A interação público-privada em saúde no Brasil numa perspectiva histórica Dr. Hésio Cordeiro Diretor de Gestão / ANS Outubro 2009 Oficina de Trabalho: “A Gestão Pública da Saúde no Território e a Regulação do Mercado de Atenção Suplementar à Saúde”

Política de Saúde no Brasil Retrospectiva Histórica 1918 / 1930: Saúde Pública Implantação de postos sanitários, hospitais regionais e dispensários; Recursos financeiros centralizados na União - Fundo Sanitário Especial. (Recursos escassos - 0,5% do orçamento, até o final da década de 80) RODAPÉ (Vá no menu <Exibir>, selecione <Cabeçalho e rodapé> para editar ou excluir o rodapé)

Política de Saúde no Brasil Retrospectiva Histórica 1923 / 1930: Assistência Médica Movimento dos trabalhadores urbanos para garantias referentes a acidente de trabalho - greve geral em 1917 (anarquistas italianos); Decreto Legislativo - “Lei Eloy Chaves”, em 1923; Caixas de Aposentadorias e Pensões: Natureza civil; Implantada por empresas; Facultativo; Contribuição de empregado e empregadores; Reconhecia a assistência médica como direito dos beneficiários (amplitude); Pouco impacto. RODAPÉ (Vá no menu <Exibir>, selecione <Cabeçalho e rodapé> para editar ou excluir o rodapé)

1930 / 1964: Institutos de Aposentadorias e Pensões Política de Saúde no Brasil Retrospectiva Histórica 1930 / 1964: Institutos de Aposentadorias e Pensões As CAPs são praticamente extintas; São criados os Institutos de Aposentadorias e Pensões- IAPs: Prestação de serviços centrados no hospital; Modelo excludente; Instrumentos de sustentação política. RODAPÉ (Vá no menu <Exibir>, selecione <Cabeçalho e rodapé> para editar ou excluir o rodapé)

1964 / 1985: Instituto Nacional da Previdência Social Política de Saúde no Brasil Retrospectiva Histórica 1964 / 1985: Instituto Nacional da Previdência Social Os IAPs são extintos; Governo ditatorial e centralizador; Sustentado pelo capital financeiro e forças conservadoras; Modelo econômico - substituição das importações; Urbanização; Criado o INPS (Instituto Nacional da Previdência Social); Centralização; Modelo: Hospitalocêntrico; Centralizado; Empresas de serviços médicos (pré- pagamento). RODAPÉ (Vá no menu <Exibir>, selecione <Cabeçalho e rodapé> para editar ou excluir o rodapé)

1964 / 1985: Instituto Nacional da Previdência Social Política de Saúde no Brasil Retrospectiva Histórica 1964 / 1985: Instituto Nacional da Previdência Social Pagamento por unidade de serviço; Excludente; Favorecia o clientelismo político; Direcionado para o complexo médico industrial; Criado o SINPAS (Sistema Nacional da Previdência e Assistência Social); Agudização da crise política e financeira do sistema; Pela recessão (fim do “milagre brasileiro”); Pela luta por democratização do país e pela falência do próprio modelo. RODAPÉ (Vá no menu <Exibir>, selecione <Cabeçalho e rodapé> para editar ou excluir o rodapé)

Características do Plano CONASP / AIS: Política de Saúde no Brasil Retrospectiva Histórica 1964 / 1985 1980 / 1981 Reformulação completa da assistência médica; Programa de Ações Integradas de Saúde; Implantado o plano CONASP. Características do Plano CONASP / AIS: Criação de convênios com os serviços públicos (estaduais e municipais); Priorização das ações primárias de saúde; Instituição das Comissões Interinstitucionais de Saúde; Diferenciação entre prestadores públicos e privados; Pagamento por procedimento (AIH); Controle dos prestadores (auditoria médica). RODAPÉ (Vá no menu <Exibir>, selecione <Cabeçalho e rodapé> para editar ou excluir o rodapé)

Política de Saúde no Brasil Retrospectiva Histórica 1986 / 1990: Nova República Fim do regime militar; Movimento da reforma sanitária organiza a VIII Conferência Nacional de Saúde, com ampla participação da sociedade organizada; Propõe o SUS; Convênio SUDS (1987); SUS aprovado pela Constituição de 1988; Suporte constitucional ao SUS consolidado; Saúde como direito social; Princípios: Universalidade; Integralidade; Equidade. RODAPÉ (Vá no menu <Exibir>, selecione <Cabeçalho e rodapé> para editar ou excluir o rodapé)

Política de Saúde no Brasil Retrospectiva Histórica 1986 / 1990: Nova República Vinculação do financiamento; Seguridade social; Descentralização; Controle social (Conselhos de Saúde); RODAPÉ (Vá no menu <Exibir>, selecione <Cabeçalho e rodapé> para editar ou excluir o rodapé)

