Síndrome do intestino Curto. Camila Osiowy Carina Azevedo Dhiogo Corrêa Isabelle Cunningham Jorge Roth Zélia Desirée Professores Marcos S./ James S. Curitiba, 17 de setembro de 2010 Síndrome do intestino Curto. UNIVERSIDADE POSITIVO

Conceito SIC: estado malabsortivo  após ressecção extensa ID. Intestino remanescente: insuficiente para nutrição adequada (necessidade NP). QC: diarréia, esteatorréia, d.hidroeletrolíticos e ác.básicos, má absorção, desnutrição, perda ponderal (litíase biliar, deficiências de vitaminas (lipossolúveis), ferro, magnésio, ácido fólico, zinco e B12)

Considerações fisiológicas Esvaziamento Gástrico  determina a vel. chegada dos alimentos ao intestino. O quimo, ao atingir o intestino distal, libera peptídeo YY que inibe o esvaziamento. CONSIDERAÇÕES FISIOLÓGICAS

Considerações fisiológicas Intestino Delgado: Motilidade: no íleo 3X < jejuno válvula ileocecal vel.trânsito  ressecção ileal trânsito. Absorção de Fluidos: Alimentação à base de carne: fluídos abs. jejuno. Rica em carboidratos sol.: + distal. Abs. Líq.: íleo (70%); jejuno (44%), Na: íleo (72%); jejuno (13 %). CONSIDERAÇÕES FISIOLÓGICAS

Considerações fisiológicas Funções únicas do Íleo: Vit B12 + sais biliares: abs. no íleo. SB: fundamentais abs. gorduras; reciclados (ciclo êntero-hepático). Ressecção: perda SB  abs. Inadequada gorduras. SB cólon reabs. sal/água: diarréia. Cólon: abs. sal/água >90%. fermentação dos carboidratos  AG cadeia curta: abs. sal/água. conservação hidroeletrolítica pctes com SIC. CONSIDERAÇÕES FISIOLÓGICAS

Efeitos da ressecção intestinal Motilidade Aumenta mobilidade gástrica Ressecção proximal não altera trânsito Ressecção ileal aumenta o trânsito Absorção hídrica e eletrolítica Depende do local e extensão Ressecção Proximal Íleo e cólon suportam Ressecção Ileal Cólon recebe quantidade aumentada de H2O, eletrólitos e sais biliares Ressecção Colônica Homeostase Hidroeletrolítica prejudicada.

Efeitos da ressecção intestinal Absorção de nutrientes Ressecção jejunal Íleo mantém absorção Resseção ileal Esteatorréia CARBOIDRATOS E GORDURAS – 50% a 75% NITROGÊNIO – 81% Mg, K, P e Z CONSIDERAR NUTRIÇÃO PARENTERAL O papel do cólon na absorção dos nutrientes Carboidratos Ácidos graxos de cadeia curta Recuperação da obtenção de energia na presença de intestino curto.

Complicações Hipersecreção Gástrica e Úlcera peptica Colelitíase: Imediata x Tardia Colelitíase: Aumento da capacidade litogênica da bile. Redução da área absortiva  redução da intensidade do ciclo êntero-hepático. Aumento da secreção de colesterol. Cálculos Renais: Aumento na absorção do oxalato de cálcio pelo cólon; Aumento da depuração do mesmo pelos rins. Aumento dos sais biliares nas fezes  aumento da absorção de oxalato de cálcio. Uso de quelantes de sais biliares (colestiramina); Redução da ingesta de oxalato de cálcio. Citrato; ACIDOSE D-LÁCTICO Fermentação dos carboidratos não absorvidos  formar d-lactato. Labilidade emocional, fala arrastada e ataxia. Restrição de carboidratos na dieta é o tratamento de escolha.

TRATAMENTO NUTRICIONAL AVALIAÇÃO TERAPÉUTICA GERAL Tamanho da ressecção + região ressecada + doença intestinal que reduza a área funcional restante + tempo de adaptação ao novo estado metabólico. Tratar a diarréia + promover a reposição hidroeletrolítica adequada + início ao suporte nutricional, que geralmente é parenteral total. Após a recuperação, o paciente deve começar com a alimentação enteral  adaptação intestinal. Dieta é individual em cada caso e a evolução dela depende da resposta do paciente.

TRATAMENTO NUTRICIONAL Ressecção unicamente jejunal têm boa adaptação Podem recuperar totalmente a função intestinal. Ressecções de até um metro de íleo exigem apenas a utilização de quelante de sais biliares (colestiramina 4 – 12 g por dia) - controle do quadro diarréico Fora isso, ressecções maiores exigem manejo adequado e individual. TRATAMENTO INICIAL PÓS-RESSECÇÃO CONTROLE DA DIARRÉIA Má absorção do conteúdo luminal = desequilíbrio osmótico Que atrai água para a luz. Aumento da motilidade intestinal e da secreção para a luz. Inicialmente: jejum absoluto Quando iniciar alimentação oral Loperamida Ou codeína, ou difenoxilato.

