Monografia apresentada como requisito para conclusão da Residência Médica em Pediatria Geral (Hospital Materno Infantil de Brasília)/SES/DF AVALIAÇÃO DO TRATAMENTO DE CRISES CONVULSIVAS DE PACIENTES INTERNADOS NA EMERGÊNCIA INFANTIL DO HOSPITAL MATERNO-INFANTIL DE BRASÍLIA Autor: Miriam Leal Orientador: Sergio Veiga Brasília, 02 de Dezembro de 2013 www.paulomargotto.com.br

INTRODUÇÃO Definições Crise Epiléptica Crise convulsiva Epilepsia Estado de mal epiléptico (EME) A convulsão corresponde 1% a 5% das queixas neurológicas em atendimentos de emergência. A crise epiléptica é um evento “neurofisiológico”, representando uma descarga elétrica anormal, excessiva e síncrona, geralmente autolimitada. As convulsões são crises epilépticas identificadas por contraturas musculares. A epilepsia é uma condição crônica caracterizada por crises epilépticas recorrentes. O estado de mal-epiléptico (EME) é definido por crise convulsiva contínua com duração maior que 30 minutos ou crises recorrentes nas quais a criança não recobre o pleno estado da consciência em duas crises sucessivas.1,2

INTRODUÇÃO A crise convulsiva e o EME necessitam de manejo imediato. É necessária uma avaliação criteriosa do tratamento oferecido aos pacientes com diagnóstico de crises convulsivas, já que o HMIB é um hospital de ensino. Existem vários protocolos com pequenas variações, levando a condutas diferentes.

OBJETIVO Avaliar o tratamento de crises convulsivas na emergência infantil do Hospital Materno Infantil de Brasília (HMIB), estimulando a criação de um protocolo para uniformização dos atendimentos oferecidos a essa população.

METODOLOGIA Estudo descritivo e retrospectivo. Os dados obtidos na revisão de prontuários listados na planilha de pacientes internados na emergência infantil do HMIB, que continham queixas neurológicas, durante o período de junho de 2011 a junho de 2013. Critério de exclusão – pacientes com dados insuficientes para localizar os prontuários. A análise estatística foi realizada no programa SPSS 20.0.

RESULTADOS E DISCUSSÃO 771 prontuários analisados, todos com queixas neurológicas na emergência infantil -6,8% de internações. 510 tinham relato de crise convulsiva - 66,1% das internações por causas neurológicas. 84 apresentaram crises convulsivas durante a internação na emergência - 10,8% dos atendimentos por causas neurológicas. 10,8% e um numero elevado acima da média nacional o que pode ser justificado pela dificuldade de diagnóstico diferencial dos equivalentes convulsivos. Já que na literatura ate um 1/3 das convulsoes não tem correspondencia eletroencefalografica.

RESULTADOS E DISCUSSÃO Tratamento 47,6% dos prontuários não informaram sobre a utilização de oxigênio. 54,8% não há registro sobre a monitorização da saturação. 27,4% dos prontuários o tratamento utilizado foi apenas de medidas de suporte. A maioria dos trabalhos avaliados estabelece que o tratamento da crise convulsiva seja iniciado pela desobstrução das vias aéreas, instituição de oxigenioterapia a 100% e monitorizarão dos sinais vitais2,5,10,11,12,13,14.

RESULTADOS E DISCUSSÃO Duração 22,6% das convulsões duraram menos de um minuto 4,8% mais de trinta minutos 46,4% dos prontuários não constava a informação 38,7% das crises menores de cinco minutos receberam diazepam. Alguns guidelines brasileiros e internacionais indicam tratamento medicamentoso após 5 minutos de crise 2,5,10,15,13

RESULTADOS E DISCUSSÃO Tratamento medicamentoso de primeira linha 75,4% dos prontuários registraram uso diazepam como primeira droga 3,6% desses realizados por via retrolabial 4,8% recebeu mais de duas doses de benzodiazepínico. Drogas mais utilizadas são diazepam e midazolam no Brasil. Deve citar o lorazepam tem menos depressão respiratória Via de administração – diazepam retal e midazolam bucal, nasal ou intramuscular O midazolam nasal e IM tem o mesmo resultado ou ate melhor que diazepam EV. Efeitos colaterais – o principal e a depressão respiratória, principalmente se aplicado mais de duas doses.

RESULTADOS E DISCUSSÃO Tratamento medicamentoso de segunda linha O ataque de fenitoína e fenobarbital foi registrado em 32,7% das crises convulsivas. 7,1% necessitaram das duas medicações. As medicações de segunda escolha, no Brasil, são fenitoína e fenobarbital, em dose de ataque de 15 a 20mg/Kg2,5. O ácido valpróico intravenoso ainda não é disponível no Brasil2,5,10,17. A fenitoína é alcalina, podendo levar a lesão tecidual se extravasada e ainda tem potencial arritimogênico17,21 portanto é necessária monitorização cardíaca durante sua infusão. A diluição deve ser em soro fisiológico. O fenobarbital é preferível, como primeira droga, em recém nascido15,14 com eficácia de 60 a 70%14, seus efeitos colaterais agudos, depressão respiratória15 e hipotensão21 . Estudo iraniano randomizado evidenciou a eficácia semelhante entre o fenobarbital e ácido valpróico no controle das crises em menos de 20 minutos, mas o último preveniu melhor as recorrências em 24h e apresentou menos efeitos colaterais21. Já outro estudo randomizado indiano mostrou a mesma eficácia entre a fenitoína e ácido valpróico24.

