Reações transfusionais não hemolíticas imediatas Dr. Marcelo Addas Carvalho Centro de Hematologia e Hemoterapia da UNICAMP Campinas, SP, Brasil e-mail: maddas@unicamp.br Fórum Permanente de Saúde Efeitos Adversos da Transfusão

Reações transfusionais não hemolíticas imediatas Agenda Introdução Mecanismos imunes da alo-imunização Reação febril não hemolítica – RFNH Reações Alérgicas R. urticariforme R. anafilactóide Choque anafilático Contaminação Microbiana Sobrecarga Volêmica Alterações Metabólicas Fórum Permanente de Saúde Efeitos Adversos da Transfusão

Fórum Permanente de Saúde Efeitos Adversos da Transfusão Reações transfusionais não hemolíticas imediatas Introdução Definição: resposta imune do receptor contra tecidos de um indivíduo ou doador geneticamente distinto da mesma espécie Alo-imunização  reação adversa clinicamente significativa associada a transfusão de sangue e transplantes de órgãos associado a antígenos dos sistemas HLA (Human Leukocyte Antigen) ou HNA (Human Neutrophil Antigen)  reação febril não hemolítica (RFNH) associado a proteínas plasmáticas  reações alérgicas Fórum Permanente de Saúde Efeitos Adversos da Transfusão

Fórum Permanente de Saúde Efeitos Adversos da Transfusão Reações transfusionais não hemolíticas imediatas Introdução 2 vias de sensibilização: Via direta: Ly T-helper do receptor interagem diretamente com as células apresentadoras de Ags (APCs) do doador (hemocomponente) evitada utilizando-se componentes desleucocitados 100 Xs mais potente que a via indireta Fórum Permanente de Saúde Efeitos Adversos da Transfusão

Fórum Permanente de Saúde Efeitos Adversos da Transfusão Reações transfusionais não hemolíticas imediatas Introdução Via Indireta: análogo a resposta imune normal moléculas alogeneicas (Ex. MHC) do doador são processada pelas APCs do receptor e apresentadas aos Ly T-helper do receptor processamento: endossomal (IgG1) ou não endossomal (IgG2a) alo-imunização contra Ags plaquetários (HLA ou HPA) mesmo com CP desleucocitados menos eficaz  potente resposta conta tecidos do doador Fórum Permanente de Saúde Efeitos Adversos da Transfusão

Fórum Permanente de Saúde Efeitos Adversos da Transfusão Reações transfusionais não hemolíticas imediatas Introdução Neste reconhecimento tem importância o sistema HLA, principalmente HLA classe II Estudos recentes (Sayeh et al, Transfusion, 2004) modelo animal receptor: He I-E MHC classe II HLA-DR  responsividade imune com produção de IgG H2 I-A  MHC classe II HLA-DQ  regulação da resposta mediada por células Ly CD8+ (T-supressor) perceptivas futuras de modulação da resposta imune evitando alo-imunização Fórum Permanente de Saúde Efeitos Adversos da Transfusão

Reação Febril Não Hemolítica RFNH Fórum Permanente de Saúde Efeitos Adversos da Transfusão

Fórum Permanente de Saúde Efeitos Adversos da Transfusão RFNH RFNH – reação transfusional freqüente, principalmente em pacientes politransfundidos e transfusão de componentes não leucodepletados Importância  não diferente de reações graves (hemólise intravascular, contaminação microbiana) Causa  interrupção da transfusão  investigação  elevação dos custos QC: febre (elevação > 1oC, sem outras causa), tremores, calafrios, desconforto (sensação desagradável até de morte iminente), também náuseas, vômitos e dor muscular Fórum Permanente de Saúde Efeitos Adversos da Transfusão

Fórum Permanente de Saúde Efeitos Adversos da Transfusão RFNH 5 – 10% após a transfusão (até 2 hs) efeito acumulativo  vários componentes consecutivos (freqüentemente CP  CH) NÂO grave porém mal-estar e apreensão quanto a outras transfusões freqüência: hospital geral: 0,5 a 1%; em politransfundidos até 5 a 10%, até 40% em alguns grupos de pacientes 15 a 20% dos pacientes repetem a primeira RFNH mais freqüente com CP-randômicas (CP-PRP) Fórum Permanente de Saúde Efeitos Adversos da Transfusão

