Internato em Pediatria – ESCS/SES/DF Caso Clínico Internato em Pediatria – ESCS/SES/DF INTERNO: Vinicius Silveira Amaral ORIENTADORA: Dra. Elisa Carvalho

ANAMNESE História colhida em 11/08/06 J.S.S., masculino, 14 anos e 7 meses, natural e procedente de Lagoinha - BA, está cursando a 5ª. série do 1º. grau, trabalhador rural.

ANAMNESE QP: Febre e aumento de volume abdominal há ± 3 meses. HDA: Paciente com história de febre vespertina diária (não aferida), astenia, hiporexia e sudorese há ± 3 meses. Associado, apresentou aumento do volume abdominal, pequenos nódulos no pescoço e episódios de epistaxe (“sangue vivo”).

ANAMNESE HDA: Como permanecia até 4 dias sem evacuar em casa e apresentou 2 episódios de dispnéia em repouso, procurou por atendimento médico em sua cidade de origem, sendo tratado com sulfato ferroso e Bactrin®. Como, em 3 meses, não apresentou melhora do quadro febril e aumento abdominal, e ainda iniciou quadro de edema em ambos os pés e tosse seca, procurou pelo HRG por conta própria.

ANAMNESE Antecedentes Epilepsia (fez uso de fenobarbital até os 10 anos de idade, tendo interrompido por orientação médica). Nega outras doenças, alergias e uso de medicações atuais.

Antecedentes Familiares ANAMNESE Antecedentes Familiares Mãe: anemia. Pai: sadio.

EXAME FÍSICO REG, orientado, hipocorado (+/+4), eupnéico, febril ao toque, acianótico, emagrecido. Peso: 29 kg PA: 110 x 70 mmHg Linfonodos: Linfoadenopatia cervical bilateral (± 1 cm, simétricos, indolores, móveis, fibroelásticos, sem sinais flogísticos).

EXAME FÍSICO ACV: RCR em 2T, bulhas hiperfonéticas, sopro sistólico (3+/+6). FC: 98 bpm AR: MV+ bilateralmente, s/ RA. ABD: Distendido, hipertimpânico, fígado à ± 5 cm do RCD e do apêndice xifóide, Traube ocupado (ponta de baço palpável?). Ext: Bem perfundidas, sem edema nos pés.

Febre + Linfoadenopatia cervical + Hepatoesplenomegalia

HIPÓTESES DIAGNÓSTICAS Calazar Toxoplasmose Mononucleose infecciosa Doença da Arranhadura do Gato Linfoma Hodgkin Linfoma Não-Hodgkin Paracoccidioidomicose Leucemia Sarcoidose Tuberculose ganglionar Histiocitose X

EVOLUÇÃO Permaneceu internado no HRG por 23 dias, evoluindo com febre vespertina diariamente, sudorese e epistaxe. Realizou ECO de abdome com achados de hepatoesplenomegalia, aumento de linfonodos aórticos e próximos ao pâncreas, além de uma massa hipoecólica com contorno regular no baço.

EVOLUÇÃO Como não houve melhora do quadro clínico, foi solicitada a transferência para o HBDF, para que pudesse ser realizado mielograma e, eventual, biópsia de gânglio cervical, para investigação mais aprofundada. Criança foi transferida em 04/09/06 para o HBDF.

EXAMES COMPLEMENTARES 01/06 05/09 06/09 08/09 10/09 Hb 11,3 8,1 8,6 Ht 34 25,7 26,9 25,4 25,9 Leuco 12100 2000 3400 3600 Seg 57 67 77 Bast 03 01 Linf 28 24 18 Mon 02 Eos Plaq 56000 52000 60000 37000

EXAMES COMPLEMENTARES 01/06 05/09 06/09 08/09 10/09 Glic 90 87 Creat 0,4 Uréia 18 16 Ca2+ 8,8 Na+ 135 127 K+ 4,3 4,1 TGO 42 TGP 13 VHS 119 95 128 DHL 807 982

EXAMES COMPLEMENTARES 01/06 05/09 06/09 08/09 10/09 BT 1,1 1,36 BD 0,86 BI 0,24 0,5 Cl- 101 FA 2594 Alb 2,9 Glob 3,33

CALAZAR Causada pela Leishmania donovani. Mais comum entre 1-4 anos de vida; Maior prevalência no sexo masculino. SINAIS E SINTOMAS: febre prolongada , palidez, distensão abdominal, perda de peso, anorexia, associados a tosse e/ou diarréia.

CALAZAR OUTROS ACHADOS: esplenomegalia, hepatomegalia. Pode apresentar linfadenomegalia, petéquias, equimoses e desnutrição. Diagnóstico é feito por dados epidemiológicos, achados clínicos e laboratoriais.

