Colelitíase e nefrolitíase Ana Leticia Leal Tayane Miranda Salvador Outubro de 2014

Colelitíase Ana Leticia Leal

Anatomia: Situa-se na face inferior do fígado, na fossa formada pela junção dos lobos direito e esquerdo. Irrigada pela artéria Cística, originada da artéria Hepática Direita, originada do Tronco Celíaco. Ramo anterior e posterior

Anatomia:

Função: Armazenar e concentrar a Bile (10x em 4h) Armazena de 30 a 50 ml (até 200ml de bile) Atuação: Digestão de gorduras (micelas) Alcalina Secreção da bile estimulada pela secretina, colecistocinina e gastrina.Colescistocinina liberada pela mucosa intstinal após as refeições estimula simultaneamente a contração da vesicula e o relaxamento do esfincter de oddi, lançando a bile para o duodno. Sains biliares são sintetizados a partir do colesterol. Volume produzido por dia de 500-800ml/dia.

Colelitíase: Formação de calculo na vesícula biliar. São divididos em dois tipos principais: cálculos de colesterol (80%) e cálculos pigmentares(20%). Devido: Hipomotilidade e alterações da solubilidade

Epidemiologia: - Idade: 70% acima de 40 anos - Sexo: feminino 4:1 masculino - Multíparas > Nulíparas - Obesos > Não-obesos *Regra dos “4 F” (forty, female, fertility, fatty) (7ª década: semelhante)

Fatores de Risco: 1) Predisposição Genética – risco aumenta em 2/4x; 2) Dismotilidade Vesicular – a estase é um elemento fundamental para formação de cálculos biliares; 3) Estrogênio e Progesterona – o estrogênio estimula a síntese de colesterol e a progesterona reduz a contratilidade da vesícula; 4) Idade; >40 anos 5)Obesidade – risco aumenta em 3x, (bile supersaturada em colesterol); 6) Hiperlipemias. Doença, ressecção ou derivação ileal: Redução da reabsorção de sais biliares Vagotomia troncular: Controverso, reduziria a motilidade Alimentação parenteral total: Redução da motilidade e esvaziamento da vesícula Cirrose hepática: Aumento de 2-3 x na incidência de colelitíase cálculos pigmentares por destruição das hemácias Diabetes mellitus: Provável causa: aumento da obesidade e triglicerídeos e neuropatia autonômica Medicamentos Estrogênios, clofibrato, gemfibrosil, ácido nicotínico, colestiramina - aumentam o colesterol na bile Álcool Moderadamente, reduz secreção do colesterol Dieta Colesterol e açúcar: aumentam Fibras: reduzem 6) Hiperlipemias. Niveis sericos de colesterol não estao associados isoladamente a presença de calculos. Risco em niveis baixos de LDL e altos de triglicerídeos.

Lama Biliar: Precursora dos cálculos (mistura de mucina bilirrubinato de cálcio e cristais de colesterol) Não implica obrigatoriedade na formação de cálculos Pode ser reversível

Quadro Clínico: 85% assintomáticos (10 a 30% sintomáticos em 2 anos) Dor (cólica biliar); Duração menor que 6 horas; Localização: hipocôndrio direito, epigástrio e dorso Náuseas e vômitos Dor (cólica biliar): sintoma mais freqüente. Aguda e contínua, hipocondrio direito e ou epigastro, pode ter irradiação para a escapula Duração menor que 6 horas (mais tempo: complicações) Causa: obstrução do ducto cístico Geralmente após refeição com alimentos gordurosos, após jejum ou alimentação habitual. Exame abdominal dor a palpação em hipocondrio direito e ou epigastrio.

Revisão: COLELITÍASE COLECISTITE COLEDOCOLITÍASE COLANGITE Doença Calculosa Biliar COLELITÍASE COLECISTITE COLEDOCOLITÍASE COLANGITE Processo inflamatório da vesícula Migração de Cálculo para o Colédoco Infecção Bacteriana do trato biliar + Obstrução biliar parcial ou completa

Diagnóstico: Exames de Imagem: Raio X simples de abdome (cálculos em até 15%) Ultrassonografia: padrão ouro Tomografia computadorizada: necessária? Cintilografia: não identifica cálculos, mas colecistite

Ultra-som: Primeiro a ser solicitado; Rápido, não invasivo, disponível; sem radiação ionizante, menor custo; Avalia: vesícula, ductos biliares e demais órgãos abdominais.

Ultra-som: Sensibilidade, especificidade e precisão: - Presença de cálculos (95 %) - Espessamento da parede - Presença de líquido Operador dependente

Tratamento: Inicial: Controle da dor: *AINEs *Meperidina Definitivo: Cirurgico Não usar morfina: espasmo no esfincter de oddi.

Tratamento: Colecistectomia: Sucesso em 90% dos casos Tecníca Convencional X Videolaparoscópica

Tratamento: Complicações Cirúrgicas: Mortalidade <0,3% (IAM) Lesão de vias biliares extra-hepáticas Coleperitônio

Tratamento: Clínico: Dissolução oral: . Ácido Quenodesoxicólico (CDCA): dose de 10mg/Kg . Ácido Ursodesoxicólato (URSO): dose de 7- 15mg/Kg Litotripsia extracorpórea (ondas de choque): “quebrar” cálculos >5mm

Referências: Goldman L,  Ausiello D. Cecil: Tratado de Medi cina Interna. 22ªEdição. Rio de Janeiro:ELSEVIER, 2005. Kasper, DL. et al. Harrison Medicina Interna, v. 2. 16ª. Edição. Rio de Janeiro:McGraw­ Hill, 2006.  Lopes AC, Amato Neto,V.TRATADO DE CLÍNIC AMÉDICA­ 3VOL.1ªEdição.São Paulo: Roca, 2006.

