Financiamento e Regulação UFRJ Universidade Federal do Rio de Janeiro Financiamento e Regulação Padrões e Mudanças no Financiamento e Regulação do Sistema de Saúde Brasileiro: Impactos sobre as Relações entre o Público e o Privado Colufras Ligia Bahia

Financiamento e Regulação: Sistema de Saúde Brasileiro Reforma do Estado: Novos Padrões de Regulação Entre o SUS Constitucional e o SUS Real: Financiamento, Universalização e Equidade Regulação: Poder Executivo e Interesses Organizados; Atuação do Poder Legislativo e do Judiciário Desafios e Perspectivas

Preponderância do Poder Executivo Reforma do Estado Lógica de Mercado/ Submissão da Política à Economia Estado Intervencionista Ênfase no Mercado e Inserção do País nos Circuitos Globalizados/ Estabilização Macroeconômica/ Reconversão à Economia de Mercado Desenvolvimentismo Modelo Protecionista Estatizante Preponderância do Poder Executivo Corporativismo Bi-Fronte Incorporação Seletiva de Categorias Profissionais (trabalhadores urbanos) Assimetria Representação Trabalhadores e Empresários O Insulamento do Executivo e de sua Burocracia como Condição à Implementação de Políticas Econômicas Conselhos Setoriais Agências Reguladoras

Contexto da Reforma do Estado: Impactos sobre Direitos Sociais Descompasso entre a Conquista de Direitos Políticos e Direitos Sociais Cidadania de “Baixa Intensidade” Violência Policial Dificuldades de Acesso Serviços de Saúde Impossibilidade de Acesso aos Tribunais Eleições Estabilidade Institucional Brasil: Diferenciais Significativos entre o Desempenho da Economia e Indicadores Sociais Marcantes Desigualdades Renda/ Inter-Reginais/ Intra-Regionais

O SUS Constitucional e o SUS Real: Avanços e Percalços Dimensões Mudanças Avanços Percalços Financiamento Fontes Estáveis Critérios de Alocação de Recursos Federais para Unidades Federadas (Estados e Municípios) Aumento dos Gastos dos Municípios Aumento das Transferências Automáticas de Recursos Federais Não Implantação do Orçamento da Seguridade Social Pouca Participação dos Recursos Estaduais Gestão e Organização do Sistema Fortalecimento da Capacidade Gestora do Ministério da Saúde, Secretarias Estaduais e Municipais de Saúde Experiências Inovadoras Heterogeneidade da Capacidade Gestora Organização do Sistema/ Prestação de Serviços Organização e Integração da Rede de Serviços Expansão da oferta de serviços (regiões dessassistidas) Distorções nas Relações entre Oferta e Demanda) (excesso/superposição /insuficiência e pouca integração dos serviços) Relações Intergovernamentais Federalismo na Saúde Transferência de Responsabilidades CIT e CIBs Imprecisão do Papel da Esfera Estadual Competição Federalismo Predatório Relações entre o Público e o Privado Fortalecimento da Capacidade de Regulação Instituições Públicas Regulação das Empresas de Planos e Seguros de Saúde Crescimento relativo das clientelas de planos privados de saúde Multiplicação e Introdução de Práticas Mercantis no Sistema de Saúde (terceirizações, cooperativas, fundações) “Privatização do Público” Acesso à Rede de Serviços Universalização Mudanças no Modelo de Atenção (Saúde Mental) Expansão da Saúde da Família Acesso a Medicamentos Desigualdades de Acesso e Utilização e Qualidade dos Serviços

O SUS Constitucional e o SUS Real: Oferta, Demanda e Gastos Quadro 3 Dimensionamento da Demanda, Oferta e Gastos com Saúde segundo Tipo de Cobertura Tipo de Cobertura Demanda Oferta Gastos com Saúde (3)/ Faturamento das Empresas (4) Estimativa de Gastos per Capita (5) Médicos (1) Hospitais (2) Diagnose e Terapia (2) SUS Pelo menos 75% da população 70% 78,5 29% R$ 46.574 bilhões R$ 264,00* Planos e Seguros Privados de Saúde 25% do total da população 67% 65,5 71% R$ 27.015 bilhões R$ 819,00** *Despesas com saúde *Valor Total dos Prêmios Arrecadados * considerando a totalidade da população **considerando apenas os clientes de planos de saúde Fontes: Conselho Federal de Medicina, 2004 IBGE – Pesquisa Assistência Médico-Sanitária 1999/ IPEA, 2002 Ministério da Saúde, 2004 estimativa de gastos públicos (federal + estadual + municipal) ANS, 2004 IBGE Estimativa de População 2002 e ANS Cadastro de Beneficiários, Julho de 2003