CALAZAR LABORATÓRIO: pancitopenia, inversão albumina/globulina, TGP e TGO normais, alteração em TP, TTPA; proteinúria e microhematúria discretas e transitórias. Mielograma pode confirmar, caso seja demonstrada a leishmânia.

TOXOPLASMOSE Zoonose causada por protozoário (T. gondii). TRANSMISSÃO: carne mal cozida com cistos nos tecidos, inalação de oocistos das fezes de gatos, transfusão de sangue ou transplante de órgãos.

TOXOPLASMOSE Assintomática em 90% dos casos. Febre, insidiosa, astenia, faringite, cefaléia, mal-estar, mialgia, linfoadenopatia periférica (cervical), hepatoesplenomegalia, rash cutâneo, meningoencefalite e confusão mental. Gânglios duros, móveis, não aderentes a planos profundos, sem tendência à fistulização.

TOXOPLASMOSE LABORATÓRIO:  LNF, VHS  ,  de TGO e TGP. DIAGNÓSTICO: Detecção de IgM e IgG por imunofluorescência indireta e ELISA; fixação de complemento e inibição da hemaglutinação.

MONONUCLEOSE INFECCIOSA Hiperplasia linfóide inespecífica. Picos na 1ª. infância. Causada pelo EBV. Depende de fatores socioeconômicos.

MONONUCLEOSE INFECCIOSA TRANSMISSÃO: saliva, utensílios contaminados e hemotransfusão. Autolimitada. Febre, astenia, anorexia, faringite, linfoadenopatia cervical, edema periorbitário, petéquias no palato mole, esplenomegalia, erupção macular, hepatomegalia, náuseas, vômitos, diarréia, obstipação.

MONONUCLEOSE INFECCIOSA Linfonodos hipersensíveis e simétricos, não fixados a planos profundos. LABORATÓRIO:  LEUCO (com  LNF >50%, 10% atípicos),  de TGO e TGP,  de FA e  bilirrubinas. Anticorpos heterófilos +. DIAGNÓSTICO: isolar EBV em hemocultura, culturas de nasofaringe e linfonodos.

DOENÇA DA ARRANHADURA DO GATO Mais freqüente em menores de 20 anos (60% em crianças). Contato com gato em 95% dos casos. Evolução subaguda e autolimitada. Pápulas eritematosas que evoluem para crostas (local da inoculação).

DOENÇA DA ARRANHADURA DO GATO Linfoadenopatia regional (cervicais), febre, mal-estar, anorexia, dor abdominal, cefaléia, náuseas, astenia, perda ponderal. Linfonodos móveis, dolorosos, pele tensa no local, eritematosa e quente. Supura em 15%. Contato com gatos + linfoadenopatias + lesão cutânea. DIAGNÓSTICO: imunofluorescência indireta, ELISA e exame histopatológico.

Leucemia Linfóide Aguda LEUCEMIAS 30% dos CA; maior incidência entre 3-5 anos. Linfoadenopatia indolor. Leucemia Linfóide Aguda Mais freqüente em pediatria (80-85% em <15 anos). Infiltrado leucêmico no baço, fígado, linfonodos, SNC e gônadas. Palidez, astenia, manifestações hemorrágicas (epistaxe), febre, linfoadenomegalia, hepatoesplenomegalia, dor óssea, artralgia, cefaléia e vômitos.

Leucemia Linfóide Aguda Leucemia Mielóide Aguda LEUCEMIAS Leucemia Linfóide Aguda DIAGNÓSTICO: anemia, plaquetopenia. Oscilação desde ↓LEUCO a  LEUCO, com linfoblastos. Medula óssea hipercelular. Leucemia Mielóide Aguda Proliferação clonal de células mielóides primitivas na medula óssea. ETIOLOGIA: quebras cromossômicas, radiação, produtos tóxicos e distúrbios hematopoéticos.

Leucemia Mielóide Aguda LEUCEMIAS Leucemia Mielóide Aguda Freqüência aumenta com a idade. Astenia, febre, fenômenos hemorrágicos (epistaxe), comprometimento do estado geral, hepatoesplenomegalia, linfoadenopatia. DIAGNÓSTICO: anemia, neutropenia (presença de mieloblastos), plaquetopenia.

Leucemia Mielóide Aguda LEUCEMIAS Leucemia Mielóide Aguda Mielograma analisa morfologia da medula óssea (hipercelular). Biópsia de medula óssea quantifica a celularidade.

HISTIOCITOSE X Histiocitose de Células de Langerhans. Proliferação de células do sistema monocítico-macrofágico e dendríticas. Pode ser devido a estimulação imunológica. Natureza não neoplásica.