Fórum Permanente de Saúde Efeitos Adversos da Transfusão RFNH Diagnóstico diferencial: Reação Hemolítica intra ou extravascular  avaliação laboratorial é indispensável para o diagnóstico (novas amostras: DGS, PAI e CD) RH  liberação de citocinas  mecanismo semelhante (Davenport et al, Transfusion, 1994) Contaminação microbiana  febre, hipotensão e choque, evolução grave, cultura, hemocultura e esfregaço, mais freqüente com CP TRALI  IRA evoluindo para suporte ventilatório, RX tórax típico, mais freqüente com CP e PFC e doadoras multíparas Fórum Permanente de Saúde Efeitos Adversos da Transfusão

Fórum Permanente de Saúde Efeitos Adversos da Transfusão RFNH Reação mediada por anticorpos clássico anticorpos (freqüentemente classe IgG) anti-HLA ou anti-HNA Reação desencadeada por mediadores biológicos da resposta inflamatória (MBRI) acumulados no hemocomponentes durante o armazenamento Liberação de MBRI derivados das plaquetas (Ex. RANTES)  mecanismo e efeito ainda não esclarecido (Wakamoto et al, Transfusion, 2003) Fórum Permanente de Saúde Efeitos Adversos da Transfusão

+ RFNH Hemocomponente Soro do paciente Liberação de citocinas in vivo – células mononucleares do receptor Sintomas: febre, tremores, calafrios IL-1, IL-6, IL-8, TNF e outras Fórum Permanente de Saúde Efeitos Adversos da Transfusão

Fórum Permanente de Saúde Efeitos Adversos da Transfusão RFNH Observa-se uma liberação de IL-6 e IL-8 após a RFNH associado a transfusão de CH – Lin et al, Vox Sanguinis, 2002 Fórum Permanente de Saúde Efeitos Adversos da Transfusão

Fórum Permanente de Saúde Efeitos Adversos da Transfusão RFNH Armazenamento – Concentrado de Plaquetas: Apoptose Adesão de células mononucleares ao plástico Produção e ou liberação de citocinas Ativação do complemento Liberação de histamina Acúmulo de citocinas in vitro Sintomas Fórum Permanente de Saúde Efeitos Adversos da Transfusão

Fórum Permanente de Saúde Efeitos Adversos da Transfusão RFNH Acúmulo de citocinas durante o armazenamento de CP – IL-1, IL-6, IL-8 e TNF Associações: níveis acumulados de citocinas está relacionado com ocorrência e gravidade das RFNHs secundária a estímulo das células aderentes ao plástico (células mononucleares) diretamente proporcional a contaminação leucocitária redução com retirada de plasma características individuais do doador (polimorfismo IL1-511C/T) Desleucocitação pré-armazenamento previne o acúmulo destas citocinas Fórum Permanente de Saúde Efeitos Adversos da Transfusão

Fórum Permanente de Saúde Efeitos Adversos da Transfusão RFNH Hipóteses: níveis basais mais elevados de IL-6 desencadeados por patologia de base facilitariam a ocorrência de RFNH, estímulo secundário a liberação de citocinas (IL-6 e IL-8) seria predominantemente endógena nos casos de transfusão de CH características individuais dos pacientes  adquiridas e/ou congênitas Fórum Permanente de Saúde Efeitos Adversos da Transfusão

Fórum Permanente de Saúde Efeitos Adversos da Transfusão RFNH Quadro clínico e evolução  importante para o diagnóstico, normalmente suficiente Exames laboratoriais: mecanismo alo-Ac anti-HLA – RCP (LCT), EIA (+ sensível) anti-HNA – GIFT (IFC), citometria de fluxo mecanismo acúmulo de citocinas Descartar outras reações  diagnóstico de exclusão Sempre investigar Fórum Permanente de Saúde Efeitos Adversos da Transfusão

