoso Pulmonar: Passagem de sangue venoso por capilares não ventilados (V/Q = zero) Ocorre hipoxemia quando > 5% do sangue sofre shunt
INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA IR Hipoxêmica (IV): Shunt Arteriovenoso Pulmonar: Shunt parenquimatoso: alvéolos atelectasiados ou preenchidos com líquido (EAP cardiogêni- co e não cardiogênico) Shunt vascular pulmonar: sd. Osler-Weber- Rendu, sd. Hepatopulmonar Shunt cardíaco Direita-Esquerda: causa hipóxia (cardiopatias congênitas cianóticas) mas não IR
INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA IR Hipoxêmica (V): Propedêutica: PaO2 normal: 100 – (0,3 x Idade) mmHg Hipoventilação: PaCO2 aumentada e pH baixo Ar rarefeito: anamnese e Gradiente alveoloarterial – P(A-a)O2 < 15 mmHg PAO2 = 150 – (1,25 x PaCO2)
INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA IR Hipoxêmica (VI): Propedêutica: Distúrbio V/Q: PaO2 se eleva > 500 mmHg após VM com FiO2 100% Shunt: PaO2 não se eleva a mais de 300 mmHg após VM com FiO2 100% Eco c/ doppler: identifica shunts intracardíacos Rx tórax: infiltrados alveolares sugerem shunt parenquimatoso Cintilografia de perfusão pulmonar: no shunt vascular pulmonar mostra contraste no coração e cérebro
INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA IR Hipoxêmica (VII): Propedêutica: Avaliação da gravidade: Relação PaO2/FiO2 (P/F): P/F entre 200 e 300: lesão pulmonar aguda P/F < 200: hipoxemia grave (SDRA)
INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA SDRA (I): Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo Definição: Injúria inflamatória EAP não cardiogênico e distúrbio V/Q Atelectasia Membrana Hialina IR hipoxêmica refratária por shunt parenquimatoso Fibrose do interstício e bronquíolos, hipertensão pulmonar e óbito
INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA SDRA (II): Etiologia: Injúria Pulmonar Direta: Sd. de Mendelson (aspiração de cont. gástrico) Pneumonia (pneumocistose na AIDS) Contusão pulmonar por trauma torácico Afogamento Inalação de produto tóxico Embolias
INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA SDRA (III): Etiologia: Injúria Pulmonar Indireta: Sepse (infecção intra-abdominal X pneumonia bacteriana nosocomial) Choque Grande queimado/politraumatizado Hemotransfusão maciça Pancreatite Aguda Abuso de dorgas (heroína) Pós Tx de pulmão
INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA SDRA (IV): Clínica e Diagnóstico: Instalação aguda Taquidispneia, taquicardia, cianose, agitação, esforço ventilatório Infiltrado misto bilateral em ¾ dos campos pulmonares ao Rx P/F < 200 Ausência de ICC esquerda (BNP e eco nor-mais, pressão capilar pulmonar < 18 mmHg)
INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA SDRA (V): Tratamento: VM por TOT com volume corrente < 6 ml/kg: evita volutrauma que piora a inflamação Pressão de Platô < 30 cmH2O: previne barotrauma (enfisema intersticial e subcutâneo, penumotórax) Modo Assistocontrolado (AC) com ventilação com pressão constante (PCV) Pressão positiva no final da expiração (PEEP) terapêutica (entre 10 e 25 cmH2O): reduz FiO2 necessária Decúbito ventral: casos mais graves
INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA 1. Qual a melhor definição síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA)? Infiltrado radiológico nos quatro quadrantes na radiografia de tórax, relação PO2/FiO2 menor que 250 na ausência de disfunção ventricular esquerda; Infiltrado radiológico bilateral na radiografia de tórax, relação PO2/FiO2 menor que 200 na ausência de disfunção ventricular esquerda; Infiltrado radiológico nos quatro quadrantes na radiografia de tórax, relação PO2/FiO2 menor que 300 na ausência de disfunção ventricular esquerda; Infiltrado radiológico bilateral na radiografia de tórax, relação PO2/FiO2 menor que 200 com pressão de oclusão de artéria pulmonar < 15 mmHg; Infiltrado radiológico bilateral na radiografia de tórax, relação PO2/FiO2 menor que 300 na ausência de disfunção ventricular esquerda.
INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA 2. São condições que podem aumentar a PaCO2 e elevam a condução respiratória, exceto: Sepse Hiperalimentação Espaço morto diminuído Ventilação minuto diminuída Febre
INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA 3. Qual procedimento que, comprova-damente, reduz morbimortalidade em pacientes com síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA)? Manobras de recrutamento alveolar; PEEP elevado; Estratégia ventilatória com baixos volumes e pressão de plateau < 30 cmH2O; Estratégia ventilatória com altos volumes e PEEP elevado; Posição prona.
INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA 4. O uso de ventilação não invasiva por máscara em pacientes com insuficiência respiratória de diversas causas tem, na prática, como maior limitação: Os distúrbios do sono; A dificuldade de manejar as secreções respiratórias; A baixa tolerância dos pacientes ao método; O favorecimento de ocorrência da acidose respiratória; A necessidade de uso de sedativos.
INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA 5. Com relação aos critérios diagnósticos de SARA, marque a opção correta: A relação PaO2/FiO2 é menor que 200; Há presença de velamento costofrênico bilateralmente; A pressão capilar pulmonar deve estar acima de 20 mmHg ou descartar insufi-ciência ventricular esquerda por outros métodos; Alterações radiológicas precedem os sintomas dispneicos; A PaCO2 elevada é critério diagnóstico bastante sensível.