Política de Saúde no Brasil Retrospectiva Histórica 1990 / 1992: Suporte legal - Leis nº 8.080 e 8.142/90; INAMPS sob gestão do Ministério da Saúde; Norma Operacional Básica 01/91. RODAPÉ (Vá no menu <Exibir>, selecione <Cabeçalho e rodapé> para editar ou excluir o rodapé)

Política de Saúde no Brasil Retrospectiva Histórica 1993 / 1994: Norma Operacional Básica 01/93: Extinção do INAMPS; Funcionamento efetivo das Comissões Intergestoras: Bipartite e Tripartite; Estabelecimento de padrões de gestão no sistema para estados e municípios; Implantação dos Programas da Saúde da Família e Agente Comunitários de Saúde; Implantação do Programa de Combate à AIDS; Certificado de extinção da transmissão da poliomielite. “Descentralização das ações e serviços de saúde: a ousadia de cumprir e fazer cumprir a lei” RODAPÉ (Vá no menu <Exibir>, selecione <Cabeçalho e rodapé> para editar ou excluir o rodapé)

Política de Saúde no Brasil Retrospectiva Histórica 1995 / 2002: NOB 01/96: Aprovação da PEC-29, vinculados os recursos orçamentários da União, estados e municípios. 09/2000; NOAS 01/2001 e 01/2002; Regulamentação dos planos e seguros de saúde (Lei nº 9.656/98) e criação da Agência Nacional de Saúde Suplementar / ANS (Lei nº 9.961/2000); Implantação da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) e política de incentivo à produção de medicamentos genéricos; Incremento do Programa de Saúde da Família em todo o país. Estabelecimento de dois níveis de gestão para os municípios Gestão plena de atenção básica Gestão plena do sistema municipal Transferência fundo a fundo RODAPÉ (Vá no menu <Exibir>, selecione <Cabeçalho e rodapé> para editar ou excluir o rodapé)

Iniciativa Privada na Constituição Constituição de 1988 Art. 199. A assistência à saúde é livre à iniciativa privada. § 1º - As instituições privadas poderão participar de forma complementar do sistema único de saúde, segundo diretrizes deste, mediante contrato de direito público ou convênio, tendo preferência as entidades filantrópicas e as sem fins lucrativos. § 2º - É vedada a destinação de recursos públicos para auxílios ou subvenções às instituições privadas com fins lucrativos. RODAPÉ (Vá no menu <Exibir>, selecione <Cabeçalho e rodapé> para editar ou excluir o rodapé)

Os primeiros 12 anos após a Constituição de 1988 2000 Lei nº 9.961/00 - ANS 1998 Promulgação da Lei nº 9.656 (03/06/1998) Debate no Congresso Focos: atividade econômica e assistência à saúde 1997 1991 Código de Defesa do Consumidor - CDC Constituição / SUS Definição da saúde privada como setor regulado 1988 RODAPÉ (Vá no menu <Exibir>, selecione <Cabeçalho e rodapé> para editar ou excluir o rodapé)

Setor antes e depois da regulamentação Antes da Regulamentação Após a Regulamentação Operadoras (empresas) Livre Atuação Legislação do tipo societário Livre definição da cobertura assistencial Seleção de risco Livre exclusão de usuários (rompimento de contratos) Livre definição de carências Livre definição de reajustes Atuação Controlada Autorização de funcionamento Regras de operação uniformes (balanço, por exemplo) Sujeitas à intervenção e liquidação Exigência de reservas(garantias financeiras) Assistência integral à saúde obrigatória Proibição da rescisão unilateral dos contratos Definição e limitação das carências Reajustes controlados Proibição de limites de internação Assistência à Saúde e Acesso (produto) RODAPÉ (Vá no menu <Exibir>, selecione <Cabeçalho e rodapé> para editar ou excluir o rodapé)

Finalidade Institucional da ANS Promover a defesa do interesse público na assistência suplementar à saúde, regular as operadoras setoriais - inclusive quanto às suas relações com prestadores e consumidores - e contribuir para o desenvolvimento das ações de saúde no país. RODAPÉ (Vá no menu <Exibir>, selecione <Cabeçalho e rodapé> para editar ou excluir o rodapé)

Metas atuais ANS Operadoras: atuarem como gestoras de saúde, oferecendo o conjunto de intervenções necessárias à promoção e recuperação da saúde do beneficiário. Prestadores: atuarem como produtores do cuidado de saúde, articulando os diferentes saberes e tecnologias na perspectiva de uma atenção integral às necessidades do beneficiário. Beneficiários: serem usuários com consciência sanitária, com capacidade de superarem o processo de medicalização a que estão submetidos. ANS: aprimorar-se como órgão qualificado e eficiente para regular um setor que objetiva produzir saúde. RODAPÉ (Vá no menu <Exibir>, selecione <Cabeçalho e rodapé> para editar ou excluir o rodapé)