Tayane Miranda dos Santos Nefrolitíase Tayane Miranda dos Santos

Maior frequência nos homens (2 a 3 x); A formação de cálculos no trato urinário pode ser entendida como uma forma de biomineralização. (Riella,2003) 5 a 15% da população Maior frequência nos homens (2 a 3 x); Incidência maior de 20 a 40 anos; Recorrência: 10%-1 ano\ 35%-5 anos\50 a 60%-10 anos; Variação sazonal e geográfica.

No do paciente tinha 1 ...

Mas que “Pedra” é essa?

Mas como essa “pedra” foi formada?

Supersaturação; Nucleação; Crescimento e agregação

Citrato Oxalato de ca+ Fosfato de Ca+ Pirofosfato Magnésio Agua\Urina

Quais os fatores de risco?

Hipercalciúria: 5% da população X 50% dos litisiaticos;

Quais os sintomas? Não são fáceis de mijar

Assintomáticos X Sintomáticos(Cólica nefrética) Tamanho-------Localização------Mobilidade

Como é a dor da cólica nefrética? Região lombar, flanco ou fossa ilíaca Súbita Forte Geralmente unilateral em cólica Não aliviada pelo repouso ou posição Irradiada para trajeto ureteral, região de bexiga e genitália externa

Tem sintomas associados?

Atenção!!! Giordano + é sinal de pielonefrite

E como diagnosticamos Nefrolitiase?

Existe mesmo nefrolitíase ? Sumario de urina: -Hematúria microscópica( 90%); -Cristais de cistina e estruvita na urina são diagnósticos; -Cristais de oxalato de cálcio são sugestivos; -Pode haver discreta leucocitose sem bastonetes(Se leuco muito alto suspeitar de ITU); Ureia e creatinina normais.

TC helicoidal sem contraste Sensibilidade de 98% e especificidade de 100%; Diagnósticos diferencias.

USG renal Melhor método para identificar: Pode mostrar: Identifica cálculos radiopacos e de acido úrico; Acurácia depende do examinador ; Melhor método para identificar: presença de litíase repercussão mecânica aguda sobre o excretor Pode mostrar: repercussão crónica existência de infecção do parênquima, do excretor ou peri-renal presença de factores predisponentes

RX de abdome Sempre indicado; Detecta cerca de 90% dos calculos(>2mm); Método mais simples para avaliar: a natureza química da litíase (presumível) correctamente a massa litiásica radiopaca a progressão dos cálculos a eficácia das terapêuticas

Urografia excretora Foi considerado padrão-ouro; 90% de sensibilidade; Usa contraste iodado

Qual a composição do cálculo? Analise colorimétrica do cálculo ou difração de raio x (orientar o paciente para coleta)

Qual o fator predisponente para a formação do cálculo? Após 4 semanas

Tratamento da cólica nefretica Analgesia: -Aine(diclofenaco,idometacina...) IM; -Antiespasmódico(buscopam) IV ou IM; -Analogos de morfina Hidratação- Grande controvérsia Avaliação clinica e radiologica

Tratamento do Cálculo

LECO-LOCE Resultados 80-90% de sucesso nos cálculos renais < 2cm 50-60 % de sucesso nos cálculos do ureter médio A taxa de sucesso eleva-se a valores muito mais elevados, próximos dos 100% quando associada a outras modalidades terapêuticas

Ureteroscopia Taxas de Sucesso 99% nos cálculos distais 70-80% nos cálculos médios 70% nos cálculos proximais

Nefrolitotomia Percutânea Resultados 80% de doentes livres de cálculos em monoterapia Quando em associação com a LOCE, as taxas de sucesso aproxima-se dos 100%

Cirurgia Obsoleto- 1-5% Indicação: -Cálculos refratários as técnicas não invasivas e minimamente invasivas ; -Anatomia difícil;

Indicações de tratamento: Cálculos assintomáticos: Não intervir, a não ser que tenha obstrução total, ITU ou calculo coraliforme. Cálculos sintomáticos <5mm: Observar, 90% é excretado. Cálculos sintomáticos > 5-7mm: Posição: -Renal ou ureteral proximal <2cmLOCE; -Renal ou ureteral proximal >2cmNefrolitotomia Percutânea; -Posição ureteral média ou diatalUreteroscopia -Colariforme Nefrolitotomia percutânea+LOCE

Cálculo complicado(Obstrução total ou ITU) Desobstruir a via urinaria: -Nefrostotomia percutânea; -Stent ureteral

Profilaxia

Obrigado!!!

Referências: Goldman L,  Ausiello D. Cecil: Tratado de Medi cina Interna. 22ªEdição. Rio de Janeiro:ELSEVIER, 2005.  RIELLA, M.C. Princípios de Nefrologia e Distúrbios. Hidroeletrolíticos. 4 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2003.