Diagnóstico e tratamento do paciente com tosse aguda intensa Paulo Cesar de Oliveira UNIFESO - RJ

Tarefa agradável ! Missão impossível ! Resolução ANVISA 120/2000 - Resolução CFM 1595/2000 Declaração de Conflito de Interesse Médico - Professor Universitário - Funcionário Público Federal Declaro não haver nenhum conflito de interesse no exercício desta atividade.

Planejamento da apresentação: I - Classificação da tosse II - Patogenia III - Identificação das causas IV - Diagnóstico V - Tratamento VI - Complicações VII - Considerações finais

Classificação da tosse: Aguda: tosse por um período de até três semanas Subaguda: tosse por um período entre três e oito semanas Crônica: tosse com duração maior que oito semanas II Diretrizes brasileiras no manejo da tosse crônica - SBPT J Bras Pneumol-2006

Tema da apresentação: Tosse aguda: persiste por um período de até três semanas

Patogenia da tosse:

Patogenia da tosse:

Patogenia da tosse:

Causas de tosse aguda: Doenças com alto risco de complicações e morte Pneumonia Crise grave de asma ou DPOC Edema pulmonar por IVE Embolia pulmonar Doenças com alto risco de complicações e morte

Causas de tosse aguda: Doenças com baixo risco de complicações e morte Exacerbação de doença pré-existentes - crise leve de asma - bronquiectasia - exacerbação leve da DPOC - rinossinusopatias Exposição a alérgenos ou irritantes - ambientais ou ocupacionais Drogas - inibidores ECA, β-bloqueadores Doenças com baixo risco de complicações e morte

Causas de tosse aguda: Doenças com baixo risco de complicações e morte Resfriado comum Sinusite aguda Gripe Rinite, faringite, laringite, traqueíte Bronquite aguda Mais frequentes na prática clínica !

Diagnóstico complementar Desafio inicial: o diagnóstico. Pneumonia Crise grave de asma ou DPOC Edema pulmonar por IVE Embolia pulmonar 1 - Doenças com alto risco de complicações e morte Diagnóstico clínico Realizar adequada anamnese e exame físico Diagnóstico complementar Realizar espirometria / radiografia / D-dímero / gasometria

Desafio inicial: o diagnóstico. Exacerbação de doença pré-existentes - crise leve de asma - bronquiectasia - exacerbação leve da DPOC - rinossinusopatias Exposição a alérgenos ou irritantes - ambientais ou ocupacionais Drogas - inibidores ECA, β-bloqueadores 2 - Doenças com baixo risco de complicações e morte Diagnóstico clínico Realizar adequada anamnese e exame físico Ênfase para história patológica pregressa - social - familiar

Diagnóstico complementar Desafio inicial: o diagnóstico. 3 - Doenças com baixo risco de complicações e morte Resfriado comum Sinusite aguda Gripe Rinite, faringite, laringite, traqueíte Bronquite aguda Diagnóstico clínico Realizar adequada anamnese e exame físico Diagnóstico complementar Realizar radiografia ou TC / outros exames

Desafio inicial: o diagnóstico. ESTUDOS DE IDENTIFICAÇÃO VIRAL O método com melhor relação custo-benefício é a imunofluorescência da secreção aspirada de nasofaringe. A sensibilidade e especificidade deste método é maior do que 90. A técnica de fixação de complemento tem sido utilizada quando a imunofluorescência não é acessível. Desvantagem: baixa sensibilidade em crianças menores de seis meses de idade e por se tratar de um diagnóstico retrospectivo. Que outros exames ?

Desafio inicial: o diagnóstico. Que outros exames ? MARCADORES DE REAÇÃO INFLAMATÓRIA Alguns exames têm sido propostos como indicadores de reação imunológica como IgE sérica, IgE específica para VSR, dosagem de proteína catiônica de eosinófilos e outros. Do ponto de vista de aplicabilidade clínica, nenhum desses exames demonstrou validade que justificasse sua utilização na rotina. Obs.: PCR - útil na diferenciação entre virose e infecção bacteriana.