HISTIOCITOSE X Pico entre 1-4 anos; 2:1 em meninos. Adenopatia é o sinal inicial. Lesão lítica dos ossos, dor óssea, fraturas patológicas. Acompanhada de diabetes insípido e exoftalmia. Hepatoesplenomegalia, lesões pulmonares, infecções recorrentes, febre, erupções difusas.

HISTIOCITOSE X ANATOMOPATOLÓGICO: infiltrado inflamatório. Presença de marcadores imuno-histoquímicos e aumento de citocinas. Pancitopenia → mielograma e/ou biópsia de medula óssea.  do VHS, disfibrinogenemia, hipoalbuminemia e ascite.

EXAMES COMPLEMENTARES MIELOGRAMA: negativo para leucemia e calazar. SOROLOGIAS: Toxo→ IgG-, IgM+; CMV→ IgG+, IgM-; Chagas→ não reagente. VDRL: não reagente. 2 hemoculturas: sem crescimento bacteriano aeróbio em ambos os resultados.

HIPÓTESES DIAGNÓSTICAS Calazar Toxoplasmose Mononucleose infecciosa Doença da Arranhadura do Gato Linfoma Hodgkin Linfoma Não-Hodgkin Paracoccidioidomicose Leucemia Sarcoidose Tuberculose ganglionar Histiocitose X

PARACOCCIDIOIDOMICOSE Micose sistêmica; causada pelo Paracoccidioides brasiliensis. Solos úmidos com vegetação abundante e clima temperado. BRASIL: predomina no sudeste, sul e centro-oeste (zonas endêmicas rurais).

PARACOCCIDIOIDOMICOSE Rara em crianças. INFECÇÃO: inalatória Linfoadenomegalia (cervical; duros, móveis e indolor), hepatoesplenomegalia, febre, alterações do TGI, osteoarticulares, cutâneas.

PARACOCCIDIOIDOMICOSE Anemia,  LEUCO (neutrofilia com desvio à esquerda), granulações tóxicas, eosinofilia, ↓LNF ou  LNF discreta, monocitose, inversão da albumina/globulina. Diagnóstico: cultura de secreções ou tecidos.

SARCOIDOSE Doença granulomatosa; afeta primariamente os pulmões. Adenopatia hilar bilateral, eritema nodoso, uveíte, lesões de pele, doença intersticial difusa, astenia, depressão, mal-estar, anorexia, perda de peso, febre, tosse, dispnéia, sibilância, linfoadenopatia periférica, hipercalcemia e hipercalciúria.

SARCOIDOSE Linfonodos não-aderentes, firmes, fibroelásticos, indolor, não ulceram. ↓LNF, eosinofilia,  do VHS, hipoglobulinemia,  da ECA. Anormalidades no Rx de tórax. DIAGNÓSTICO: achados clínicos, radiológicos e anatomopatológicos.

TUBERCULOSE GANGLIONAR Causada pelo M. tuberculosis. Freqüente em crianças. LINFONODOS: firmes, móveis e separados. Depois, fixam-se entre si, inflamam e apresentam fístula com material caseoso.

TUBERCULOSE GANGLIONAR Pode haver ou não doença pulmonar concomitante. DIAGNÓSTICO: PAAF ou biópsia ou secreção de fístula. 50% com BAAR. Febre, não acomete o estado geral, linfoadenopatia. PPD+ é sugestivo.

LINFOMA NÃO-HODGKIN Desorganização proliferativa maligna de linfócitos e/ou sistema macrofágico. 2:1 em meninos; pico entre 4-11 anos. Maior risco em imunodeficiências e imunossupressão; QTX e RTX no passado; infecções virais; relação com o H. pylori.

LINFOMA NÃO-HODGKIN Acomete mais abdome, mediastino, rinofaringe e gânglios periféricos. Mais comum doença sistêmica. GRUPOS: Burkitt, linfoblástico e grandes células. CLASSIFICAÇÃO CLÍNICA: Indolentes ou agressivos.

LINFOMA NÃO-HODGKIN ABDOME: região ileocecal, apêndice e colo ascendente. Aumento do volume abdominal, vômitos, alterações do hábito intestinal e massa abdominal. MEDIASTINO: tosse seca, dispnéia, insuficiência respiratória. Síndrome de compressão da veia cava (obstrução do retorno venoso, edema de face, ingurgitamento venoso). GÂNGLIOS PERIFÉRICOS: linfonodos periféricos (cervicais; 1 ou + cadeias ganglionares, de crescimento rápido, sem sinais flogísticos).

LINFOMA NÃO-HODGKIN CABEÇA E PESCOÇO: parótida, cavidade nasal, tireóide, laringe, adenóides, tonsilas e faringe. OUTROS SÍTIOS: pulmões, testículos, ossos, partes moles e pele. SINTOMAS B: febre, emagrecimento, sudorese e astenia.

