Estatinas nas Síndromes Coronarianas Agudas Cláudia Martins Cleiton Franklin José Alvaro Amaral

Função das estatinas Principal recurso disponível para redução do LDL-colesterol; Diminuição da morbidade e mortalidade cardiovascular por doença aterosclerótica; Outras alterações: inflamação, oxidação, coagulação, função endotelial e vasorreatividade.

Fisiopatologia das SCA Ruptura de placa aterosclerótica vulnerável Exposição de substâncias trombogênicas + formação de trombo Obstrução da coronária Isquemia

Colesterol e IAM Pfohl e cols.: análise do perfil lipídico de pacientes com IAM na admissão hospitalar, no 1º, 2º e 10º dia após a admissão. Diminuição dos níveis de LDL-c, HDL-c, colesterol total e triglicérides no 1º dia Aumento da relação latosterol/colesterol após o 1º dia Retorno aos níveis basais após 10 dias

Colesterol e IAM O aumento da biossíntese de colesterol seria devido a uma maior necessidade de colesterol do miocárdio em reparação. “A diminuição da colesterolemia induzida pelo tratamento durante as SCA poderia trazer mais prejuízos do que benefícios?”

OBSERVACIONAIS CONTROLADOS ESTUDOS OBSERVACIONAIS CONTROLADOS

OBSERVACIONAIS The Platelet Receptor Inhibition in Ischemic Syndrome Management (PRISM) Testar o papel das plaquetas nas SCA e o benefício das estatinas na taxa de eventos cardíacos; Análise retrospectiva de 1616 pacientes O uso de estatinas associou-se à redução da taxa de eventos cardíacos (OR de 0,49); Se a terapia fosse descontinuada durante a internação havia aumento do risco de desenvolvimento de eventos cardiovasculares (OR 2,93); Os pacientes apresentavam trombose intracoronariana e vasoespamos quando não utilizavam estatina.

Global Registry of Acute Coronary Events (GRACE) OBSERVACIONAIS Global Registry of Acute Coronary Events (GRACE) Comparou 20.000 pacientes que não iniciaram estatinas durante a internação com os que suspenderam estes medicamentos ou que continuaram seu uso durante este período; os pacientes que utilizaram reduziram o risco combinado de infarto do miocárdio, morte ou AVC (OR 0,66); O início de estatina durante a admissão hospitalar também foi considerado benefício (OR de 0,87) Pacientes que descontinuaram a terapia com estatinas na entrada tiveram risco similar aos que nunca usaram estatina (OR 1,02) Resultado semelhante ao National Registry of Myocardial Infarction e o estudo do Registro Sueco (RIKS_HIA)

CONTROLADOS PAIS (Pravastatin in Acute Ischaemic Syndromes) e LAMIL (Lipids and Apolipoproteins after acute Myocardial Infarction) Esses dois estudos mostraram que a utilização de estatina (provastatina) após internação por SCA foi bem tolerado e produziu redução significativa do colesterol total e do LDL-c, além do aumento do HDL-c.

CONTROLADOS RECIFE (Reduction of Cholesterol in Ischemia and Function of the Endothelium) Randomizado, duplo-cego, prospectivo com 60 pacientes; Comparou o placebo com 40mg/dia de provastatina por 6 semanas; O objetivo era avaliar o efeito da rápida reduçãodo colesterol na reatividade endotelial vascular Observou-se redução do colesterol total e do HDL-c em 23% (p=0,05) e 33% (p=0,01), respectivamente. Postulou-se que a melhora da função endotelialseria o mecanismo pelo qual a queda de colesterol induziria estabilidade das placas ateroscleróticas levando à diminuição de IAMs e mortes por doença coronariana

Uso de estatinas em doses moderadas CONTROLADOS Uso de estatinas em doses moderadas O FLORIDA e o PACT Testaram o uso de doses moderadas de estatinas com resultados desapontadores em relação aos desfechos (morte, infarto e angina) apesar da redução significativa das taxas séricas de colesterol LDL-c

Uso de estatinas em doses elevadas CONTROLADOS Uso de estatinas em doses elevadas A To Z TRIAL Internacional, randomizado, duplo-cego que comparou a terapia intensiva iniciada tardiamente em pacientes com SCA; Myocardial Ischemia Reduction with Aggressive Cholesterol Lowering (MIRACL) Duplo-cego, multicêntrico com 3086 pacientes; Pravastatin or Atorvastatin Evaluation and Infection Therapy- Trombolysis in Myocardial Infarctation 22 (PROVE IT-TIMI 22) Os patrocinadores apostavam nos efeitos pleiotrópicos da provastatina (40mg/dia) contra atovastatina (80mg/dia)

Relação entre o HDl-colesterol e o risco da síndrome coronariana aguda perspectivas Relação entre o HDl-colesterol e o risco da síndrome coronariana aguda

Risco de SCA Níveis de HDL-c A intervenção farmacológica poderia reduzir precocemente o risco pós SCA? Risco de SCA Níveis de HDL-c Os estudos demonstram uma relação inversa entre os níveis de HDL-c e o risco entre pacientes com doença coronariana já manifesta.

ESTUDOS EM ANDAMENTO IMPROVE-IT: randomizado, duplo cego, 18000 pacientes com SCA que foram randomizados para 40mg/dia de sinvastatina ou a combinação de ezetimiba 10mg/dia e sinvastatina 40mg/dia. Podendo a dose da estatina subir pra 80mg/dia. Objetivo: redução do risco de evento composto por morte cardiovascular, eventos coronarianos e AVC.

24 HORAS TRIAL Proposta de estudo brasileiro; Verificar se a estratégia terapêutica do infarto agudo do miocárdio com supradesnivelamento de ST, durante a internação hospitalar, incluindo estatina potente, isolada ou associada ao uso de incretina, nas primeiras 24hs.

24 HORAS TRIAL Comparação entre o uso de estatina potente isolada ou associada a incretina, e o uso da mesma estatina isolada ou associada a insulina, para redução de mortalidade e os principais desfechos cardiovasculares (AVC, IC, choque cardiogênico, etc.). Poderá alterar diretrizes em infarto do miocárdio.

Conclusões e recomendações A SCA (angina instável e infarto agudo do miocárdio – supra de ST) apesar da revolução terapêutica recente, há um alto risco de recorrência de eventos coronarianos em curto prazo. O uso regular de estatinas demonstrou a redução de eventos coronarianos em pacientes de alto risco (incluindo diabéticos e DCA crônica).

Não tendo consenso sobre a utilização de estatinas, a IV Diretrizes Brasileira sobre dislipidemias e Prevenção da Aterosclerose da SBC recomenda uso precoce com meta terapêutica de LDL-c de < 70mg/dl;

Outras recomendações Estatina precocemente em altas doses excetuando-se algumas doenças crônicas; Perfil lipídico nas primeiras 24hs do evento; Incluir estatinas no tratamento de curto e longo prazo;