CUIDADOS COM A VIA AÉREA E O JEJUM PRÉ-OPERATÓRIO NO OBESO MÓRBIDO SIRAESP 2007 CUIDADOS COM A VIA AÉREA E O JEJUM PRÉ-OPERATÓRIO NO OBESO MÓRBIDO Dr. Leonardo de Andrade Reis CET Casa de Saúde Campinas

Resíduo Gástrico O obeso deve ser considerado como estando de estômago cheio?

pH e Volume Gástrico Primeiras Evidências Obeso Não Obeso Volume (ml) 42,3 14,7 pH 1,7 3,7 Volume > 25ml pH < 2,5 75% O obeso apresenta maior volume e menor pH comparado ao NO. 75% dos O apresentam a combinação pH / volume considerada de risco para síndrome de Mendelson. Shirley em 1974 em artigo da Anesth Analg atribuiu volume > 25ml e pH < 2,5 como associação de risco. Vaughan Anesth 1975

Jejum x Líquidos Claros 12,7 2,3 IMC 36 ± 4 Volume 26 30 pH 1,78 1,77 Maltby Can J Anesth 2004

Broncoaspiração Efeito do Volume e pH “... a baixa incidência de pneumonites aspirativas em cirurgias eletivas pode ser explicada em parte pelo baixo risco de RGE, a despeito de volumes gástrico maiores que 0,4ml.Kg-1 em uma alta proporção dos pacientes.” Variações de pH e volume gástricos entre obesos e não obesos não foram significativas Hardy Can J Anest 1990

RGE e Anestesia 15,9% “ A falha (do estudo) em correlacionar alterações do pH, posição, pressão abdominal ou obesidade sugere que a descrição de pacientes de risco pode não ser válida.” Fatores de risco: “bucking” e tosse Illing Can J Anesth 1992

pH e Volume Gástrico Harter Anest Analg 1998

Volume Gástrico x Risco Não há evidências de estudos randomizados, cohort ou caso-controle relacionando RGE e broncoaspiração. Não há evidências que suportem uma relação dose-resposta entre volume gástrico e risco de broncoaspiração Volumes gástricos > 0,4ml/Kg são comuns a despeito da baixa incidência de broncoaspiração indicando existência de outros mecanismos Schreiner Anesth Analg 1998

Incompetência Laríngea Fatores de Risco  Conteúdo Gástrico  Regurgitação Incompetência Laríngea  Esvaziamento gástrico Hipersecreção gástrica Hiper-alimentação Falta de jejum Tônus EEI RGE Ca esôfago Divertículo Zenker Acalasia Extremos de idade Neuropatia diabética ? Anestesia geral Cirurgia de urgência Inexperiência anestesista Cirurgia a noite Lesão segmento cefálico AVC Doenças Neuromuscular Esclerose múltipla Parkinson Guillain-barret Paralisia cerebral Neuropatias cranianas Trauma Obesidade não foi considerada fator de risco pelo autor OBESO ? Engelhardt BJA 1999

Volume Gástrico Obeso x Não Obeso Volume (ml) 26 ± 13 26 ± 8 pH 2,3 2,8 Juvin Anesth Analg 2001

CET Casa de Saúde Campinas Apesar do grande número de cirurgias realizadas em obesos mórbidos todos os anos, relatos de bronco-aspiração são raros na literatura. CET Casa de Saúde Campinas 1450 cirurgias bariátricas Nenhum caso de broncoaspiração observado

Abordagem da Via Aérea O obeso deve ser intubado acordado ou em seqüência rápida?