Fórum Permanente de Saúde Efeitos Adversos da Transfusão RFNH Antipirético profilático  sem redução de ocorrência de RFNH e elevação dos custos (Ex. acetaminofen) Conduta: medicar: antipirético (acetaminofen, dipirona e até meperidina) excluir reação hemolítica e contaminação microbiana (laboratorial e quadro clínico/evolução) se re-incidente  leucorreduzida (< 1 x 108/U) ou desleucocitada (< 1 x 106/U) se paciente com característica individuais desfavoráveis (sepsis, QT, pós-TMO, GVHD – resposta inflamatória sistêmica like)  CP < 3 dias de armazenamento ou desleucocitada pré-armazenamento (CP-AF) Fórum Permanente de Saúde Efeitos Adversos da Transfusão

Fórum Permanente de Saúde Efeitos Adversos da Transfusão RFNH Desleucocitação a beira de leito eficaz para CH  pacientes alo-imunizados baixa eficácia em CP Desleucocitação pré armazenamento alto custo logística  preparo do pool, CP-AF, CP-BC Remoção do plasma armazenamento do CP  soluções de conservação   plasma porém  RANTES e TGF-1 re-centrifugação pré-transfusão Redução do tempo de armazenamento desabastecimento Fórum Permanente de Saúde Efeitos Adversos da Transfusão

Reações Alérgicas e Anafiláticas Fórum Permanente de Saúde Efeitos Adversos da Transfusão

Reações alérgicas e anafiláticas Definição: alérgica = reações urticariformes (leves) anafilactóide (gravidade intermediária) anafilática = hipotensão intratável e choque com perda da consciência (grave) Incidência: reação alérgica = 1 – 3 % das infusões de plasma reação anafilática = 1/20.000 - 47.000 Fórum Permanente de Saúde Efeitos Adversos da Transfusão

Reações alérgicas e anafiláticas Mecanismos: Ac – classe IgE – contra: proteínas: deficientes: IgA (1:800-1.000), haptoglobina, transferrina não deficientes: polimorfismos HLA transfusão de alergênicos (penicilina, látex) transfusão passiva de Ac classe IgE componentes com altas concentrações de histamina Fórum Permanente de Saúde Efeitos Adversos da Transfusão

Reações alérgicas e anafiláticas Mecanismos: Ac – classe IgE – contra proteínas – principalmente Igs polimorfismos com variação de frações das proteínas Exemplos: Anti-Gm (IgG) Anti-Am (IgA) Anti-hpatoglobina (frequente em orientais, 1: 1.000 em Chineses) Fórum Permanente de Saúde Efeitos Adversos da Transfusão

Reações alérgicas e anafiláticas Histamina PG2 Leucotrienos C4/ D4 Fator ativador de plaquetas Proteases neutras Fórum Permanente de Saúde Efeitos Adversos da Transfusão

Reações alérgicas e anafiláticas Histamina: dilatação venular e arterial,  permeabilidade vascular,  da PA diastólica PG2: vasodilatação periférica Leucotrienos C4/ D4: vasoconstrição arterial periférica e coronariana, broncoconstrição e decréscimo da complacência dinâmica, dilatação venular, e  permeabilidade vascular Fator ativador de plaquetas: dilatação venular e  permeabilidade vascular cutânea Proteases neutras Fórum Permanente de Saúde Efeitos Adversos da Transfusão

Reações alérgicas e anafiláticas Quadro Clínico, 1 – 45 minutos após o início da transfusão Cutâneos: prurido, urticária, eritema, rubor facial, angioedema Respiratórios: obstrução de vias aéreas alta (cornagem), OVA baixa (sibilos, dor retroesternal, respiração superficial), cianose, ansiedade Cardiovascular:  PA, perda da consciência, choque, taquicardia, arritmia e parada cardíaca Gastrointestinal: náusea, vômito, distensão abdominal, diarréia Fórum Permanente de Saúde Efeitos Adversos da Transfusão

Reações alérgicas e anafiláticas Fórum Permanente de Saúde Efeitos Adversos da Transfusão

