SECRETARIA DE ESTADO DA DEFESA CIVIL SECRETARIA DE ESTADO DA DEFESA CIVIL CORPO DE BOMBEIROS MILITAR DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO DIRETORIA GERAL DE ENSINO E INSTRUÇÃO ESCOLA SUPERIOR DE COMANDO DE BOMBEIRO MILITAR CURSO SUPERIOR DE APERFEIÇOAMENTO João Luiz de Carvalho Peclat Cap BM Méd QOS/94 PROTOCOLO DE ATENDIMENTO DE TRAUMA ENVOLVENDO GESTANTES ATENDIDAS NO CBMERJ RIO DE JANEIRO - 2005.

SUMÁRIO Introdução. Alterações anatomofisiológicas da gestação. Mecanismo do trauma. Aspectos específicos dos traumas em gestantes. Manejo e conduta. Protocolo de atendimento. Conclusão.

INTRODUÇÃO Causa não-obstétrica mais freqüente de morte materna. Incidência de trauma durante a gestação é de 6%. Alterações anatomofisiológicas alteram o padrão de resposta ao trauma. Prioridades iguais no atendimento. O feto é totalmente dependente da integridade anatomofisiológica materna.

ALTERAÇÕES ANATOMOFISIOLÓGICAS: Cardiovasculares. Hematológicas. Pulmonares. Gastrointestinais. Urinárias Neuro-endócrinas.

ALTERAÇÕES CARDIOVASCULARES:  Volume sanguíneo(40-50%).  Débito cardíaco(40-50%).  Freqüência cardíaca(80-95 bpm).  Água corpórea total.  Absorção tubular de sódio.  PVC(Compressão aortocava).

ALTERAÇÕES HEMATOLÓGICAS:  hemácias(20%).  volume plasmático em 50%.  Anemia dilucional.  leucócitos(25.000-30.000).  VHS. Hipercoagulabilidade(aumento do fibrinogênio, fatores I, VII, VIII, IX e X).

ALTERAÇÕES PULMONARES:  volume corrente.  freqüência respiratória(40-50%) p/min.  Ventilação(40-50%) p/min. Hiperventilação fisiológica. Diminui a capacidade residual funcional(20%).  sensibilidade ao CO2(alcalose respiratória parcialmente compensada).  consumo de O2(10-20%).

ALTERAÇÕES GASTROINTESTINAIS: Por ação miorrelaxante da progesterona, ocorre: 1-Esvaziamento gástrico prolongado. 2-Diminuição da pressão do esfincter esofageano. 3-Refluxo gastro-esofageano. 4-Risco de broncoaspiração. 5-Diminuição da motilidade intestinal.

ALTERAÇÕES URINÁRIAS: Hipomotilidade dos sistemas coletores. Dilatação ureteral(sobretudo a direita). Compressão vesical. Hidronefrose fisiológica. Maior risco de infecção urinária.

ALTERAÇÕES NEURO-ENDOCRINAS: Aumento dos níveis de estrogênio. Aumento dos níveis de progesterona. Aumento de 30-40% da glândula hipófise. Possibilidade aumentada de necrose da hipófise anterior(Sindrome de Sheehan`s).

MECANISMO DO TRAUMA O trauma constitui a principal causa não-obstétrica de mortalidade materna. O trauma abdominal fechado(contuso) é o mais comum. O mecanismo de trauma nas mulheres grávidas é o mesmo nas não gestantes. Os cintos de segurança abdominais ensejam maior risco de compressão uterina com possível ruptura.

MECANISMO DO TRAUMA: O mecanismo de trauma na gestante pode ser dividido didaticamente em dois grandes grupos, pois nas duas modalidades o feto é atingido diretamente. 1-Trauma abdominal contuso. 2-Trauma abdominal penetrante.

TRAUMA ABDOMINAL CONTUSO: O trauma abdominal contuso é provocado na maioria das vezes por: 1-Acidente envolvendo veículo motorizado. 2-Quedas. 3-Agressão direta sobre o abdome materno, sendo a violência doméstica uma causa freqüente e em ascensão.

