Prof Adjunto de Pneumologia UFPR X CURSO NACIONAL DE ATUALIZAÇÃO EM PNEUMOLOGIA SÃO PAULO – ABRIL 2009 MANEJO DAS PNEUMONIAS VIRAIS - do diagnóstico ao tratamento - Rodney Frare e Silva Prof Adjunto de Pneumologia UFPR rodneyfrare@brturbo.com.br

Pneumonia Adquirida na Comunidade Incidência – Brasil Dois milhões e cem mil casos ano 2ª causa de internação – 650.000 casos Mortalidade: > 65 anos: 59% < 5 anos: 12% MANEJO DAS PNEUMONIAS VIRAIS

Diagnóstico Etiológico Fonte: Diretriz para PAC – SBPT - 2004 MANEJO DAS PNEUMONIAS VIRAIS

Pneumonias Virais Adenovírus Parainfluenza Varicela Zoster VSR MPVh Herpes Simplex Influenza A - B CMV GRUPO NÃO HERPESVÍRUS GRUPO HERPESVÍRUS MANEJO DAS PNEUMONIAS VIRAIS

Pneumonias Virais

Sazonalidade: Vírus Sincicial Respiratório e Influenza A MANEJO DAS PNEUMONIAS VIRAIS

Vírus Respiratórios em TMO 1993-1999 N = 63 MANEJO DAS PNEUMONIAS VIRAIS

Estudos de PAC Incluindo Diagnóstico Viral ANO LOCAL MÉTODO % VIRUS VIRUS MAIS COMUM 1993/95 Espanha Sorologia 14 Influenza 1998/99 Inglaterra Sorologia 23 Influenza 1998/00 Japão Sorologia 13 NA 1996/00 Espanha Sorologia 18 Influenza 2000/02 EUA Sorologia 10 Influenza 2000/02 Holanda Cult/Sorol/PCR 46 Coronavirus/Rinovir 2002/04 Holanda Cult / RT-PCR 29 Influenza 2003 Bélgica Cult/Sorologia 30 Influenza 2003/04 Espanha Antig/Cult/RT-PCR 23 Influenza MANEJO DAS PNEUMONIAS VIRAIS

PAC Epidemiologia Falsey AR Cl Ger Med 2007 Em todos os estudos de etiologia de PAC independente do método diagnóstico INFLUENZA A é o mais frequente - 4 a 19% dos casos Falsey AR Cl Ger Med 2007 MANEJO DAS PNEUMONIAS VIRAIS

PNEUMONIAS VIRAIS Vírus influenza MANEJO DAS PNEUMONIAS VIRAIS

Virus Influenza Falsey AR Cl Geriatr Med 2007 1918 – H1N1 1957 - H2N2 1997 – H5N1 Pássaros – Humanos Sudeste asiático Atual – H1N1 – H3N2 e B Hospitalização nos EUA : 200.000 casos 36.000 mortes 190/100.000 (65-69 anos) 1195/100.000 > 85 anos Falsey AR Cl Geriatr Med 2007 MANEJO DAS PNEUMONIAS VIRAIS

DIFERENÇAS ENTRE RESFRIADO E GRIPE Diferenças Resfriado Gripe Sazonalidade Ano todo Inverno Clínica Nasais (obst/coriza) Sistêmico(febre,mialgia. Tolerável Incapaz atividade diária Tosse 4º dia Precoce intensa Virus Vários Influenza A – B Vacina Difícil (Rinovirus SIM ( 3 cepas H1N1 + de 100 sorotipos) H3N2 e B )‏ Tratamento Só sintomáticos Oseltamivir MANEJO DAS PNEUMONIAS VIRAIS

Virus Influenza Clínica Inverno Surto confirmado Sintomas de gripe Atenção para febre – tosse de início agudo VPP 30% no idoso 78% no ad. jovem MANEJO DAS PNEUMONIAS VIRAIS

