INFECÇÕES NO SISTEMA NERVOSO CENTRAL Claudio Orestes

INFECÇÃO DO S N C Definição Processo inflamatório e infeccioso que atinge o sistema nervoso central.

INFECÇÃO DO S N C As Meninges Figure 22.2

INFECÇÃO DO S N C MENINGITE Inflamação da Aracnóide, pia-Máter e líquido cefalorraquidiano, estendendo pelo espaço sub- Aracnóide no encéfalo CEREBRITE Representação clínica cerebral de invasão Bacteriana

INFECÇÃO DO S N C ENCEFALITE Doença inflamatória aguda cerebral devido à invasão ou hipersensibilidade viral ENCEFALOMIELITE Doença inflamatória aguda cerebral e de estruturas da medula espinhal devido à invasão ou hipersensibilidade viral

INFECÇÃO DO S N C Bacterias: Haemophilus influenzae Streptococcus pneumoniae Neisseria meningitidis Listeria monocytogenes Streptococcus agalactiae E. coli Mycobacterium ssp Fungos : Cryptococcus neoformans

INFECÇÃO DO S N C Virais : Enterovírus Herpes vírus (HSV, VVZ, CMV, HHV-6, VEB) Vírus da caxumba Vírus do sarampo Adenovírus Outros (WNV, Rocio, VCL, rotavírus, etc..)

INFECÇÃO DO S N C A infecção pode atingir o SNC por 3 mecanismos básicos: Via hematogênica: primária ou secundária a um foco de infecção à distância (infecção de pele, pulmão, coração, trato intestinal e geniturinário) Infecção adjacente às meninges: faringite, sinusite, otite média. Solução de continuidade: traumatismo craniano, infecção dos ossos, vasos sanguíneos. Fatores de virulência: Pneumococo, Hemofilus e menigococo: proteases (clivam IgA) e cápsula (dificulta a ação do complemento). opsonização do patógeno Bacteremia Invasão do ESA Fácil colonização OBS: No SNC, a imunidade humoral é deficiente

INFECÇÃO DO S N C Invasão para Meninges

INFECÇÃO DO S N C Fisiopatologia INVASÃO DO SNC RESPOSTA INFLAMATÓRIA DO HOSPEDEIRO MEDIADORES INFLAMATÓRIOS ENDÓGENOS MOLÉCULAS DE ADESÃO CELULAR ALTERAÇÃO DO FLUXO SANGÜÍNEO CEREBRAL AUMENTO DA PRESSÃO INTRACRANIANA DISFUNÇÃO NEURONAL MORTE ENCEFÁLICA

INFECÇÃO DO S N C Epidemiologia Meningite bacteriana – outono e inverno Após 2 meses de idade - 95% da etilogia, são por pneumococo, hemófilo e meningococo Meningite viral - final do verão e estação das chuvas Meningite viral - em 50-80% dos casos não se consegue a identificação os vírus Meningites virais 85% são por enterovírus

Pré-escolares/escolares INFECÇÃO DO S N C DIAGNÓSTICO Lactentes X Pré-escolares/escolares

INFECÇÃO DO S N C QUADRO CLÍNICO Lactentes

INFECÇÃO DO S N C RN e lactentes: Febre – 50% Convulsão - 40% Abaulamento de fontanela em 1/3 dos casos Hipotermia, letargia, dificuldade de amamentação, com ou sem vômitos, irritabilidade, choro freqüente, alteração do nível de consciência, hipotonia muscular, depressão dos reflexos arcaicos.

INFECÇÃO DO S N C EXAME FÍSICO Lactentes

INFECÇÃO DO S N C Fontanela Abaulada

Rigidez de nuca e Brudzinski INFECÇÃO DO S N C Rigidez de nuca e Brudzinski

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Pré-escolares/escolares INFECÇÃO DO S N C QUADRO CLÍNICO Pré-escolares/escolares

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INFECÇÃO DO S N C Crianças maiores: Síndrome infecciosa: febre, mal-estar, mialgia, anorexia Síndrome de hipertensão endocraniana: cefaléia intensa, fotofobia, náuseas e vômitos, confusão mental, transtornos do equilíbrio Síndrome radicular: posição meningea, rigidez de nuca, kerning, lasegue, brudzinski.

Pré-escolares/escolares INFECÇÃO DO S N C EXAME FÍSICO Pré-escolares/escolares

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INFECÇÃO DO S N C Sinais neurológicos: Convulsões generalizadas: presente nas primeiras 24 horas Pneumococos –30% Hemófilos – 28% Meningococo – 6% Convulsões focais: presente a parti do terceiro dia

INFECÇÃO DO S N C EXAMES COMPLEMENTARES Leucograma: leucocitose neutrofilia desvio à esquerda VHS > 30 Proteína C Reativa > 20mg

INFECÇÃO DO S N C EXAMES COMPLEMENTARES Estudo Liquórico Celularidade Proteinorraquia Glicorraquia Bacterioscopia cultura com antibiograma látex Estudo por Imagem Usg trans-fontanela Tomografia RM

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INFECÇÃO DO S N C Indicações em que a neuroimagem tem prioridade a punção: Coma Deficit neurológico focal Pupila não reativa - dilatada Papiledema Sinal de lesão de fossa posterior – alteração de nervos cranianos, vômitos, distúrbio da marcha, déficit cerebelar ao exame físico.

