UROPEDIATRIA PROF. FABRÍCIO TIBURCIO

UROPEDIATRIA INFECÇÃO URINÁRIA NA CRIANÇA VÁLVULA DE URETRA POSTERIOR ESTENOSE DE JUNÇÃO URETEROPÉLVICA MEGAURETER NEFROBLASTOMA

INFECÇÃO URINÁRIA NA CRIANÇA INTRODUÇÃO: Em incidência perde apenas para infecção das vias respiratórias Em lactentes (até 2 anos) pode levar a hipertensão arterial por lesão / perda da função renal Deve ser sempre considerada como uma ITU complicada (investigar causa orgânica)

INFECÇÃO URINÁRIA NA CRIANÇA INCIDÊNCIA E FISIOPATOLOGIA Até 1 ano de idade -> mais comum em meninos (2,7%) Não circuncidados -> risco maior de 10X p/ ITU Idade escolar (7 anos) -> mais comum em meninas (3%) Fatores de risco para ITU: colonização prepucial / vaginal, fatores imunológicos intrínsecos, anomalias congênitas do TGU RVU -> um dos fatores mais importantes / 30% das crianças em investigação durante primeiro episódio de ITU tem RVU

INFECÇÃO URINÁRIA NA CRIANÇA Agentes: enterobactérias gram negativas E. coli -> 85% Virulência maior para bactérias E. coli Pilli tipo P (manose resistente) -> menor ligação a glicoproteínas que contenham manose na superfície uroepitelial. Fagocitose dificultada pelos leucócitos PMN -> infecção mais grave (pielonefrite)

Infecção Urinária na Criança

INFEÇÃO URINÁRIA NA CRIANÇA

Infecção urinária na criança QUADRO CLÍNICO / DIAGNÓSTICO RN: com até 10 semanas e quadro febre -> sempre incluir ITU como diagnóstico Lactentes (até 2 anos): irritabilidade, vômitos, febre, toxemia, não aceitação de dieta oral, desidratação. Crianças maiores: dor supra-púbica, em flanco, disúria, febre. Adolescentes: disúria, etc. Diagnóstico: urocultura (saco coletor, jato médio, punção supra-púbica, cateter).

Infecção urinária na criança EXAMES DE IMAGEM: US de vias urinárias Uretrocistografia miccional (avaliar refluxo) DMSA (cicatrizes renais)

INFECÇÃO URINÁRIA NA CRIANÇA TRATAMENTO: RN: ampicilina / aminoglicosídeo (cobrir tb germes gram +) LACTENTES: nos casos graves internamento / antibioticoterapia venosa (cef. de 3G) ESCOLARES: geralmente infecções não complicadas – SXZ-TMP, amoxacilina / clav, cef de 3G, etc. 7 a 10 dias de tratamento. Confirmar resposta ao tratamento com urocultura negativa.

INFEÇÃO URINÁRIA NA CRIANÇA Casos graves hospitalização Em RN instituir tratamento o mais breve possível (menor chance para lesão renal) Tempo médio de tratamento de 7 a 14 dias (depender da gravidade) Em RN e lactentes manter profilaxia até investigação da causa base da ITU

INFEÇÃO URINÁRIA NA CRIANÇA

Válvula de Uretra Posterior INTRODUÇÃO: Causa mais comum de obstrução uretral congênita em crianças Sexo masculino 1:3000 a 1:8000 nascidos vivos Possibilidade de diagnóstico antenatal Associação com refluxo vesico-ureteral, displasia renal, insuficiência renal, disfunções vesicais US fetal e neonatal → incremento no número de diagnósticos

Válvula de Uretra Posterior FISIOPATOLOGIA Inserção anormal e a persistência mais distal dos ductos de Wolff Formação de membranas delgadas de tec. conjuntivo fibroso Obstrução do fluxo urinário anterógrado sem dificuldades de instrumentação retrógrada VUP → esvaziamento da bexiga em alta pressão → hipertrofia detrusora / baixa complacência → refluxo vesico ureteral (50% dos casos) Complicações renais → atrofia parenquimatosa, pielonefrites