RESULADOS E DISCUSSÃO Tratamento medicamentoso de segunda Linha 27,7% dos prontuários, que não registraram o uso da droga de primeira linha (42,9%), foi realizado ataque de fenobarbital. 19,4% dos prontuários, que não registraram o uso da droga de primeira linha (42,9%), foi realizado ataque de fenitoína. Essa situação é preconizada quando no momento da admissão o paciente não está em crise convulsiva, mas, tem história de duas ou mais crises em 24 horas e/ou crises sintomáticas agudas como: epilepsia com primeira crise ou dose de anticonvulsivante baixa, traumatismo craniana, infecções de sistema nervoso central e acidentes vasculares encefálicos2,22.

RESULTADOS E DISCUSSÃO Tratamento medicamentoso terceira linha Em apenas uma criança foi utilizada a droga de terceira linha, midazolam, na emergência infantil. As drogas de terceira linha mais utilizadas são o midazolam, o propofol e o tiopental, este último reservado para EME refratário devido á toxicidade cardiovascular15. Outras drogas citadas na literatura são cetamina, lidocaína17 e piridoxina, esta última em crianças menores que 18 meses10

CONCLUSÃO No HMIB o tratamento das crises convulsivas foi efetivo. Entretanto não observou uniformização na ordem, frequência e dose, de aplicação das medicações de primeira e segunda linha de tratamento. Este estudo foi retrospectivo, limitado na coleta de dado, pois alguns prontuários não apresentavam todas as informações desejadas.

0 a 5 minutos OU 5 minutos 8 minutos 10 minutos 30 minutos 50 minutos Estabilização da vias aéreas Oxigênio 100% Monitorizarão 0 a 5 minutos Midazolam Nasal 0,2 a 0,3 mg/kg Midazolam Intramuscular 0,1 a 1,2mg/kg Máximo 5mg Diazepam EV 0,1 a 0,4mg/kg Máximo 10mg OU 5 minutos Diazepam EV 0,1 a 0,4mg/kg Máximo 10mg 8 minutos Fenitoína 20mg/kg Diluído em SF0,9% 10 minutos Fenobarbital 20mg/kg 30 minutos Unidade de Terapia Intensiva Midazolam 0,1 a 2mcg/kg/min 50 minutos Propofol Ataque: 2mg/kg Manutenção 2 a 5mg/kg/h

NOTA DO EDITOR DO SITE, Dr.Paulo R. Margotto Consultem também. ESTUDANDO JUNTOS (Aqui e Agora!)

Uso de Midazolam intramuscular quando não se consegue acesso venoso para o uso do diazepam Midazolam intramuscular versus diazepam endovenoso nas crises convulsivas Joana Cecília, Narcela Maia, Paulo R. Margotto        

Diazepam Midazolam 1g de Midazolam é 3 a 4 x mais potente IV ou Retal IV , IM ou Retal Agente lipofílico absorção muscular errática Agente lipo e hidrossolúvel prontamente disponível para uso IM 1g de Midazolam é 3 a 4 x mais potente que 1g de Diazepam

Objetivo Comparar a eficácia do Midazolam intramuscular e do Diazepam intravenoso para o controle de crises convulsivas agudas. (QUANDO NÃO SE CONSEGUE DE IMEDIATO ACESSO VENOSO!)

Crise Aguda 115 Acesso venoso presente Acesso venoso ausente Diazepam IV (0,2 mg/kg) 34 Midazolam IM (0,2 mg/kg) 50 Acesso venoso e Diazepam IV (0,2 mg/kg) 31 Crise controlada Registro do tempo de intervalo até o fim da crise

Resultados Tempo médio para o fim da crise:

Resultados Quanto à faixa etária: Midazolam IM foi estatisticamente mais rápido no controle das crises em todas as faixas etárias do que o Diazepam IV sem acesso venoso prévio, mas não houve diferença significante quando comparado ao Diazepam IV com acesso venoso prévio.

Resultados Quanto ao tipo de crise: Midazolam IM foi estatisticamente mais rápido no controle tanto das crises tônico-clônicas generalizadas quanto nas focais do que o Diazepam IV sem acesso venoso prévio, mas não houve diferença significante quando comparado ao Diazepam IV com acesso venoso prévio.

Resultados Quanto à etiologia da crise: 1.Midazolam IM foi estatisticamente mais rápido no controle das crises febris do que o Diazepam IV sem acesso venoso prévio; 2. O mesmo pode-se dizer em relação aos pacientes com: meningite piogênica, meningite tuberculosa, epilepsia,neurocisticercose, encefalite viral e crises hipóxicas. NOTA: 10,8% dos que usaram diazepam tiveram tromboflebite (p<0,05);

Portanto,.... O MIDAZOLAM Pode ser usado como primeira escolha no tratamento de crises convulsivas agudas em crianças cujo acesso venoso é difícil, principalmente nas crises febris. Não houve diferença entre os que desenvolveram estado epiléptico nos diferentes grupos.