Virus Influenza Diagnóstico Laboratorial Swab nasal – escarro – secr endotraqueal – LBA Cultura – 2 a 3 dias (inviabiliza o tratº)‏ Cultura em Shell vial – 24 hs Teste antigênico rápido minutos S: 50-60% E: 90% Teste molecular RT-PCR uso Imunodeprimido caro MANEJO DAS PNEUMONIAS VIRAIS

Virus Influenza Padrão Clínico Radiológico 1. Pneumonia não radiológica 2. Infecção viral seguida por PNM bacteriana 3. Pneumonia viral rapidamente progressiva 4. PNM concomitante viral-bacteriana MANEJO DAS PNEUMONIAS VIRAIS

MANEJO DAS PNEUMONIAS VIRAIS

MANEJO DAS PNEUMONIAS VIRAIS

Lavado Broncoalveolar Pneumonias Virais Lavado Broncoalveolar Citologia Imunofluorescência Cultura viral de rotina Cultura em shell vial PCR MANEJO DAS PNEUMONIAS VIRAIS

Virus Influenza Tratamento Medicamento Via Dose Zanamivir Inalatória 10 mg 2 x /d – 5 dias Oseltamivir Oral 75 mg 2 x /d – 5 dias MANEJO DAS PNEUMONIAS VIRAIS

Virus Influenza Study of impact of oseltamivir on pneumonia and other outcomes of influenza,2000-2005 Peters PH, Medscape J Med jun 2008 Estudo de coorte para infecção influenza 200-2005 Análise: Incidência de Pneumonia,outras Inf resp,otite média, hospitalizações Usaram OSELTAMIVIR no primeiro dia 31.674 ptes Risco de PNM: Menos 15% Risco Outras Inf Resp: Menos 20% Risco Otite Média: Menos 31% Hospitalização: Menos 38% MANEJO DAS PNEUMONIAS VIRAIS

Virus Influenza RESISTÊNCIA INFLUENZA AOS ANTIVIRAIS 28-set-2008 31-jan-2009 Virus Resist Oseltamivir Resist Adamantanes Influenza A (H1N1) 190 185 (97,4%) 2 (1,1%) Influenza A (H3N2) - - 41 41 (100%) Influenza B 77 não efetivos Adamantanes ( Amantadine,rimantadine) MMWR feb 2009 MANEJO DAS PNEUMONIAS VIRAIS

Virus Sincicial Respiratório Pneumonia 10.000 mortes/ano em > 65 anos Estudo de 1.200 casos PNM adultos: 4,4% Dowel, J Inf Dis 1996 Estudo 198 casos PNM adultos : 3% Angeles, Antivir Ther 2006 MANEJO DAS PNEUMONIAS VIRAIS

Virus Sincicial Respiratório DADOS CLÍNICOS INFLUENZA X VSR Sintomas Influenza RSV Febre ++++ + Mialgias +++ + Congestão nasal + +++ Sibilância ++ ++++ Produção de escarro ++ +++ Sintomas gastrointestinais +++ - MANEJO DAS PNEUMONIAS VIRAIS

Virus Sincicial Respiratório DIAGNÓSTICO Teste rápido por antígenos – Baixa sensibilidade para adultos Cultura de swab nasal – o mais usado RT- PCR S: 73% E: 99% MANEJO DAS PNEUMONIAS VIRAIS

Virus Sincicial Respiratório PADRÃO RADIOLÓGICO Como toda Pneumonia é inespecífico 118 pac idosos afastada a associação bacteriana Opacidades : 20% Infiltrados : 13% Em geral basais , unilaterais e súbitos Falsey AR Cl Geriatr Med 2007 MANEJO DAS PNEUMONIAS VIRAIS

Pneumonia por Vírus Sincicial Respiratório Pós TMO Radiologia MANEJO DAS PNEUMONIAS VIRAIS

Pneumonia por Vírus Sincicial Respiratório TAC MANEJO DAS PNEUMONIAS VIRAIS

A TUALIZAÇÃO DAS ATIVIDADES INFLUENZA 28-SET-2008 31-JAN-2009 TRATAMENTO Sintomático Tratar brncoespasmo Ribavirin Aprovado só para crianças de alto risco Tranplantados MANEJO DAS PNEUMONIAS VIRAIS