TRATAMENTO NUTRICIONAL Tratamento inicial pós ressecção FLUIDOS INTRAVASCULARES Reposição hídrica e eletrolítica ( NaCl, K, Mg) Necessário nos pós-operatório imediato de acordo com as perdas, e dosagens. Repor até normalizar níveis séricos e manter débito urinário de 2l/dia. Alimentação oral Pacientes com mais de 60-80 cm de intestino remanescente, a realimentação deve ser progressiva e gradativa até alcançar a alimentação oral normal. Nos pacientes que possuirem mais de 60-80 cm de intestino remanescente, a realimentação deve ser progressiva e gradativa até alcançar a alimentação oral normal. A dieta com pouca lactose, contendo elevada quantidade de calorias de gordura e carboidratos e ingestão rica em nitrogênio. O objetivo é aumentar a ingesta gradualmente até em torno de 60 Kcal/Kg de peso corpóreo para proporcionar calorias suficientes a despeito dda má absorção.

TRATAMENTO NUTRICIONAL Tratamento inicial pós ressecção ELETRÓLITOS SUPLEMENTARES A suplementação de potássio, magnésio e zinco dve ser administrada de acordo com níveis séricos. Hipomagnesemia é um problema sério, pois a ingestão de sais de magnésio proporciona diarréia, pode ser usado então magnésio injetado por via intramuscular na dose de 12 mM 1 a 3 vezes por semana para suplementação da ingestão oral. SUPLEMENTAÇÃO VITAMÍNICA Estes pacientes podem absorver vitaminas hidrossolúveis, mas tem dificuldade de abrosrver vitaminas lipossolúveis. Eles requerem altas doses de vitaminas A, D e E, de preferência na forma líquida.

TRATAMENTO NUTRICIONAL Nutrição Parenteral Obrigatória  intestino remanescente < 60 cm e ressecção combinada de ID e cólon; 32 kcal/kg de substrato energético misto; A alimentação oral simultaneamente; NPT domiciliar; Hiperplasia da mucosa Alongamento vilosidades Aumento aprofundamento das criptas Dilatação alças intestinais NPT substituída por 2 L de solução de reidratação oral, dietas hipercalóricas e suplementação de cálcio, potássio, magnésio, zinco e vitaminas lipossolúveis.

TRATAMENTO NUTRICIONAL Análogos da Somatostatina Controle da secreção excessiva de fluídos, principalmente diarréia; Aumento na absorção de Na e Cl. Glutamina e Hormônios Estimulam o crescimento da mucosa intestinal; Aumentam absorção de nutrientes; Glutamina  reduz translocação bacteriana e previne atrofia da mucosa; Precursores do enteroglucagon, gastrina (hiperplasia no intestino proximal), neurotensina (motilidade intestinal) e prostaglandinas.

TRATAMENTO NUTRICIONAL Transplante Intestinal Crianças com NPT prolongada; Rejeição ainda é o maior problema; Complicações mais frequentes: Mudanças na permeabilidade intestinal; Inflamações histológicas não-específicas; Doenças lipoproliferativas ; Infecções Transplante hepático pela NPT.

Considerações Especiais Ressecção jejunal com íleo intacto e Cólon; Ressecção ileal de menos de 100cm com Cólon Amplamente Intacto; Ressecção ileal entre 100 cm e 200 cm com Cólon Amplamente Intacto; Ressecção ileal de mais de 200 cm de Intestino delgado e Ressecção Inferiores com colectomia Associada; Ressecção deixando menos de 60 cm de intestino delgado ou somente o duodeno (Ressecção quase total do intestino delgado).

Considerações Especiais GOFFI. Técnica Cirúrgica. 4.ed. Rio de Janeiro: Atheneu, 1996. SABISTON, D.C. Textbook of Surgery. Philadelphia: W.B. Saunders Company, 1996. SCHWARTZ, S.I. Princípios de Cirurgia. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1998.   The Electronic Journal of Pediatric Gastroenterology, Nutrition and Liver Diseases Short-bowel syndrome: a new alternative for surgical treatment Orli Franzon; Hideo Suzuki; Karina Midori Sato;Maria Claudia Piccoli; Marília Granzotto Volpato ORAL DIETETIC THERAPY IN PATIENTS WITH SHORT BOWEL SYNDROME  Carla Barbosa NONINO; Ricardo Martins BORGES; Luciana Sicca PASQUALI; Júlio Sérgio MARCHINI