LINFOMA NÃO-HODGKIN INDOLENTES: evolução lenta, linfoadenopatia não dolorosa, esplenomegalia e pancitopenia. AGRESSIVOS: linfoadenopatia ou tumoração extranodal, rapidamente progressivo.

LINFOMA HODGKIN Maior risco em imunodeficiências. Predisposição genética; relação com o EBV. Aumento progressivo dos linfonodos; dissemina-se pelo sistema linfático para linfonodos contíguos. 5% dos linfomas da infância. 3:2 em meninos; mais comum a partir dos 10 anos.

LINFOMA HODGKIN Curso indolente; adenopatia por muitos anos antes do diagnóstico. 80% com linfoadenopatia (consistência fibroelástica, sem sinais inflamatórios, indolor) acima do diafragma (cervical). DOENÇA AVANÇADA: comprometimento extranodal (baço, fígado, medula óssea, ossos, pulmões). Tosse, dispnéia, arritmias, disfagia, sintomas do TGI, hepatoesplenomegalia.

LINFOMA HODGKIN Febre diária, emagrecimento, sudorese, anorexia, astenia. Anemia,  LEUCO ,  do VHS e cobre sérico. DIAGNÓSTICO: Mielograma (célula de Reed-Sternberg), anatomopatológico e imuno-histoquímica. CLASSIFICAÇÃO: Predominância linfocitária nodular, esclerose nodular, rico em linfócitos, celularidade mista e depleção linfocitária.

BIÓPSIA DE LINFONODO CERVICAL Achado histopatológico de doença de Hodgkin. Variante predominância linfocítica.

LINFOMA HODGKIN Estadiamento Determinante na terapêutica. Varia de I-IV. Extensão da doença (nº. de sítios), linfonodos acometidos acima ou abaixo do diafragma, sintomas sistêmicos, disseminação da doença (pulmão, fígado, medula óssea).

LINFOMA HODGKIN Estadiamento Biópsia de linfonodo (subclassificar a doença); biópsia unilateral de crista ilíaca (infiltração de medula óssea); biópsia de outro sítio suspeito; hemograma (reação leucemóide, plaquetose, ↓LNF), VHS, funções hepática e renal, FA (envolvimento ósseo), DHL, cobre sérico e β2-microglobulina (marcadores de atividade da doença); CT de tórax, abdome e pelve; mapeamento ósseo (suspeita de lesão óssea).

CT DE ABDOME Hepatoesplenomegalia (com focos de calcificação no fígado e baço), lesões esplênicas expansivas, linfoadenomegalia retroperitoneal e ilíaca direita.

Adenomegalia cervical Radiografia de tórax Acometimento mediastinal

RADIOGRAFIA DE TÓRAX Alargamento do mediastino superior, com componente aórtico pouco visível, espessamento da linha retroesternal (ganglionar).

Predominância Linfocitária Nodular LINFOMA HODGKIN Predominância Linfocitária Nodular Pequenos linfócitos com raras células de Reed-Sternberg. 5% dos casos. Adenomegalia localizada; evolução lenta, recidivas freqüentes, quimio-sensíveis.

Predominância Linfocitária Nodular LINFOMA HODGKIN Predominância Linfocitária Nodular PRECOCE: sobrevida de 80% em 10 anos. AVANÇADA: prognóstico desfavorável; 3-5% transformam em linfoma não-Hodgkin difuso de grandes células. Tratamento controverso.

Predominância Linfocitária Nodular LINFOMA HODGKIN Predominância Linfocitária Nodular Alguns médicos fazem apenas acompanhamento estrito. Nos EUA, RTX na doença localizada, e tratamento clássico na doença disseminada. Sobrevida independe do tratamento.

LINFOMA HODGKIN Tratamento INICIAL: QTX/RTX, QTX isolada ou irradiação linfóide subtotal. TARDIO: QTX, QTX/RTX (doença disseminada; diminui recidiva, sem melhorar sobrevida geral). Esplenectomia, ooforopexia e biópsia hepática é importante no uso isolado de RTX.

LINFOMA HODGKIN Tratamento Usa-se doses menores de RTX, para diminuir a seqüelas tardias (miocardiotoxicidade, neoplasia secundária). DURAÇÃO: 3-6 meses. CURA: 85%

CONCLUSÃO Linfoma Hodgkin (variante predominância linfocítica). Estádio IV (envolvimento de regiões extra-nodais → pulmão, fígado, baço, medula óssea). Toxoplasmose aguda ou recente (IgM+ e IgG -).

TRATAMENTO Mebendazol (3 dias). Tiabendazol (5 dias). Cefazolina (3 dias). Cefepime.

OBRIGADO