Pneumonia por Vírus Sincicial Respiratório 1(3%)‏ 28(97%)‏ 29 Rinovírus 2(10%)‏ 19(90%)‏ 21 Influenza 16(27%)‏ 56(78%)‏ 72 Parainfluenza 23(49%)‏ 24(51%)‏ 47 VSR Trato Inferior Trato Superior Total Vírus Bowden, RA. Am J Med (102) 1996 MANEJO DAS PNEUMONIAS VIRAIS

Pneumonia por Vírus Sincicial Respiratório em TMO A mais freqüente das infecções virais respiratórias adquiridas na comunidade Cerca da metade dos paciente infectados desenvolvem pneumonia Mortalidade pode atingir 80% nos casos com pneumonia Ribavirina administrada precocemente parece ser efetiva MANEJO DAS PNEUMONIAS VIRAIS

Pneumonia por Vírus Sincicial Respiratório Pós TMO Prevalência em TMO – 6,3% Mc Carthy BMT 1999 179 TMO 38% (+) swab nasofaringe e LBA Destes 39,7% (27) - isolamento do virus 55% (15) - Pneumonia 6,6% - Óbito Machado BMT 2003 MANEJO DAS PNEUMONIAS VIRAIS

Pneumonia por Vírus Sincicial Respiratório Pós TMO Sazonalidade: fim outono – inverno – início primavera Bowden A J Med 1997 Rabonni Transp 2003 Infecção Respiratória alta – Contágio (famil equipe médica)‏ Pneumonia alta mortalidade : 50% endemia : 78% Harrington JID 1992 MANEJO DAS PNEUMONIAS VIRAIS

Pneumonia por Vírus Sincicial Respiratório Pós TMO DIAGNÓSTICO SWAB e ANF X LBA Confiáveis e semelhantes Swab e ANF : são específicos pouco sensíveis (15%) – LBA (89%)‏ Englund; J Cl Micr 1996 Se (-) com clínica sugestiva indicam LBA Rabonni Transpl 2003 MANEJO DAS PNEUMONIAS VIRAIS

Pneumonia por Vírus Sincicial Respiratório Pós TMO Critérios de Diagnóstico de Pneumonia por VSR Pesquisa de antígeno para VSR por imunofluorescencia indireta positiva No lavado broncoalveolar ou Na secreção de nasofaringe com infiltrado pulmonar ao Rx ou TAC de tórax MANEJO DAS PNEUMONIAS VIRAIS

Pneumonia por Vírus Sincicial Respiratório Pós TMO Resultados 6 pacientes não receberam Ribavirina aerossol 4 (66,6%) faleceram 8 pacientes receberam Ribavirina aerossol 2 (25%) faleceram MANEJO DAS PNEUMONIAS VIRAIS

OUTRAS VIROSES Virus Parainfluenza Mais comum em crianças Clínica e Rx indistinguiveis Idosos com PAC – 11% têm sorologia positiva Dx Cultura e Rt PCR – não ha teste antigenico rápido Ribavirin mostra atividade em vitro mas não é aprovado Metapneumovirus Mais comum em crianças Semelhante ao VSR – bronquiolite Estudo de seguimento em idosos por 2 anos – Infecção de 4,1% Ribavirin mostra atividade em vitro mas não é aprovado MANEJO DAS PNEUMONIAS VIRAIS

OUTRAS VIROSES Coronavirus Rinovirus Segunda causa de resfriado ( ap[=ós rinovirus)‏ PNM em crianças pequenas, imunocomprometidos e idosos Idosos com inf. aguda respiratória têm 17% ( + ) pelo RT-PCR Ribavirin – Corticosteróides – gama globulina ?? Rinovirus Continua sem evidência suficiente para definir PNM Virus Herpes simplex Imunocomprometidos – Queimados – AIDS Dx requer ex histológico – inclusões virais (bx)‏ Aciclovir é efetivo MANEJO DAS PNEUMONIAS VIRAIS

