3º Congresso Brasileiro de Perícia Médica Previdenciária CARDIOPATIA GRAVE: COMO E QUANDO Caracterizar Dr Jocildo R. Figueiredo Perito Médico – INSS Cardiologista – Médico do Trabalho GEX Campo Grande – MS Rio de Janeiro – 2011

DEFINIÇÃO A perícia médica caracteriza-se como ato médico por exigir conhecimento técnico pleno e integrado da profissão, sendo atividade Médico Legal responsável pela produção da prova técnica em procedimentos administrativos e ou em processos judiciais; o médico investido na função de perito encontra-se sob a égide de preceitos Legais ( Código de Processo Civil, Código de Processo Penal e Código Penal Brasileiro) e, em especial, no Código de Ética Médica, além da Legislação específica do processo em que atua

PERÍCIA PREVIDENCIÁRIA Perícia Médica é o ato médico ou o conjunto de procedimentos atribuídos aos médicos pela legislação , realizado por profissional da medicina , legalmente habilitado, voltado à determinação da Incapacidade para o Trabalho e do nexo causal e que deve estar preparado para reconhecer o direito previdenciário

CONCEITO ÉTICO-LEGAL Perito médico é a designação genérica do profissional que atua, realizando exames de natureza médica em procedimentos administrativos e processos judiciais, securitários e previdenciários, atribuindo-se esta designação ao médico investido por força de cargo/função pública, ou nomeação judicial ou administrativa . Responsável pela formação de sua opinião técnica, o médico perito deverá avaliar o quadro do periciando não ficando restrito aos relatórios elaborados pelo médico assistente, devendo, abster-se de emitir juízo de valor acerca de conduta médica do colega assistente.

AUTONOMIA O médico, na função de perito, deve respeitar a liberdade e independência de atuação dos profissionais de saúde sem, entretanto, permitir a invasão de competência da sua atividade, não se obrigando a acatar sugestões ou recomendações sobre a matéria em discussão no processo judicial ou administrativo

ATO PERICIAL Resolução CFM № 1.488 / 1998 : dispõe de normas especificas para médicos que atendem o trabalhador .( Publicada no Diário Oficial da União , em 06/03/98 , Seção I , p. 150 . Modificada pela Resolução CFM № 1.810 / 2006 ) Art. 6ª – São atribuições e deveres do perito-médico de instituições previdenciárias e seguradoras : I – avaliar a capacidade de trabalho do segurado , mediante o exame clinico , analisando documentos , provas e laudos referentes ao caso

ATO PERICIAL Parecer CRM-PR № 1713/2006 : “o médico assistente não pode determinar em seus atestados , declarações ou relatórios a capacitação ou não para o trabalho , uma vez que esta depende entre outras coisas do nexo causal entre os transtornos de saúde e as atividades do trabalhador . Se assim o fizer , estará agindo como perito de seu próprio paciente e , portanto ,incorrendo em ilícito ético quanto ao artigo 120 do CEM/CFM”.

ATO PERICIAL Determinação Legal Decreto 27.048 / 1949 – aprova o regulamento da Lei 605 / 49 ( CLT ), no artigo 12 , § 1ª , e 2ª , dispõe sobre as formas de abono de faltas mediante atestado médico . Art. 12 , ...... § 1ª A doença será comprovada mediante atestado passado por médico da empresa ou por ela designado e pago § 2ª Não dispondo a empresa de médico da instituição de previdência a que esteja filiado o empregado , por médico do Serviço Social da Industria (SESI )ou do Serviço Social do Comercio (SESC) , por médico de repartição federal , estadual ou municipal , incumbido de assunto de higiene ou saúde , ou , inexistindo na localidade médicos nas condições acima especificados , por médico do sindicato a que pertença o empregado ou por profissional da escolha deste .

ATO PERICIAL Determinação Legal Tribunal Superior do Trabalho ( TST ) "TST Enunciado nº 15/69 Justificação - Ausência no Trabalho Doença - Atestado Médico A justificação da ausência do empregado motivada por doença, para a percepção do salário-enfermidade e da remuneração do repouso semanal, deve observar a ordem preferencial dos atestados médicos, estabelecida em lei. ( Lei 605/49 – CLT ) TST Enunciado nº 282/88 Ao serviço médico da empresa ou ao mantido por esta última mediante convênio, compete abonar os primeiros quinze dias de ausência ao trabalho.“ ( fonte : Res. 121/2003, DJ 19, 20 e 21.11.2003 )