Reações alérgicas e anafiláticas Fórum Permanente de Saúde Efeitos Adversos da Transfusão

Reações alérgicas e anafiláticas Fórum Permanente de Saúde Efeitos Adversos da Transfusão

Reações alérgicas e anafiláticas Diagnóstico Diferencial Condições que causam stress respiratório agudo: sobrecarga volêmica ( PA, ICC) TRALI (alteração RX tórax, hipóxia grave) eventos coincidentes (embolia pulmonar) Condições que causam hipotensão e choque reação hemolítica intravascular(febre, oligúria/anúria, provas imuno-hematológicas) choque séptico associado a transfusão (febre, culturas +) eventos coincidentes (choque cardiogênico) Fórum Permanente de Saúde Efeitos Adversos da Transfusão

Reações alérgicas e anafiláticas Prevenção pré medicar – corticóide – hidrocortizona ou difenidramina componentes lavados (CHL) componentes de doadores deficientes Tratamento: difenidramina até conduta para choque anafilático R. urticarifórme (leve): única reação transfusional autorizado a manter o mesmo componente após tratamento Fórum Permanente de Saúde Efeitos Adversos da Transfusão

Contaminação Microbiana Fórum Permanente de Saúde Efeitos Adversos da Transfusão

Contaminação Microbiana Prevalência de contaminação é variável (CH e CP): ST-plq  8 – 80 : 100.000 A-plq  5 – 230 : 100.000 CH  0 – 3 : 100.000 Total  32 : 100.000 Baixa freqüência de manifestação clínica (30 – 70 /milhão com 30 – 405 de fatalidade) Evento séptico 1 : 25.000 plq e 1 : 250.000 CH DD: RFNH e quadro clínico do paciente Fórum Permanente de Saúde Efeitos Adversos da Transfusão

Contaminação Microbiana Quadro Clínico: grave, choque séptico sinais e sintomas: febre, tremores (precoce), evoluindo com hipotensão, náuseas, vômitos, oligúria e choque Complicações: choque, IRA, insuficiência respiratória aguda, CID, óbito Maior risco: concentrado de plaquetas (TA), maior período de armazenamento (CH > 21 dias) Fatores de gravidade: espécie da bactéria (Gram neg  endotoxinas) no. de bactérias razão de propagação das bactérias características do paciente Fórum Permanente de Saúde Efeitos Adversos da Transfusão

Contaminação Microbiana Mecanismos / fontes das bactérias contaminantes: bacteremia do doador  CH – Yersinia enterocolitica – sintomas leves abdominais e febre baixa coleta  principal causa, flora da pele nl ou anl, freqüentemente sem importância clínica manufatura das bolsas  micro-perfurações ou selagens inadequadas, Ex: Serratia marcescens por contaminação das bolsas (1999) processamento e armazenamento Fórum Permanente de Saúde Efeitos Adversos da Transfusão

Contaminação Microbiana Estratégias para redução da sépsis associada a transfusão Redução do risco de contaminação seleção de doadores do melhora da desinfecção da pele dos doadores  soluções anti-sépticas e método remoção da primeira alíquota de sangue  “êmbolo dérmico” Fórum Permanente de Saúde Efeitos Adversos da Transfusão

Contaminação Microbiana Estratégias para redução da sépsis associada a transfusão Melhora do processamento e armazenamento temperatura de armazenamento limitação do tempo de armazenamento leucorredução universal Fórum Permanente de Saúde Efeitos Adversos da Transfusão

Contaminação Microbiana Estratégias para redução da sépsis associada a transfusão Redução da exposição a doadores otimização das indicações reavaliação do trigger de indicação aumento da utilização de componentes obtidos por aféreses Fórum Permanente de Saúde Efeitos Adversos da Transfusão