Desafio inicial: o diagnóstico. Que outros exames ? MÉTODOS DE IDENTIFICAÇÃO BACTERIANA Para casos em que a suspeita clínica é sinusite ou bronquite infecciosa a bacterioscopia - GRAM - pode orientar o tratamento inicial. A cultura de material de vias aéreas não deve ser considerado na prática clínica, pela baixa especificidade e sensibilidade na correlação clínica.

Desafio inicial: o diagnóstico. Não esquecer: Equivalente asmático - a tosse como manifestação única ou inicial da asma Refluxo gastro-esofagiano a tosse pode ser o sintoma mais importante Tabagismo a tosse pode se manifestar de forma intensa e isolada Corpo estranho a tosse pode ser a única indicação, notadamente em crianças Singamose (Syngamus laryngeus) a tosse é o sintoma preponderante

Desafio final: o tratamento. Fundamental: tratamento da causa

Desafio final: o tratamento. Conduta usual: Causa Tratamento Resfriado comum Anti-histamínicos, descongestionantes, antitérmicos Gripe Anti-histamínicos, descongestionantes, analgésicos, antitérmicos Rinite alérgica Anti-histamínicos, corticosteróides, afastar alérgenos Sinusite aguda Descongestionantes, antibióticos, corticosteróides Faringite, laringite Corticosteróides, antibióticos Traqueo-bronquite Corticosteróides, broncodilatadores, antibióticos

Desafio final: o tratamento. Dúvidas frequentes em relação à tosse: Sedar ou não sedar a tosse ? Expectorantes ? Mucolíticos ? Antitussígenos ? Os medicamentos disponíveis são eficazes ?

X Desafio final: o tratamento. Se a tosse é produtiva: Fluidificar Não sedar ! X Fluidificar O melhor fluidificante é a água A hidratação é fundamental A nebulização com soro fisiológico ajuda Mucolíticos não são efetivos § acetilcisteína é a melhor (rompe pontes SS) # risco B em grávidas / efeitos gastrointestinais

X Desafio final: o tratamento. Se a tosse é produtiva: Expectorar Não sedar ! X Expectorar A hidratação facilita a expectoração Iodeto de potássio tem efeitos colaterais Diversas drogas são usadas - sem comprovação # acebrofilina, ambroxol, bromexina, guaifenesina, oxaladina, eucaliptina, grindélia, lobélia, tolu, hedera helix, agrião, etc... - Fisioterapia: drenagem postural + tosse técnica

Desafio final: o tratamento. Se a tosse é seca: Uso de anti-histamínicos, broncodilatadores e corticóides - indicados em casos específicos Uso de sedativos da tosse (béquicos ou antitussígenos) agentes narcóticos: codeína, hidrocodona e butorfanol agentes não-narcóticos: dextrometorfano, clobutinol, folcodina, noscapina, dropropizina, levodropropizina, ipratrópio, própolis, mel Obs.:(zipeprol - banido por ser tóxico)

Medicina baseada em evidências: Nocturnal Cough and Sleep Quality: A Double-blind, Randomized, Placebo-Controlled Study Cohen HA, e col. Ensaio clínico randomizado duplo cego que comparou três tipos de mel (eucalipto, cítrico e floral) com placebo em 300 crianças de 1 a 5 anos de idade com IRA, tosse noturna e duração da doença menor de sete dias. O mel foi administrado em dose única 30 minutos antes da hora de dormir. Os desfechos foram frequência da tosse, gravidade, incômodo e qualidade de sono da criança e pais medidos em escala validada com sete pontos, onde 0 representa sem sintoma e 7 sintomas extremo. Não houve efeitos colaterais importantes. Não houve diferença significante entre os três tipos de mel, mas foram observadas diferenças estatisticamente significantes na comparação mel e placebo. A média de melhora de frequência da tosse com o mel foi de 1,77 a 1,95 pontos, versus 1,0 para o placebo (p<0,001). A gravidade da tosse e a qualidade do sono das crianças e pais também apresentaram diferenças significantes. Em desfecho composto houve melhora com mel de 9,51 a 10,10 pontos versus 5,82 com placebo (p<0,001). Esse estudo controlado confirmou o possível efeito benéfico do mel como tratamento sintomático da tosse em crianças. Pediatrics. Volume 130, Nº 3, Setembro 2012