IOT Difícil x Fatores de Risco 18500 pacientes IOT Difícil Sexo masculino 40 a 59 anos Obesidade Fatores de Risco Abertura bucal Distância tireo-mentoniana Mallampati Extensão cervical Rose Can J Anesth 1994

Circunferência Cervical Circunferência cervical maior que 50cm constituiu fator de > Mallampati, pior visualização à laringoscopia e relacionou-se com apnéia obstrutiva do sono Brodsky Anesth Analg 2002

Laringoscopia Difícil Fatores de Risco > grau 3 < grau 3 p Sexo feminino 35,5 50,8 0.000 OSA 77 23 0,001 Alteração ATM 7,9 0,6 0,000 DTM < 6cm 30,3 13,9 Lim. Mov. Cervical 22,4 11,8 0,009 Mallampati 1 10,5 23,5 2 13,2 49,7 3 65,8 26,1 4 0,7 Obesidade 15,8 13,3 0,55 Obesidade não foi considerada como fator isolado para Laringoscopia difícil Ezri Can J Anest 2003

Intubação Difícil Fatores de Risco IDS < 5 IDS > 5 p Sexo feminino 89 13 0,09 OSA 38 8 0,65 Roncos 83 0,29 Mallampati 3 e 4 41 17 0,0001 Abertura Boca < 35mm 26 0,13 Mov. Cervical < 80o 15 5 0,21 Perda Dentária 6 0,41 O autor encontrou maior dificuldade de IOT nos obesos. Quando comparou os obesos entre si, o único fator de IOT difícil foi Mallampati Juvin Anesth Analg 2003

Literatura Obesidade e IOT Difícil Não Difícil Buckley – Anaesth 1983 (13%) Oberg – Acta Anaesth Scan 1996 Adams – BJA 2000 Wilson – BJA 1988 Rose – CJA 1994 Shiga – Anesth 2006 Karkuoti – CJA 2000 Brodsky – Anesth Analg 2002 Ezri – CJA 2003 Cattano – Anesth Analg 2004

Intubação Difícil Preditivos Não Relacionados Sexo Masculino Falhas dentárias Sub-luxação ATM Mallampati Idade avançada Protrusão dentária Abertura Bucal Extensão Atlanto-occipital Dist. Tireo-mentoniana Dist. Tireo-esternal Peso Altura IMC Karkouti Can J Anesth 2000

CET Casa de Saúde Campinas Mallampati e circunferência cervical estão relacionados a IOT difícil Obesidade provavelmente não implica em falha de intubação CET Casa de Saúde Campinas 1450 cirurgias bariátricas Nenhum caso de insucesso de IOT

Intubação Acordado Maior dificuldade técnica Liberação de catecolaminas Hipertensão Taquicardia Arritmias Desconforto / dor Paciente reativo Falta de relaxamento muscular Maior dificuldade técnica

Sedação Piora padrão ventilatório Atelectasia Hipoxemia Hipercarbia

Efeito da Posição Sobre os Volumes Pulmonares Brown BR 1992

Indução de Seqüência Rápida Dessaturação precoce Necessidade de pré-oxigenação com O2 100% Latência do opióide e BNM Pouco tempo para laringoscopia Falhas IOT Hipóxia

Pré Oxigenação Qual o melhor decúbito? Altermatt BJA 2005

Pré-oxigenação Efeito do Céfalo-aclive Dixon Anesthesiology 2005

Formação de Atelectasias Reber Anesth 1996

Dessaturação Berthoud Br J Anesth 1991 O obeso apresenta queda na sPO2 para 90% significativamente mais rápido que o NO após pré oxigenação por 3 min. Menor tempo de adequada saturação durante a IOT Berthoud Br J Anesth 1991

Dessaturação CRF CC VO2

Manobra de Sellick

Intubação em Plano Anestésico Menor desconforto para paciente Estômago vazio Previne liberação de catecolaminas Curarização Pré-oxigenação aumenta tempo de segurança IOT mais fácil

Atenção

Broncofibroscopia Alto custo Treinamento Sedação leve Maior tempo Traumatismos Disponibilidade 34

“Look Awake” DTM < 6 cm Abertura Bucal < 3,5 cm Circunferência Cervical > 55 cm Movimentação Cervical Limitada Mallampati 3 e 4 Retrognatismo

Disponível no site www.anestesiacampinas.com.br