Contaminação Microbiana Estratégias para redução da sépsis associada a transfusão Detecção das bactérias pré-transfusão inspeção visual coloração específica para bactérias (baixa sensibilidade) dosagem de pH e/ou glicose (baixa sensibilidade) ensaios para detecção de ribossomo bacteriano (BM) ensaios para detecção de toxina bacteriana NAT para DNA bacteriano medida de CO2 e/ou O2 produzido pela bactéria cultura automatizada ou manual  volume e tempo Fórum Permanente de Saúde Efeitos Adversos da Transfusão

Contaminação Microbiana Estratégias para redução da sépsis associada a transfusão Inativação de patógenos psoralen + UVA riboflavina + luz visível UVB azul de metileno + luz visível sob regulamentação  S-59 (amotosalen) + UVA Fórum Permanente de Saúde Efeitos Adversos da Transfusão

Fórum Permanente de Saúde Efeitos Adversos da Transfusão Sobrecarga Volêmica Fórum Permanente de Saúde Efeitos Adversos da Transfusão

Fórum Permanente de Saúde Efeitos Adversos da Transfusão Sobrecarga Volêmica Pouca atenção na literatura, reconhecido a + 50 anos Quadro clínico, após algumas horas: dispnéia, ortopnéia cianose taquicardia  PA e edema pulmonar DD: TRALI, reação anafilática (mod / grave) Incidência relacionada com o tipo de paciente: Fatores de risco  BH+ e cirurgia ortopédica Fórum Permanente de Saúde Efeitos Adversos da Transfusão

Fórum Permanente de Saúde Efeitos Adversos da Transfusão Sobrecarga Volêmica  PVC  volume sanguíneo pulmonar  complacência pulmonar insuficiência cardíaca edema pulmonar Fórum Permanente de Saúde Efeitos Adversos da Transfusão

Sobrecarga Volêmica HIPÓXIA Critério da American European Consensus Conference - AECC, 1994 PaO2/FiO2 < 300 mmHg ou SpO2 < 90% em ar ambiente Infiltrado pulmonar bilateral em presença de evidência de hipertensão atrial esquerda Ausência de edema pulmonar antes da transfusão Até 6 hs após transfusão HIPÓXIA Fórum Permanente de Saúde Efeitos Adversos da Transfusão

Fórum Permanente de Saúde Efeitos Adversos da Transfusão Sobrecarga Volêmica Tratamento: Suspender a transfusão Sintomático: oxigenioterapia diuréticos EV ( volemia) posição ortostática Até flebotomia (250 mL) Prevenção: pacientes susceptíveis – infusão de 1 mL/Kg de peso/hora (60 – 80 mL/hora  CH em 4 – 6 horas) Fórum Permanente de Saúde Efeitos Adversos da Transfusão

Alterações Metabólicas Fórum Permanente de Saúde Efeitos Adversos da Transfusão

Alterações Metabólicas Associada a transfusão maciça  8-10 unidades de CH em 24 horas ou mais que 1 volemia sangüínea em 24 horas Complicações: relacionadas com razão de infusão relacionadas com volume infundido Fórum Permanente de Saúde Efeitos Adversos da Transfusão

Alterações Metabólicas relacionadas com razão de infusão hipocalcemia - citrato - efeitos:  PA,  FC,  intervalo QT - ocorre quando associado a hipotermia, hipoperfusão e disfunção hepática hiperpotassemia - acúmulo de armazenagem - parada cardíaca - fatores de risco: sensibilidade, excreção renal hipomagnesemia - citrato - efeitos:  Ca+,  K+,  intervalo QT e arritmias cardíacas hipotermia - menos que 35oC  coagulopatia Fórum Permanente de Saúde Efeitos Adversos da Transfusão

Alterações Metabólicas relacionadas com volume infundido trombocitemia dilucional - inferior a 50.000/L diluição dos fatores de coagulação - todos, fibrinogênio mais vulnerável diluição dos fatores anticoagulantes - ATIII, proteína C e S (reposição com resultados duvidosos em CID) Fórum Permanente de Saúde Efeitos Adversos da Transfusão

Fórum Permanente de Saúde Efeitos Adversos da Transfusão OBRIGADO maddas @ unicamp.br fone: 19-3521-8685 Fórum Permanente de Saúde Efeitos Adversos da Transfusão