ATO PERICIAL Determinação Legal LEI Nº 8.213 - DE 24 DE JULHO DE 1991 - DOU DE 14/08/1991 Art. 42 - § 1º A concessão de aposentadoria por invalidez dependerá da verificação da condição de incapacidade mediante exame médico-pericial a cargo da Previdência Social, podendo o segurado, às suas expensas, fazer-se acompanhar de médico de sua confiança. Art. 60 - § 4º A empresa que dispuser de serviço médico, próprio ou em convênio, terá a seu cargo o exame médico e o abono das faltas correspondentes ao período referido aos primeiros quinze dias consecutivos ao do afastamento da atividade por motivo de doença ; somente devendo encaminhar o segurado à perícia médica da Previdência Social quando a incapacidade ultrapassar 15 (quinze) dias. Art. 101- O segurado em gozo de auxílio-doença, aposentadoria por invalidez e o pensionista inválido estão obrigados, sob pena de suspensão do benefício, a submeter-se a exame médico a cargo da Previdência Social, processo de reabilitação profissional por ela prescrito e custeado, e tratamento dispensado gratuitamente, exceto o cirúrgico e a transfusão de sangue, que são facultativos.

ATO PERICIAL Determinação Legal Lei № 10.876 , de 2 de junho de 2004 : cria a carreira de Perícias Médicas da Previdência Social . Art. 2ª- Compete privativamente aos ocupantes do cargo de Perito Médico da Previdência Social e , supletivamente , aos ocupantes do cargo de Supervisor Médico-Pericial da carreira de que trata a Lei № 9.620 , de 02/04/1998 , no âmbito do Instituto Nacional do Seguro Social – INSS e do Ministério da Previdência Social – MPS , o exercício das atividades médico-periciais inerentes ao Regime Geral da Previdência Social de que tratam as Leis № 8.212 , 24/07/1991 e 8.213, de 24/07/1991 , à Lei № 8.742 de 07/12/1993 – Lei Orgânica da Assistência Social , e à aplicação da Lei № 8.112 de 11/12/1990 , e em especial : I – emissão de parecer conclusivo quanto à incapacidade laboral para fins previdenciário III – caracterização da invalidez para fins de benefícios previdenciários e assistenciais Parágrafo único : - Os peritos médicos da Previdência Social poderão requisitar exames complementares e pareceres especializados a serem realizados por terceiros contratados ou conveniados pelo INSS , quando necessários ao desempenho de suas atividades .

COMPETÊNCIAS MÉDICO ASSISTENTE PERITO MÉDICO - colher história clinica P S - colher história clinica e - examinar o paciente A E OCUPACIONAL - diagnosticar C G - examinar o segurado - indicar tratamento I U - comprovar diagnóstico - avaliar prognóstico E R - analisar provas documentais - fazer o acompanhamento N A - definir a INCAPACIDADE Clinico T D LABORAL e o Nexo Causal - OBJETIVO : promover a E O - avaliar prognóstico laboral Saúde - avaliar direito previdenciário - OBJETIVO : subsidiar a concessão de benefício

ATESTADO MÉDICO O atestado ou relatório solicitado ao médico assistente ou autorizado pelo paciente ou representante legal, para fins de perícia médica, deve conter apenas informações sobre o diagnóstico, os exames complementares, a conduta terapêutica proposta e as conseqüências à saúde (prognóstico) do seu paciente e se o repouso é parte necessária para a recuperação (Resolução CFM № 1.658 / 2002)

CARDIOPATIA GRAVE COMO CARACTERIZAR

Cardiopatia na concessão de Benefício Previdenciário A concessão de benefício nas doenças cardiológicas são baseadas nas repercussões clinicas da doença na capacidade funcional do segurado de acordo com a Classificação da NYHA e dos riscos existentes de agravamento em relação a atividade profissional que exerce ; devendo sempre ser levado em conta fatores clínicos agravantes ( co-morbidades e as condições em que seu trabalho é realizado ) , vislumbrando a necessidade de reabilitá-lo profissionalmente quando da estabilização do quadro clinico ou mesmo sugerir L I ( Invalidez )

Classificação funcional de acordo com a NYHA Classe I - portadores de doença cardíaca sem limitação da atividade física . Estes paciente sentem-se bem e a atividade física não provoca sintomas de fadiga acentuada , nem palpitações , nem dispnéias , nem angina do peito , nem sinais e sintomas de baixo débito cerebral Classe II - portadores de doença cardíaca com leve limitação da atividade física . Sentem-se bem em repouso , porem os grandes esforços provocam fadiga , dispnéia , palpitações ou angina de peito Classe III – portadores de doença cardíaca com nítida limitação da atividade física . Estes pacientes sentem-se bem em repouso , embora acusem fadiga , dispnéia , palpitações ou angina de peito , quando efetuam pequenos esforços Classe IV – portadores de doença cardíaca que os impossibilita de qualquer atividade física . Estes pacientes , mesmo em repouso , apresentam dispnéia , palpitações , fadiga ou angina do peito As Classes III e IV são consideradas Cardiopatias graves – ISENTA CARÊNCIA com sugestão de L I ( Invalidez )