TRAUMA ABDOMINAL CONTUSO: Hemorragias retroperitoneais graves. Trauma do intestino delgado. Ruptura uterina traumática. Descolamento placentário pós trauma(>25%). Embolia do líquido amniótico. CIVD. Trauma fetal direto.

TRAUMA ABDOMINAL PENETRANTE: As incidências de lesões materno fetais são diametralmente opostas. Em 19% ocorre lesão visceral materna. O feto é atingido em 2/3 dos casos. 41-71% de mortalidade fetal. Menos de 5% de mortalidade materna. 80% das gestantes admitidas em choque hemorrágico e que sobreviveram, o feto foi a óbito.

TRAUMA ABDOMINAL PENETRANTE: O trauma penetrante na gestação é causado principalmente por: 1-Armas de fogo 2-Arma branca. *Todo ferimento penetrante deverá ser considerado potencialmente grave, mesmo que exista estabilidade hemodinâmica.

CAUSAS DE TRAUMA NA GESTAÇÃO: TRAUMAS % Acidentes automobilísticos 63,9 Quedas 19,2 Ferimentos perfurantes 10,0 Traumatismos fechados 5,8 Queimaduras 1,0 Mortalidade Materna 1,9 Mortalidade Fetal Total 100,0

ASPECTOS ESPECÍFICOS DOS TRAUMAS EM GESTANTES Trabalho de parto prematuro(TPP). Descolamento de placenta normalmente inserida(DPPNI). Rotura uterina. Hemorragia feto-materna(HFM). Abortamento.

MANEJO E CONDUTA Observar a cena atentamente: 1-Tipo de evento tramático. 2-Altura da queda. 3-Objeto penetrante. 4-Calibre do projétil. Em caso de acidente automobilístico: 1-Usava cinto de segurança? 2-Velocidade estimada do impacto. 3-Tipo de impacto(F, L, T).

MANEJO E CONDUTA Instituição imediata de medidas de suporte a vida. Acesso rápido às lesões. O melhor tratamento para o feto está no melhor tratamento para a mãe. Minimizar ao máximo o tempo entre o trauma e o 1º atendimento. A conduta utiliza os padrões do ATLS.

MANEJO E CONDUTA Protocolo ATLS para gestantes: 1-A(Airways). 2-B(Breathing). 3-C(Circulation). 4-D(Desability). 5-E(Exposure). 6-F(Fetal).

PROTOCOLO DE ATENDIMENTO TRAUMA MATERNO ATLS BCF MF - IG<26 sem + IDT IG FC MATERNA MANTIDA IG>26 sem OBSERVAÇÃO SOFRIMENTO MATERNO NÃO MONITORIZAÇÃO FETAL SIM SOFRIMENTO FETAL CESÁREA PERIMORTEM CESÁREA PCR

CONCLUSÕES Os traumas em gestantes representam um desafio, sobretudo nos atendimentos de emergência. As alterações anatomofisiológicas das gestantes tem implicações específicas. A mortalidade fetal é > que a materna. A > causa de morte fetal foi DPPNI. A > Causa de morte materna foi choque hemorrágico.

CONCLUSÕES Pacientes que apresentaram sangramento vaginal intenso evoluíram para óbito fetal. Os índices de trauma não tem valor prognóstico em relação a mortalidade fetal. A violência doméstica é causa grave de trauma maternofetal.

CONCLUSÕES COMPLICAÇÃO ASSOCIADA ÓBITO FETAL RISCO DE ÓBITO FETAL: COMPLICAÇÃO ASSOCIADA ÓBITO FETAL TRAUMA FETAL / UTEROPLACENTÁRIO 100% CHOQUE MATERNO 67% FRATURA PÉLVICA 57% TCE GRAVE 56% HIPÓXIA MATERNA 33% MORTE MATERNA

No passado, só havia uma opção: Salvar a mãe No passado, só havia uma opção: Salvar a mãe. Hoje, temos nas mãos tecnologia e todo o conhecimento necessário para que ambos sejam salvos.

MUITO OBRIGADO.