O SUS Constitucional e o SUS Real: Financiamento Tabela 1 Estimativa dos Gastos com Saúde segundo Fontes Públicas e Privadas Brasil, 2002-2003 em milhões de Reais   Fontes  em milhões de R$ % % do PIB**** IG Impostos Gerais e Contribuições Sociais* 46.574 41,2 3,5 União 24.737 53,1 Estados 10.078 21,6 Municípios 11.759 25,2 PPS Planos Privados de Saúde** 25.063 22,2 1,9 Gastos das Famílias 14.069 56,1 Gastos das Empresas 10.994 43,9 Empregadoras DD Desembolso Direto*** 41.336 36,6 3,1 Total 112.973 100 8,6

O SUS Constitucional e o SUS Real: Financiamento Quadro 5 Estimativa de Despesas por Tipo de Assistência e Natureza Jurídica da Rede Assistencial Responsável pela Cobertura Tipo de Despesa Rede Assistencial Total % Pública Privada   Assistência Hospitalar* 4917 19% 20389 81% 25306 100% 22% Assistência Ambulatorial** 17555 45% 21550 55% 39105 35% Medicamentos para Pacientes Externos*** 2271 9% 22481 91% 24752 Outras Despesas 13283 56% 10526 44% 23809 21% 38026 74946 112972 100

O SUS Constitucional e o SUS Real: Utilização de Serviços Taxas de Utilização de Procedimentos de Alto Custo em Empresas de Planos de Saúde Selecionadas Por 100.000 Clientes - Brasil e Rio de Janeiro, 2003 Procedimentos Privado Público Empresa A1 Empresa B2 Empresa C3 População Total População Não Coberta por Planos4 Revascularização do Miocárdio 26,7 63,1 102,19 11,4 14,6 Angioplastia 40,6 37,5 177,4 17,3 22,2 Artroplastia de Quadril 11,8 37,8 25,9 2,1 2,8 Cirurgia de Obesidade Mórbida 8,6 46,9 64,11 1 1,3 1 a empresa A é uma medicina de grupo com atuação em várias unidades federadas 2 a empresa B é uma autogestão com atuação em várias unidades federadas 3 a empresa C é uma medicina de grupo com expressão nacional (dados apenas dos clientes dessa empresa no Rio de Janeiro) 4 População estimada para 2003 menos 38680406 (Número estimado pela Pnad 98 de pessoas cobertas por planos de saúde)

Regulação: Poder Executivo e Interesses Organizados; Arenas e Agendas Especializadas Ministério da Saúde Agência Nacional de Saúde Suplementar Instâncias de Formulação e Deliberação do SUS Fórum de Saúde Suplementar Sindicalistas Setor Privado Sindicalistas Setor Público Empresários Empresários da Saúde Entidades Médicas Conferências de Saúde Conselhos de Saúde CONASS CONASEMS Quem Apóia o SUS?

Regulação: Atuação do Poder Legislativo e do Judiciário Representação de Interesses Representação Política Lobbies dos Empresários Privados Preservação do SUS como Política de Estado Aumento de Recursos para a Saúde JUDICIÁRIO Desvirtuamento dos Canônes Republicanos Ativismo do Judiciário Judicialização da Questão Social Garantia de Acesso (Individual) Ações Coletivas – Impactos e Redesenhos das Políticas de Saúde

Desafios e Perspectivas: Cooperação Internacional Redes/ Parcerias Pesquisas Estratégicas Investigações Operacionais Rede Acompanhamento de Reformas de Sistemas de Saúde Conceito Gasto Público Investigação sobre Subsídios e Deduções Fiscais e Gastos Públicos Diretos com Planos e Serviços Privados de Saúde Divulgação Sistemas Universais Intercâmbio/ Troca de Experiências Macro e Microregulação Economia Política da Saúde – Mapeamento dos Grupos Econômicos no Sistema de Serviços e Empresas de Planos e Seguros de Saúde

Desafios e Perspectivas: “Reencantamento do Mundo” Constituição da República Federativa do Brasil - Artigo 3º Constituem objetivos fundamentais da República Federativa do Brasil: Construir uma Sociedade livre, justa e solidária Garantir o Desenvolvimento Nacional Erradicar a Pobreza e a Marginalização e Reduzir as Desigualdades Sociais e Regionais Promover o Bem de Todos, Sem Preconceitos de Origem, Raça, Sexo, Cor, Idade e Quaisquer Outras Formas de Discriminação “Habitada por Gente Simples e Tão Pobre que Só Tem o Sol que a Todos Cobre Como Podes Mangueira Cantar?” (Cartola, Compositor Brasileiro )

Desafios e Perspectivas: “Reencantamento do SUS” Regulação das Relações entre o Público e o Privado Contradições entre Acumulação e Equidade Agenda para o Enfrentamento dos Obstáculos: Restrição Fiscal Apoio Político Arranjos Institucionais Concepções sobre Saúde

Desafios e Perspectivas: “Reencantamento do SUS” Aloísio Teixeira Maria Lucia Werneck Vianna Claudio Salm Ligia Bahia Núcleo de Estudos Saúde Coletiva Instituto de Economia Dimensionamento Gastos Públicos com Planos Privados de Saúde Levantamento da Literatura sobre Participação Social/ Controle Social Posicionamentos do Poder Judiciário e do Ministério Público Produção do Legislativo José Roberto Afonso