Definição de Consumo de Oxigênio O VO² max – consumo máximo de oxigênio durante o exercício . O VO² - consumo de oxigênio durante o esforço e que de um individuo em repouso na posição sentada é igual a : Seu peso corporal x 3,5 ( uma constante ) = 1 METs ( equivalente metabólico T ) Obs: correlacionar a história clinica com a história ocupacional ( VO² consumido )

Classificação funcional de acordo com o Consumo Máximo de Oxigênio de Pico ( VO ²max ) no Teste Ergométrico ( de acordo com a NYHA ) Classe I – igual ou maior que 23,03 ml/Kg/min ( > 7 METs ) Classe II – igual ou maior de 16 ,75 ml/Kg/min ( 5 a 7 METs ) Classe III – igual ou maior de 11,57 ml/kg/min ( < 5 METs ) Classe IV – contra-indicado a realização do teste As Classes III e IV são consideradas Cardiopatias Graves – ISENTA CARÊNCIA com sugestão de L I ( Invalidez )

Relação Aproximada de Custo Energético ( em METs ) e o tipo de Atividade - 3 à 4 METs Andar ( em torno de 3 mph na esteira ) - Classe IV Pedalar ( em torno de 6 mph em bicicleta ) - 4 à 5 METs Ato sexual - Classe III Pedalar ( em torno de 8 mph em bicicleta ) - 5 à 6 METs Jogar tênis em dupla - Classe II Jogar Voleibol ( recreacional ) - 7 à 8 METs Caminhar à 5 mph - Classe I Natação Basquetebol ( competitivo ) - 8 à 9 METs Pedalar ( 13 mph em bicicleta ) Futebol ( recreativo ) - > 9 METs Correr ( 6 mph ou mais em esteira )

Escore de Angina do Peito segundo a Sociedade Canadense Classe I - atividade física habitual , como caminhar ou subir escadas , não provoca angina , Angina ocorre com esforços físicos prolongados e intensos Classe II – Discreta limitação para atividades físicas habituais : a angina ocorre ao caminhar e subir escadas rapidamente , caminhar em aclives , caminhar ou subir escadas após refeições , ou no frio , ao vento , sob estresse emocional , ou apenas durante poucas horas após o despertar . A angina ocorre após caminhar por 02 quarteirões planos ou subir mais de um lance de escada em condições normais . Classe III – Limitação com atividades habituais : angina ocorre ao caminhar num quarteirão plano ou subir um lance de escada Classe IV – Incapacidade de realizar qualquer atividade habitual sem desconforto Os sintomas anginosos podem estar presentes no repouso

CARDIOPATIA GRAVE HIPERTENSÃO ARTERIAL Hipertensão Essencial com complicação não cardíaca – presença de lesão em órgãos Alvos ( Rins , lesões na retina e cérebro ) - Rins – com creatinina > 3,0 mg/dl , Clearence abaixo de 30 ml/min . Presença de albuminuria e/ou sinais de IRC - Cérebro – AVCIT , AVCI ou AVCH - Artérias : aneurisma e/ou dissecção da aorta , trombose arterial periférica , estenose das artérias carótidas > 70 % assintomática e > 50 % com sintomas - Retina – hemorragias , exsudatos e papiledema , especialmente quando não regridem com tratamento adequado - Nesses graus de lesão de órgão alvos - considerar situação de gravidade

CARDIOPATIA GRAVE Miocardiopatia Hipertensiva - a gravidade é caracterizada pela presença das seguintes condições : - Hipertrofia ventricular esquerda no ECG com alterações da repolarização ventricular ; - Aumento da massa ventricular no ECO - > 163 g/m nos homens e > 121 g/m nas mulheres ; - Fração de Ejeção no ECO ( FE ou FEVE ) < 0,40 % - Arritmias supraventriculares e ventriculares complexas relacionadas a hipertensão - Cardiopatia isquêmica grave associada * Considerar cardiopatia grave