Mercado de Saúde Suplementar RODAPÉ (Vá no menu <Exibir>, selecione <Cabeçalho e rodapé> para editar ou excluir o rodapé)

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Gastos com saúde: totais, como % do PIB, per capita, por tipo (desembolso direto, público-SUS e Planos de Saúde) – Visão por país e região RODAPÉ (Vá no menu <Exibir>, selecione <Cabeçalho e rodapé> para editar ou excluir o rodapé)

Gastos com saúde: mix público-privado – Brasil série histórica RODAPÉ (Vá no menu <Exibir>, selecione <Cabeçalho e rodapé> para editar ou excluir o rodapé)

Composição do Financiamento do Sistema de Saúde Distribuição p/c Composição do Financiamento do Sistema de Saúde Distribuição p/c. Brasil, 2006 NOTAS: Para o cálculo dos gastos p/c Público e Privado Direto foi usada a População estimada pelo IBGE para 2006 (186.770.562). Para o cálculo do gasto p/c com Planos e Seguros foi usada a População do SIB/ANS de dez de 2006, excetuados os beneficiários das Autogestão Patrocinadas ( 40.175.561). FONTES: Fontes públicas: Carvalho, 2007. União dados SPO/MS; Estados e Municípios dados SIOPS/MS. Planos e Seguros: DIOPS e FIP/ANS, 2007; Caderno de Informações em Saúde Suplementar, masrço de 2007. Dados das receitas das operadoras declarada ao DIOPS, ano-base 2006, com exceção das Autogestões Patrocinadas. Privado Direto: Carvalho, 2007. POF-IBGE 2002/3, gastos privados com saúde subtraídos os gastos declarados no item planos e seguros de saúde. Dados inflacionados para 2006. RODAPÉ (Vá no menu <Exibir>, selecione <Cabeçalho e rodapé> para editar ou excluir o rodapé)

Desigualdades no Gasto Privado Direto RODAPÉ (Vá no menu <Exibir>, selecione <Cabeçalho e rodapé> para editar ou excluir o rodapé)

Oferta de Serviços Distribuição da rede de serviços segundo natureza e disponibilidade SUS e Não-SUS. Brasil, 2005 Fonte: Santos, Ugá e Porto, 2008. Notas: elaboração própria a partir dos dados da AMS/IBGE, 2005. (*) As unidades privadas conveniadas ao SUS também podem prestar serviços ao mercado privado RODAPÉ (Vá no menu <Exibir>, selecione <Cabeçalho e rodapé> para editar ou excluir o rodapé)

Oferta de Serviços Nº de Leitos (por 1.000 hab) e Equipamentos de Média e Alta Complexidade (por 100.000 hab) e disponibilidade SUS e Não-SUS. Brasil, 2005 e Países OCDE (2000) Fonte: Santos, Ugá e Porto, 2008. Notas: elaboração própria a partir dos dados da AMS/IBGE, 2005. (*) As unidades privadas conveniadas ao SUS também podem prestar serviços ao mercado privado RODAPÉ (Vá no menu <Exibir>, selecione <Cabeçalho e rodapé> para editar ou excluir o rodapé)

Alguns Desafios para a Regulação em Saúde Suplementar Regulação integral para redução das desigualdades e aumento da segurança dos cidadãos: Oferta de tecnologias com garantia de segurança e efetividade; Quantidade e qualidade dos profissionais de saúde: formação, certificação e educação continuada; Pagamento dos profissionais e prestadores por resultados e incentivo financeiro para atuar em regiões críticas; Certificação e Acreditação de estabelecimentos de saúde; Parâmetros da qualidade assistencial para 50 condições de saúde mais prevalentes; Produção e oferta de medicamentos e insumos em saúde. RODAPÉ (Vá no menu <Exibir>, selecione <Cabeçalho e rodapé> para editar ou excluir o rodapé)

Alguns Desafios para Saúde Pública Aprofundar a discussão e implementar o Sistema Brasileiro de Saúde; Aumentar o Financiamento do SUS Ministro Temporão: Aprimoramento da gestão e mais recursos. "Com ou sem a nova CPMF, ministro da Saúde continuará de pires na mão", diz Adib Jatene (UOL Notícias). Necessidade de pelo menos mais R$ 50 bilhões. RODAPÉ (Vá no menu <Exibir>, selecione <Cabeçalho e rodapé> para editar ou excluir o rodapé)

Conclusão Retomada da reforma sanitária com ação interministerial e regulação integral, considerando as forças do mercado. RODAPÉ (Vá no menu <Exibir>, selecione <Cabeçalho e rodapé> para editar ou excluir o rodapé)

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