Válvula de Uretra Posterior QUADRO CLÍNICO: 60 a 80% dos casos diagnóstico ante-natal US antenatal → Uretero-hidronefrose bilateral, bexiga constantemente cheia e espessada. Oligo-hidrâmnio nos casos de IR severa → hipoplasia pulmonar (síndrome do desconforto respiratório) Diagnóstico pós-natal → distensão abdominal (retenção urinária), rins palpáveis (uretero-hidronefrose), uroascite Febre, sinais de sepse, anemia, icterícia, perda de peso, desidratação, DHE, vômitos, diarréia, sinais de IRA.

Válvula de Uretra Posterior Crianças maiores → sinais de ITU, urgência miccional, gotejamento, perdas urinárias DIAGNÓSTICO Ante-natal → ultrassonografia Pós-natal → uretrocistografia miccional (diagnóstico da válvula, refluxo, divertículos)

Válvula de Uretra Posterior TRATAMENTO: Tratamento da hipoplasia pulmonar + medidas de suporte ventilatório Drenagem vesical com cateter uretral Monitorização da função renal por 7 a 10 dias até a estabilização Tratamento da ITU (se houver) Vesicostomia → se sepse, DHE, IRA

Válvula de uretra Posterior TRATAMENTO: Ablação / cauterização da válvula com uso de alça de ressecção / laser Acesso pode ser anterógrado (vesicostomia) ou retrógrado (uretral) Complicações → ablações incompletas / estenose de colo vesical

Estenose de Junção Ureteropélvica INTRODUÇÃO: Restrição do fluxo urinário da pelve em direção ao ureter 1:1500 nascimentos 2:1 → predomínio sexo masculino Bilateralidade em 40% dos casos Aumento na incidência no período neonatal (maior disponibilidade de US)

Estenose de JUP FISIOPATOLOGIA: FATORES INTRÍSECOS: segmento aperistáltico de ureter, pólipos, pregas mucosas, estenose verdadeira FATORES EXTRINSECOS: vaso renal polar inferior cruzando anteriormente a JUP

Estenose de JUP QUADRO CLÍNICO: PERÍODO ANTENATAL / NEONATAL: palpação de massa abdominal, oligodrâmnio, DHE, azotemia CRIANÇAS MAIORES / ADOLESCENTES / ADULTOS: dor abdominal ou lombar intermitente (piora com ingestão hídrica), náuseas e vômitos, massa abdominal palpável, hematúria

Estenose de JUP DIAGNÓSTICO: US Obstétrica Diâmetro ântero-posterior da pelve renal → > 5 mm (2 trimestre) ou > 7 mm (3 trimestre): patológico Se > 20 mm → maior chance de necessidade de tratamento cirúrgico US de vias urinárias (pós-natal) → exame padrão para avaliação da hidronefrose da infância (anatomia / parênquima renal / outras patologias)

Estenose de JUP Renograma DTPA Realizável a partir de 4 semanas de vida Radiofármaco que avalia a taxa de filtração glomerular e depuração através da via excretora Cintilografia renal DMSA Avalia cicatrizes renais e estima função renal Urografia por RNM Define anatomia, calcula função renal diferencial, estima obstrução

Estenose de JUP Urografia excretora Avaliação anatômica e excreção renal (menos objetiva que o renograma) Pouco usado em neonatos (nefrotoxicidade / reações alérgicas do contraste) Uretrocistografia miccional Excluir refluxo vesicoureteral associado (14% dos casos)

Estenose de JUP TRATAMENTO Sempre realizar avaliação seriada da função renal antes de indicar cirurgia Obstrução sintomática ITU febril recorrente Piora da função renal global (rim único / doença bilateral) Piora da função unilateral: função renal diminuída (<40%) ou perda de 10% de função do rim (DMSA)

Estenose de JUP TRATAMENTO: Pieloplastia videolaparoscópica (padrão ouro para adultos) Pieloplastia desmembrada aberta (Anderson-Hynes) Endopielotomias (via endoscópica) → menor taxa de sucesso em relação as demais