CARDIOPATIA GRAVE Miocardiopatia Isquêmica - a gravidade dependente do grau da lesão existente , extensão da área afetada , da presença de arritmias complexas , da fração de ejeção < 40 % no ECO , da presença ou não de insuficiência cardíaca , das co-morbidades existentes ( hipertensão , diabetes , arteriosclerose difusa etc ) Fase aguda do Enfarte –depende da extensão do infarto e do grau de disfunção de VE ( FE < 40 % ) e das complicações existentes e do tipo de atividade que exerce Verificar no Cateterismo - avaliar número de artérias comprometidas e o grau de comprometimento ventricular – acinesia , hipocinesia , presença ou não de aneurisma ventricular , dilatação do VE ) e o tipo de tratamento que foi realizado ( angioplastia ou cirurgia de revascularização ) Teste Ergométrico ( se realizado ) verificar a limitação da capacidade funcional ( < 5 METs é grave ) – considerar a gravidade da cardiopatia Arritmias complexas e sinais de isquemia associada ou não a sintomas

CARDIOPATIA GRAVE Quando considerar a gravidade pelo cateterismo Comprometimento do Tronco da coronária esquerda > 50 % Lesões de 3 vasos , moderadas a importante ( > 70 % em 1/3 proximal ou médio e eventualmente , do leito distal dependendo da massa ventricular envolvida ) Lesões de em 1 ou 2 vasos de > 70 % com grande massa ventricular miocárdica em risco , lesões ateromatosas extensas e difusas ( comum em diabéticos e portadores de dislipidemia familiar grave ) sem viabilidade de correção cirúrgica ou angioplastia

CARDIOPATIA GRAVE Miocardiopatia Hipertrófica : paciente sintomático , especialmente com: - história de sincope , hipertrofia moderada/severa no ECO, cardiomegalia moderada ( RX de tórax ) disfunção de VE sistólica / FE < 0,40 % presença obstrução da via de saída do VE ( ECO )

CARDIOPATIA GRAVE Miocardiopatia dilatadas: na presença de um ou mais fatores abaixo - história de fenômeno tromboembólicos ; - cardiomegalia importante no RX de tórax - fração de ejeção ( FEVE ) < 0,40 % - presença de arritmias supraventriculares e/ou ventriculares - classe funcional NYHA III e IV

CARDIOPATIA GRAVE Miocardiopatia restritiva : na presença de um ou mais fatores abaixo : - história de fenômenos tromboembólicos sistêmicos - cardiomegalia importante no RX de tórax - ICC com classe funcional III ou IV - envolvimento do VD - fibrose miocárdica acentuada - regurgitação mitral ou tricúspide importante

CARDIOPATIA GRAVE Miocardiopatia Chagásica : - história de síncope - fenômenos tromboembólicos - cardiomegalia acentuada no RX de tórax - classe funcional III ou IV - fibrilação Atrial e arritmias ventriculares complexas - bloqueio bi ou trifasciculares sintomático - BAV total

CARDIOPATIA GRAVE Valvulopatias: Insuficiência Mitral – o afastamento decorre do grau da incapacidade funcional da NYHA ( grau III e IV ) RX aumento da área cardíaca com predomínio esquerdo ECO – grau moderado a importante de refluxo mitral , sinais de hipertensão venosa pulmonar e aumento significativo das cavidades esquerdas ( lesão grave com indicação cirúrgica ) Estenose Mitral - o afastamento decorre do grau da incapacidade funcional da NYHA ( grau III e IV ) RX – sinais de inversão do padrão vascular , sinais de hipertensão venocapilar pulmonar ECO área valvar < 1,0 cm² , presença de trombo em AE , pressão sistólica pulmonar > 50 mmHg ( lesão grave com indicação cirúrgica ) Estenose Aortica : o afastamento decorre do grau da incapacidade funcional da NYHA ( grau III e IV ) ECO com área valvar < 0,75 cm² , gradiente > 50 mmHg ( lesão grave com indicação cirúrgica )

CARDIOPATIA GRAVE Arritmias serão consideradas graves quando comprovadas eletrocardiograficamente resistentes ao tratamento , ou cursando com episódios tromboembólicos, sincopes, serão consideradas como Cardiopatia Grave , mesmo na ausência de outros sinais clínicos , radiológicos ou ecocardiográficos de alterações cardiovasculares. Ex.: Fibrilação Atrial de alta frequência, Taqui-supra de alta frequência ( TNAVR ). Torsade de Pointes, Taqui-ventricular,

CARDIOPATIA GRAVE As doenças da aorta , principalmente em sua porção torácica , são patologias com morbi-mortalidade elevada . Tanto o tratamento clínico como o cirúrgico ainda estão relacionados a elevadas taxas de mortalidade , tornando esse grupo alvo de risco elevado ( aneurisma com diâmetro > 5,5cm, aneurisma dissecante e hematoma intramurais) .