INFECÇÃO DO S N C

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INFECÇÃO DO S N C Liquor Para cada 500 hemácias no líquor subtrair um leucócito Para cada 100 hemácias no líquor reduzir de 1 a 1,5 mg de proteína Cada hora entre a coleta do líquor e sua analise reduz de 3 a 4 mg a glicorraquia Considerar hipoglicorraquia com valores abaixo de 50mg quando não se tem conhecimento da glicemia

INFECÇÃO DO S N C Aspecto macroscópio Centrifuge Citologia e bioquímica Cultura Baciloscopia PCR Agrutinação pelo Latex Outras culturas

INFECÇÃO DO S N C Meio de cultura

Meningite não purulenta Meningite por micobactérias ou fungos LIQUOR Aspecto: purulento Citometria:  Citologia: PMN Glicorraquia:  Proteinorraquia:  Aspecto: normal ou turvo Citometria:  Citologia: MN Glicorraquia: normal Proteinorraquia: normal ou  Aspecto: opalescente Citometria:  Citologia: MN Glicorraquia:  Proteinorraquia:  Meningite bacteriana Meningite não purulenta Meningite por micobactérias ou fungos

INFECÇÃO DO S N C Agentes bacterianos Até 2 meses: enterobactérias   Até 2 meses: enterobactérias estreptococos grupo B listéria 2 meses a 5 anos: H. influenzae Meningococo Pneumococo Depois dos 5 anos: diminui H. influenzae Depois dos 7 anos: Pneumococos Meningococos

INFECÇÃO DO S N C Escherichia coli

INFECÇÃO DO S N C Bastonete gram negativo, anaeróbico facultativo, móveis Responsável por surtos em berçários Relacionada a condições de higiene

INFECÇÃO DO S N C Streptococcus agalactiae

INFECÇÃO DO S N C Cocos gram positivos em cadeia Precoce - associada em prematuros, ruptura precoce da membranas e baixo peso - sepsis Tardia - 7 dias - meningite

Listeria monocytogenes INFECÇÃO DO S N C Listeria monocytogenes

INFECÇÃO DO S N C Bastonetes gram-negativo, aeróbico, móvel Atinge o recém-nascido durante o parto Incidência de acordo com região e condição sócio-econômica Raro

INFECÇÃO DO S N C Haemophilus influenzae

INFECÇÃO DO S N C Cocobacilo gram negativo, aeróbico, presente na flora garganta Cápsula 6 soro tipo de A-F – tipo B Invasivo Não capsular responsáveis pelas IVAS Período de incubação de 5 a 6 dias Até 1999 o hemófilos era o agente mais freqüente em crianças maiores de 5 anos A vacina reduziu em 90% os casos Acomete crianças de 6 meses ate 5 anos

Streptococcus pneumoniae INFECÇÃO DO S N C Streptococcus pneumoniae

INFECÇÃO DO S N C Diplococo gram positivo Presente em nasofaringe de 70% da população Endêmico mais freqüente 90 Sorotipos – principais: 14, 6, 19, 18, 23, 4, 9, 3 e L. Resistência a penicilina em alguma regiões chega a 30% Associado a pneumonia 25%, otite ou mastoidite 30%, sinusite 10-15%, endocardite 5% e trauma de cabeça 10% Atinge extremos crianças lactentes menores de 6 meses e velhos Ligada a imunodeficiência e a paciente crônicos, cardíacos renais, diabetes, transplantados. Trauma fechado com fístulas liquóricas

Staphylococcus aureus INFECÇÃO DO S N C Staphylococcus aureus

INFECÇÃO DO S N C Coco gram positivos, aerobicos em forma agrupada Oportunista Porta de entrada Trauma aberto Derivações ventrículo-peritoniais

Neisseria meningitidis INFECÇÃO DO S N C Neisseria meningitidis

INFECÇÃO DO S N C Diplococo gram negativo aeróbico capsulado Presente em nasofaringe de 10% da população Ligado a deficiência da cadeia terminal do sistema de complemento(C5-9) Vários sorogrupos A, B, C, X, Y, Z, W135 e L. Meningococo epidêmico sorogrupo A Meningococo endêmico sorogrupo B e C

Principais agentes virais: INFECÇÃO DO S N C Principais agentes virais: Enterovírus Herpes vírus (HSV, VVZ, CMV, HHV-6, VEB) Vírus da caxumba Vírus do sarampo Adenovírus Outros (WNV, Rocio, VCL, rotavírus, etc..)

Enterovírus não pólio (EVNP) INFECÇÃO DO S N C Enterovírus não pólio (EVNP) Incidência maior em crianças, classes sócio-econômicas menos favorecidas (condições sanitárias precárias) e aglomerações populacionais. Maior incidência de surtos no verão e início do outono em climas temperados. Principal causa de meningite asséptica (85% a 95% dos casos identificados). Acomete principalmente crianças (1 a 4 anos) Transmissão fecal-oral e respiratória / fômites.

