3ª.Conferência Nacional de Ética Médica Reflexões éticas sobre a autonomia do paciente CFM - Brasília,26 de Março de 2009

Modelos de relacionamento médico-paciente Ética da Virtude Ética do Dever Ética da Deliberação

Ética da Virtude (Juramento hipocrático) com pureza e santidade conservarei minha vida e minha arte;(…) Se cumprir e não violar este juramento,que eu possa desfrutar minha vida e minha arte afamado junto a todos os homens,para sempre;mas se o transgredir e não o cumprir,que o contrário aconteça.” Cairus,H.Ribeiro Jr.,W. Textos Hipocráticos,Rio de Janeiro,Ed.Fiocruz,2005,p.151/152

Medicina e sacerdócio “Se o enfermo não admira o médico de algum modo como a um deus,não aceitará suas prescrições ...”Comentários ao Livro das Epidemias de Hipócrates”-Galeno(100d.C.) “Os preceitos que a Associação Americana faz obrigatórios para os seus membros(...) e que consideram a nossa profissão um apostolado,um sacerdócio,e não uma ocupação lucrativa ...”Gazeta Médica da Bahia,ano 2,n.32,31 de Outubro de 1867

Poder decisório do médico “Se um homem enfermo recusa os medicamentos prescritos por um médico chamado por ele ou seus familiares,pode ser tratado contra sua própria vontade...” “Médicine et morale chez Saint Antoine de Florence”(1459)

Paternalismo médico “Em muitos aspectos,o nexo da relação que se estabelece na assistência sanitária se assemelha ao de uma família,assumindo o médico um papel quase paternal ,o que torna mais fácil e adequado o manuseio do paciente e,o paciente assume um papel quase infantil.” Parsons,T. In Gallagher,E.B. “The doctor-patient relationship in the changing health scene”, U.S.Government Printing Office,Washington,1978

Autonomia do paciente “Todos os homens têm direito à decidir quando se trata de sua saúde e de sua vida.Todo ser humano é autônomo e o enfermo também o é.” John Gregory – Lectures on the Duties and Qualifications of a Physician (1772)

Código de Direitos dos Pacientes da A. A. H Código de Direitos dos Pacientes da A.A.H.-1973 (Doutrina sobre o Consentimento Informado) O paciente tem o direito de receber de seu médico as informações necessárias para outorgar seu consentimento antes do início de qualquer procedimento e/ou tratamento.

Princípios Europeus de Ética Médica (1987) Art.4 “Salvo em caso de urgência,o médico deve informar ao paciente os efeitos e possíveis conseqüências de qualquer tratamento.Deverá obter o consentimento do paciente,sobretudo quando os procedimentos apresentarem risco à saúde.”

CEM : é vedado ao médico... art.46:”Efetuar qualquer procedimento sem o esclarecimento e o consentimento prévios do paciente...” art.48:”Exercer sua autoridade de maneira a limitar o direito do paciente de decidir livremente...” art.56:”Desrespeitar o direito do paciente de decidir livremente sobre a execução de práticas diagnósticas e/ou terapêuticas...” art.59:”Deixar de informar ao paciente o diagnóstico,prognósticos,riscos e objetivos do tratamento...”

A virtude substituida pelo dever Liberalismo e Utilitarismo Privilégio da autonomia do ser humano e de suas ações morais Ética Contratualista Ética Libertária

“Principles of Medical Ethics” A.M.A. Jama,Jun 07,1958 Ética do dever “O principal objetivo da profissão médica é de prestar serviço à humanidade com total respeito à dignidade do homem.O médico deve merecer a confiança dos pacientes que estão sob seus cuidados dando à cada um de maneira plena seu conhecimento e devoção.” “Principles of Medical Ethics” A.M.A. Jama,Jun 07,1958

Ocaso do paternalismo “Já não se concebe a profissão médica como única guardiã da saúde pública e,em conseqüência,o tradicional paternalismo da profissão entra em conflito com a sociedade.” “Professional Ethics:New Principles for Phisicians” Hastings Center Report,10 Jun,16-19,1980

Denúncias contra médicos “Mais ou menos à cada quatro dias um paciente denuncia um médico buscando reparação sob a alegação de negligência profissional.” Comentarista Legal da NEJM “Why are malpractice suits?”NEJM,200,93,1929.