Pneumonia por Citomegalovírus MANEJO DAS PNEUMONIAS VIRAIS

Pneumonia por CMV Sorologia Positiva pré-transplante (virus latente)‏ CMV Infecção (excreção do virus) - 75% Pneumonia CMV - 25% Maior incidência (média): dia +60 Maior risco: DECH ICT idade pcte soropositivo doador soropositivo Meyers JID 1986 Hiemez Hem Onc Clin NA 1993 MANEJO DAS PNEUMONIAS VIRAIS

Incidência de Infecção CMV em TMO Pneumonia por CMV Incidência de Infecção CMV em TMO TRANSPLANTADO DOADOR INCIDÊNCIA Soro positivo ( - ) 70% Soro negativo sangue (+) 40% Soro negativo medula (+) 25% Soro negativo medula ( - ) 3-6% MANEJO DAS PNEUMONIAS VIRAIS

Pneumonia por CMV Antigenemia Embora a > incidência CMV ocorra na 8ª semana Positivação tardia pode ocorrer Grupo TMO S. Paulo: Média dia + 113 (35- 343)‏ Dia + 100 : 56% Importante DECH cr. Machado;Dulley BMT 2001 MANEJO DAS PNEUMONIAS VIRAIS

PCR QUANTITATIVO “REAL TIME” Pneumonia por CMV PCR QUANTITATIVO “REAL TIME” Morris 1996; Kenedy 1998; Kimura 1999 Quantifica a carga genômica CMV Detecta de 6 a mais de 106 cópias Realizado no sangue periférico e plasma MANEJO DAS PNEUMONIAS VIRAIS

Pneumonias Virais Antigenemia A partir de 3 céls/50.000 leucócitos Positiva 10 dias antes das culturas Valor: tratamento precoce em pacientes de alto risco MANEJO DAS PNEUMONIAS VIRAIS

Pneumonia por CMV PCR X ANTIGENEMIA Lernez-Ville J Clin Micr 2003 Grande utilidade diagnóstico e monitoramento 558 amostras : p <0,0001 Lernez-Ville J Clin Micr 2003 1ª positivação PCR precedeu AG em média 8 dias PCR vantagem pela detecção em plasma MANEJO DAS PNEUMONIAS VIRAIS

Pneumonia por CMV Hipoxemia 100% Dispnéia 68% Febre 63% Clínica – 36 casos Hipoxemia 100% Dispnéia 68% Febre 63% Crepitantes 58% Tosse 37% Início do quadro(média): dia + 110 Média (exceto 5 casos tardios >150): dia +55 STMO-HC/UFPR MANEJO DAS PNEUMONIAS VIRAIS

Pneumonia por CMV CMV pneumonia after BMT: high resolution CT findings Gasparetto Br J Rad set 2004 Opacidades em vidro fosco: 69% Pequenos nódulos centrolobulares: 69% Opacidades no espaço aéreo: 54% Lesões bilaterais; assimétricas; > periféricas MANEJO DAS PNEUMONIAS VIRAIS

Pneumonia por CMV Imagem MANEJO DAS PNEUMONIAS VIRAIS

Pneumonia por CMV Ganciclovir (DHPG)‏ Gamaglobulina Hiperimune Tratamento Ganciclovir (DHPG)‏ Gamaglobulina Hiperimune MANEJO DAS PNEUMONIAS VIRAIS

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CONCLUSÕES Pneumonia por virus Influenza é comum A mortalidade é maior em idosos e não vacinados 190/100.000 (65-69 anos) 1195/100.000 > 85 anos Teste antigênico rápido S:50-60% E:90% Tratamento precoce costuma ser efetivo VSR Use teste antigênico se possível VSR Use clínica (IVAS) + cultura ANF + TAC compatível VSR em imunocomprometido Ribavirim faz a diferença CMV mais frequente em TMO CMV Antigenemia permite tratº pré-emptivo CMV Importante não chegar à Pneumonia

OBRIGADO !