Megaureter INTRODUÇÃO: CLASSIFICAÇÃO: Ureter anormalmente dilatado e tortuoso associado a um fator obstrutivo ou mecânico ao fluxo de urina Mais comum em meninos / bilateralidade 25% dos casos CLASSIFICAÇÃO: OBSTRUTIVO PRIMÁRIO obstrução ureteral distal à dilatação / diminuição do calibre relacionado a alterações congênitas do ureter

Megaureter OBSTRUTIVO SECUNDÁRIO Patologias que elevam a pressão no interior da bexiga (estenose de colo vesical / uretra, bexiga neurogênica, válvula de uretra posterior) associado a anormalidade obstrutiva da bexiga ou uretra REFLUXIVO Desarranjos na junção ureterovesical → refluxo de urina NÃO REFLUXIVO / NÃO OBSTRUTIVO Poliúria fisiológica do período neonatal / atraso na maturação ureteral / atonia ureteral por toxina bacteriana (ITU)

Megaureter DIAGNÓSTICO: US antenatal (23% dos casos de megaureter) Após o nascimento realizar uretrocistografia e renograma DTPA DIAGNÓSTICO PÓS-NATAL: ITU, dor abdominal, hematúria, litíase, massa abdominal, uremia Ultra-som, uretrocistografia, renograma DTPA, urografia excretora

Megaureter TRATAMENTO: OBSTRUTIVO PRIMÁRIO Antibioticoprofilaxia, manejo conservador Postergar cirurgia para após 12 meses de idade Se ITU recorrente/intratável, sepse → ureterostomia cutânea distal (tratamento definitivo após) REFLUXIVO Antibioticoprofilaxia, expectação, avaliação seriada com US Melhora espontânea em 30 a 50% dos casos

Megaureter NÃO OBSTRUTIVO / NÃO REFLUXIVO Profilaxia antibiótica, tb tendem a resolução espontânea OBSTRUTIVO-REFLUXIVO Tratamento cirúrgico (implantação anômala do ureter → lateral /ectópica) Cirurgia após 12 meses OBSTRUTIVO SECUNDÁRIO Tratar causa de base (Ex: válvula de uretra posterior / disfunção vesical)

Megaureter TRATAMENTO: Princípio cirúrgico → remoção do ureter distal adinâmico, redução do calibre ureteral dilatado e reimplante (técnica anti-refluxo) Êxito do tratamento: 75 a 95% dos casos Complicações → obstrução do ureter reimplantado por edema, isquemia, estenose

Nefroblastoma INTRODUÇÃO Ca renal → 5 a 10% dos tumores da infância 95% são embrionários (nefrosblastoma – tumor de Willms) Maior incidência → Escandinávia, países africanos, Brasil 5 a 10% são bilaterais

Nefroblastoma DIAGNÓSTICO: EXAMES COMPLEMENTARES Geralmente assintomático Criança tem EGBom Massa palpável em flanco / loja renal EXAMES COMPLEMENTARES US de abdome Dosagens de catecolaminas (excluir neuroblastoma / tumor de adrenal TAC abdome → extensão da doença, pesquisa de trombos, comprometimento bilateral, função renal contralateral

Nefroblastoma TRATAMENTO: RX de tórax / TAC de tórax → metástase pulmonar TRATAMENTO: Nefrectomia com ressecção completa do tumor por via abdominal Se possível linfadenectomia (amostragem ganglionar para estadiamento) Doença bilateral → cirurgia com preservação renal – nefrectomias parciais

Neuroblastoma TRATAMENTO: PROGNÓSTICO: Ressecção cirúrgica de metástases pulmonares Pacientes em ESTADIO I de risco moderado e alto ou ESTADIO II e III → protocolos para QT e RTx PROGNÓSTICO: Fatores prognósticos mais importantes: estadio e histologia Presença de anaplasia (histologia): fator de mau prognóstico Índice de cura global → 90% dos casos