Schloendorf X Society of New York Hospital - 1914 (“patient’s right of selfdetermination”) “Cada ser humano em pleno juízo tem o direito a determinar o que deve ser feito com seu próprio corpo e um cirurgião que realiza uma intervenção sem o consentimento do paciente comete uma agressão de cujas conseqüências é responsável.” Juiz Benjamin Cardozo

Berkey x Anderson (critério da prática profissional X critério da pessoa razoável) “O dever do médico informar o paciente não depende da prática habitual da comunidade médica,mas do que está imposto por lei(...) Sustentar o contrário seria permitir que a profissão médica determinasse suas próprias responsabilidades com os pacientes,numa notável questão de interesse público.” Sentença do Tribunal de Apelação da Califórnia, LA,1969

Médico vulnerabilizado

Formação médica “ As escolas médicas estão submergindo os estudantes em pormenores opressores sobre conhecimentos especializados e aplicação de tecnologias sofisticadas, restringindo a aprendizagem de habilidades médicas fundamentais, podendo isto levar a uma fascinação pela tecnologia, tornando o artefato mais importante que o paciente “ Troncon, L In Marcondes,E. Educação Médica ; São Paulo,Savier,1998

Fascínio pela tecnologia Equipamentos substituindo raciocínio Complementar que torna-se essencial Especialistas em tratar doenças de pessoas e não de pessoas doentes Desprezo pelas variáveis biográficas

Catástrofe relacional

Sobre o significado da autonomia na sociedade moderna Relatividade dos valores : não está justificado deliberar sobre valores morais alheios Amigos e estranhos morais

Afinal,o que significa ser autônomo ? “A autonomia do homem transformou-se na tirania das possibilidades” H.Arendt – “La vie d’une juive allemande à l’époque du Romantisme”(1986) “Em pacientes competentes,nunca se pode interferir em seu próprio benefício sem seu expresso consentimento, não importando quanto mal é prevenido e quão pequena é a violação da regra moral.” T.Beauchamp – “Principles of Biomedical Ethics”(1979)

Todo ato autônomo é racional?

Dados essenciais para que o ato humano seja considerado autônomo Competência : entender e avaliar Intenção Ausência de controle externo Racionalidade : tomada de decisões,considerando as melhores evidências científicas e o maior benefício clínico possível Culver,C In Segre e Cohen Bioética ,São Paulo,Edusp,1995

Vontade Racional “A racionalidade está intrinsecamente ligada à intersubjetividade,onde se forma e se descobre uma vontade racional(…)Vontade racional é [a expressão]de uma vontade cujo móvel da ação se encontra numa forma que poderia ser aceita por uma comunidade de comunicação com base em razões,portanto,por normas passíveis de universalização .” Dutra. DJ “Razão e Consenso em Habermas”Florianópolis,Editora da UFSC,2005

Paciente vulnerabilizado

Modelo deliberativo (comunidade ideal de comunicação) Deliberação sem deformações internas ou externas Livre expressão dos argumentos Acolher argumentações discordantes Diante de conflitos morais nem sempre é possível atingir-se decisões consensuais Habermas,J Teoria de la acción comunicativa,Madrid,Taurus,1987

Delibera-se sobre dilemas ou conflitos morais?

Moderação Justificada “O pensamento pós-metafísico deve impor a si próprio uma moderação,quando se trata de tomar posições definitivas em relação a questões substanciais sobre a vida boa ou não-fracassada.” Habermas,J. O futuro da natureza humana,São Paulo,Martins Fontes,2004

Ética da deliberação (sobre como superar a catástrofe relacional) Diálogo respeitoso na busca do consenso possível ,considerando: autonomia do paciente manifestação de vontade racional tomada de decisões clínicas razoáveis e prudentes com amparo nas melhores evidências científicas

"Lo más importante del curso [médico] es enseñar a deliberar" Gracia,D.

Síntese dos modelos PATERNALISTA (Md protagonista) : heteronomia ; ética da virtude AUTONOMISTA (Pt protagonista) : autonomia solitária ; ética do dever DELIBERATIVO (comunidade ideal de comunicação;moderação justificada;vontade racional) : autonomia solidária ; ética da deliberação ; decisões sobre conflitos morais

O que é o homem?

Ser-no-mundo inserido em uma comunidade ideal de comunicação