CARDIOPATIA GRAVE QUANDO CARACTERIZAR

Normas de Procedimento das cardiopatias pelo INSS 1- Os portadores de lesões cardíacas que incidem nas especificações dos Graus III e IV da avaliação funcional da NYHA serão consideradas como portadores de Cardiopatia Grave – Isenta Carência com sugestão de L I 2 - Os portadores de lesões cardíacas que incidem nas especificações dos Graus I ou II da avaliação funcional da NYHA , e que puderem desempenhar tarefas compatíveis com a eficiência funcional , somente serão considerados incapazes por Cardiopatia Grave , quando , fazendo uso de terapêutica especifica e depois de esgotados todos os recursos terapêuticos , houver progressão da patologia , comprovada mediante exames clinico evolutivo e de exames subsidiários 3 - A idade do paciente , sua atividade profissional e a incapacidade de reabilitação são parâmetros que devem ser considerados na avaliação dos portadores de lesões citadas acima 4 - Os portadores de lesões cardíacas susceptíveis de correção cirúrgica , desde que em condições físicas satisfatórias para se submeterem a tal procedimento , serão reavaliados após a cirurgia e incapacitados , se enquadrados no item 1 e 2 5 – Os portadores de hipertensão arterial secundaria , passível de tratamento cirúrgico desde que em condições físicas para se submeterem a tal procedimento , terão sua capacidade funcional avaliada , após o tratamento da doença hipertensiva 6 – Os portadores de valvulopatias susceptíveis de correção cirúrgica , desde que em condições físicas satisfatórias para se submeterem a tal procedimento , terão sua capacidade funcional reavaliada , após correção , salvo se , as alterações cardiovasculares , pela longa evolução ou gravidade , sejam consideradas irreversíveis ou comprometedoras da atividade funcional 7 – As, arritmias graves , comprovadas eletrocardiográficamente resistentes ao tratamento , ou cursando com episódios tromboembólicos , serão consideradas como Cardiopatia Grave , mesmo na ausência de outros sinais clínicos , radiológicos ou ecocardiográficos de alterações cardiovasculares 8 – Os Laudos Médicos periciais deverão conter , obrigatoriamente , o diagnóstico e a afirmação ou negação de Cardiopatia Grave , para o enquadramento legal da lesão incapacitante . INFORMAÇÕES CONTIDAS NA OI Nº 117 INSS/DIRBEM DE 01/06/05

CARDIOPATIA GRAVE Serão caracterizadas como cardiopatia grave todas as cardiopatias que após ter sido oferecido todo tratamento possível e disponível ( medicação otimizada, angioplastias, stents, cirurgias, próteses valvares, marca-passos, ablação ), continuar apresentando situação clinica de gravidade (Ex.: FE < 40 %), mesmo que assintomático com riscos elevados de agravamento ao exercer atividades laborativas, de prognóstico clinico e/ou laboral reservado

Relatório Estatístico : Concessão de Benefício Previdenciário Ano de Concessão Grupo CID 2005 2006 2007 2008 Total Percentual Grupo F 284.822 332.857 280.843 124.152 1.022.674 12,78% Grupo I 263.365 251.262 197.411 90.154 802.192 10,03% Grupo M 661.708 733.514 543.292 225.058 2.163.572 27,05% Grupo S 404.838 437.553 463.168 224.724 1.530.283 19,13% Fonte – Suibe- INSS

CONCLUSÃO É preciso não confundir gravidade de uma cardiopatia com Cardiopatia Grave .( II Diretriz Brasileira de Cardiopatia Grave ) Doença não é sinônimo de incapacidade Tempo necessário para tratamento não corresponde , necessariamente, tempo de afastamento laboral ou de incapacidade A incapacidade deve ser avaliada observando a gravidade das cardiopatias , colocados em perspectivas com a capacidade de exercer as funções laborativas e suas relações como prognóstico de longo prazo e a sobrevivência do indivíduo ( II Diretriz Brasileira de Cardiopatia Grave )

REFLEXÃO “A indicação de “afastamento do trabalho”e de “aposentadoria” tornou-se tarefa de peritos e de juntas médico-periciais das instituições empregadoras , conduta amparada por leis . Tais indicações realizadas por médicos assistentes têm levado à ocorrência de muitos casos de conflitos graves entre pacientes e peritos, como se depreende do âmbito dos conselhos de medicina e dos tribunais de justiça” . CRM-DF-2007: Guia Prático sobre Atestados Médicos