INFECÇÃO DO S N C Período de incubação de 3 a 6 dias O vírus replica no tecido linfóide (TGI) antes de causar viremia e invadir SNC, coração, fígado e pulmões. Eliminação viral: fezes: prolongada (semanas) respiratória: curta (< 7 dias)

Manifestações clínicas variadas: INFECÇÃO DO S N C Manifestações clínicas variadas: Doença febril inespecífica Síndrome mão-pé-boca, herpangina, Estomatite, pneumonite e pleurodinia. Coxsackie A16

Manifestações clínicas variadas: INFECÇÃO DO S N C Manifestações clínicas variadas: Vômitos, diarréia, dor abdominal, hepatite. Doença exantemática. Miocardite Paralisaia aguda flácida Conjuntivite hemorrágica. Echovirus 9 Coxsackie A 24

INFECÇÃO DO S N C Manifestações em SNC: Meningite: Febre, vômitos, irritabilidade, cefaléia, sinais de irritação meníngea, exantema. Sinais de encefalite com convulsões e alteração do nível de consciência e coma são menos freqüentes. Coxsackie A 7, 9 e 24 Coxsackie B 1 a 6 Echovirus 4, 6, 9, 16 e 30

Agentes - condições especiais INFECÇÃO DO S N C Agentes - condições especiais   Anemia falciforme: pneumococos Esplenectomia: pneumococos Pós-neurocirurgia: estafilococos Derivação ventrículo-peritoneal: estafilococos Pós-fratura de crânio: estafilococos Sinusite-OMA, > 5 anos: pneumococos Imunossuprimido: gram-negativos, estafilococos, Pseudomonas Queimado grave: Pseudomonas, estafilococos

INFECÇÃO DO S N C Manejo 1° Iniciar Antibioticoterapia imediatamente   1° Iniciar Antibioticoterapia imediatamente 2° Hidratação endovenosa 3° Suporte nutricional 4° Tempo de tratamento

INFECÇÃO DO S N C 1° Iniciar antibioticoterapia imediatamente (empírica)   Até 2 meses: cefotaxima (ceftriaxona) + ampicilina 2 meses a 5 anos: ampicilina + cloranfenicol ou ceftriaxona > 5 anos: penicilina cristalina ou ampicilina ou ceftriaxona Associar: dexametasona 0,6mg/kg/dia por 2-4 dias 2° Hidratação endovenosa 3° Suporte nutricional

INFECÇÃO DO S N C 4° Tempo de tratamento A) Agente etiológico indeterminado: manter o esquema inicial até 5 dias afebril e com boa evolução clínica mínimo de 10 dias   B) Bacterioscópico - Látex - Cultura com antigiograma: Enterobactérias - ceftriaxona ou ceftazidima 21 dias Estreptococos do grupo B - penicilina ou ampicilina 14-21 dias Listéria - ampicilina + gentamicina ou vancomicina 14-21 dias H. influenzae (bacilos ou cocobacilos Gram-negativos) - se for sensível: ampicilina 10-14 dias se for resistente ou beta-lactamase: cloranfenicol ou ceftriaxona Meningococo (diplococos Gram-positivos) - penicilina ou ampicilina 7-10 dias Pneumococos (diplococos Gram-positivos) - penicilina 14 dias cloranfenicol ou ceftriaxona – ceftriaxona + vancomicina Estafilococos penicilinase-resistente - oxacilina ou vancomicina 21 dias Estafilococos epidemidis - vancomicina 21 dias

INFECÇÃO DO S N C Mortalidade: neonatal 15-20% Homófilos – 3,8% Meningococo – 7,5% Pneumococo – 15,3% Seqüelas: Geral – 16,4% Meningococo – 10% Homófilos – 15% Pneumococo – 25-30 Principais sequelas: Hipoacusia – 10,5% Surdez – 5,1% Retardo mental – 4,2% Espasticidade ou parestesia - 3,5%

INFECÇÃO DO S N C Quimioprofilaxia Meningococo: rifampicina por dois dias a cada doze horas. • Crianças de um mês em diante: 10 mg/kg/dose (máximo de 600 mg/dose). • Crianças abaixo de um mês: 5 mg/kg/dose. Hemófilo: rifampicina em dose única por quatro dias. • Crianças não vacinadas com idade inferior a cinco anos: 20 mg/kg/dia (máximo 600 mg/dia). • Adultos comunicantes de crianças não vacinadas: 600 mg/dia. • Crianças com vacinação incompleta e com idade inferior a um ano: completar vacina + quimioprofilaxia. • Crianças com vacinação incompleta e com idade entre um e cinco anos: uma dose vacina + quimioprofilaxia • Crianças com vacinação completa: não fazer quimioprofilaxia . • Adultos em contato com crianças vacinadas: não fazer quimioprofilaxia. • Crianças imunocomprometidas: sempre devem receber profilaxia.

Obrigado pela atenção!