Medicina baseada em “vivência”: “Dê preferência aos líquidos quentes, que costumam trazer alívio sintomático. Dê preferência aos chás de nossas avós: chá com limão e mel, de camomila, erva cidreira, erva doce, entre outros. Chá preto e chá mate devem ser evitados por causa do alto teor de cafeína”.

Evolução do tratamento: Heroína da Bayer 1890 a 1910 Substituto não viciante da morfina eficaz para tosse infantil Manobra de Heimlich descrita em 1974 por Henry Heimlich para asfixia aguda por corpo estranho

Complicações: Cefaléia Rouquidão Síncope Hipotensão arterial Bradi ou taquiarritmias Incontinência urinária Rutura de veia nasal/conjuntival Dissecção de artéria vertebral Fratura costal Pneumotórax Pneumomediastino Pneumoperitônio Hernia inguinal ou incisional Herniação pulmonar Rutura músculo abdominal Radiculopatia cervical aguda Exacerbação da asma Piora na qualidade de vida

Paulo Cesar de Oliveira E.mail: pcotere@globo.com Obrigado pela atenção. Mensagem final: Veja ilustre passageiro O belo tipo fagueiro Que o senhor tem a seu lado, E no entanto, acredite, Quase morreu de bronquite, Salvou-o o “Rhum Creosotado” Paulo Cesar de Oliveira E.mail: pcotere@globo.com

Informações: Paulo Cesar - pcotere@globo.com - Tel.cel. (21)99164.0967 “Sexta Nobre - Encontro da Pneumologia Serrana” Dia 06 de junho de 2014 - Sexta feira - 18 horas Local: Auditório Multimídia UNIFESO - Av.Alberto Torres,111 – Teresópolis Tema: “DPOC - Estado Atual da Arte” Programação:  18:00 às 18:10 - Abertura Domenico Capone - Presidente da SOPTERJ Eduardo Bethlem - Diretor Científico da SOPTERJ   18:10 às 18:30 - “DPOC – Apresentações Clínicas” Palestrante: Paulo Cesar de Oliveira - UNIFESO Presidente da Mesa: Lara Silveira Ivo - Teresópolis 18:30 às 18:50 - “DPOC - As Bases do Tratamento Clínico” Palestrante: Arnaldo Noronha - UERJ Presidente da Mesa: Carlos Pereira Nunes - Teresópolis 18:50 às 19:10 - “DPOC - O Tratamento das Exacerbações” Palestrante: Alexandre Pinto Cardoso - UFRJ Presidente da Mesa: Thiers Marques - Nova Friburgo 19:10 às 19:30 - “Coffee break” 19:30 às 19:50 - “DPOC- Contribuição da Imagenologia” Palestrante: Domenico Capone - UERJ Presidente da Mesa: Miguel Costa e Silva - Três Rios 19:50 às 20:10 - “DPOC - Perspectivas Futuras” Palestrante: José Manoel Jansen - Academia Nacional de Medicina Presidente da Mesa: Leila Ferreira da Costa - Petrópolis 20:10 às 20:30 - Plenária de Debates Moderador: Eduardo Bethlem - UNI RIO 20:30h – Encerramento Informações: Paulo Cesar - pcotere@globo.com - Tel.cel. (21)99164.0967 ou - sopterj@sopterj.com.br - Tel.(21)3852.3677