Crises convulsivas em pediatria Denize Bomfim Souza         A definição de epilepsia requer a ocorrência de pelo menos uma crise epiléptica. CRISES EPILÉPTICAS Manifestação neurológica mais frequente na pediatria Limiar convulsivo menor Freqüente em crianças de 6 – 12 meses M : F (1:1) 1-2 % dos atendimentos em emergências As crianças apresentam manifestações diferente dos adultos, devido aos diferentes estágios de maturação cerebral

Conduta na crise convulsiva neonatal Capítulo do Livro Assistência ao Recém-Nascido de Risco, ESCS, Brasília, 3ª Edição,2013 Crises convulsivas no período neonatal Sérgio Henrique Veiga, Paulo R. Margotto, Joseleide G Castro        

Quais são as possibilidades terapêuticas? Inicialmente é fundamental assegurar ventilação e perfusão adequadas; se glicemia pela fita reagente – baixa, “push” de glicose de 200 mg/kg (2 ml de SG 10%); manutenção: TIG de 6-8 mg/kg/min. Manter a glicemia em torno de 70 a 120 mg% O tratamento da causa de base depende das possibilidades diagnósticas etiológica: Se for possível tratar a causa base em algumas ocasiões é o suficiente e não será necessária a utilização de drogas antiepilétpticas (DAEs) ou então o período de uso é curto. Caso a etiologia não seja rapidamente descoberta deveremos utilizar as DAEs As drogas consagradas, bem estudadas e freqüentemente utilizadas que são: 1ª droga: Fenobarbital – ataque de 20 mg/kg EV, podendo chegar a complementação até a dose de 40 mg/kg caso seja necessário. A manutenção pode ser iniciada de 12 a 24 horas após com doses de 3 a 5 mg/kg/dia e em casos excepcionais 7 mg/kg/dia, pois o metabolismo desta droga é errático. É interessante colher o controle do nível sérico devido a metabolização errática desta droga. Os níveis de 15 a 40microgramas são terapêuticos É ineficaz no RN que apresenta EEG com atividade de base significativamente anormal. Eficiência isolada: 45%

2ª droga: Difenilhidantoina – deve ser utilizada após 30 minutos da 1ª ,caso a crise não tenha cessado. A dose de ataque é de 20 mg/kg EV, em infusão lenta (até 1mgkgmin), diluída em água destilada ou soro fisiológico, a dose de manutenção é de 3 a 7 mg/kg/dia. Eficiência isolada=45% 1ª+2ª drogas associadas = 57% de eficiência.

3ª droga: Midazolam - em infusão contínua vem sendo utilizado como terceira droga, pois é rapidamente eliminada após sua suspensão (até 2horas). O midazolam é 1,5 a 2 vezes mais potente que o diazepam. Difere dos outros benzodiazepínicos pelo seu caráter básico, estabilidade em solução aquosa, solubilidade em lipídios em um pH fisiológico, metabolismo muito rápido e menor vida-média de eliminação (6,5h). Devido as suas propriedades químicas, tem boa absorção após a administração intramuscular e oral, rápido metabolismo hepático, início rápido de ação (1,5 a 5 min) e de curta duração (1 a 5 h) e tem escassos efeitos residuais. Usualmente a droga é retirada em 3-4 dias.

O midazolam é essencialmente um agonista específico do ácido gamaaminobutírico, o mesmo ocorrendo com os demais benzodiazepínicos, havendo uma diferença que explica porque o midazolam é efetivo quando agentes convencionais falharam: o midazolam atinge os receptores (ácido gamaaminobutírico) mais rapidamente e estes receptores são críticos para cessar o estado epiléptico. Tem sido descrita hipotensão arterial com o uso de midazolam (após bolus) ou durante o co-tratamento com o fentanil. Assim, recomenda-se muita cautela ao usar midazolam em pacientes hipovolêmicos ou hipotensos, devido ao seu efeito na diminuição da resistência vascular periférica. Dose: ataque: 0.15 mg/Kg (diluir 2 ml de DormonidR em 18 ml de SG 5% e fazer 0.3 ml/Kg= 0.15mg/KG Manutenção: 1µg/Kg/min, podendo ser aumentado 1g/Kg/min a cada 5 min, até no máximo 18µg/kg/min. Não retirar abruptamente. Exemplo: RN com quadro grave de convulsão, apesar do uso de fenobarbital+difenil-hidantoína. Peso= 3Kg Dormonid ® Ataque : diluir 2 ml em 18 ml de SG 5% e fazer : 0.3X3 = 0.9 ml EV agora Manutenção 3X1X1440 = 0.86 ml na perfusão venosa (24h) 5000 NOTA: antagonista do midazolam: Flumazenil (Lanexat®)- 1 amp. = 5 mg em 5 ml. Dose: 0,01mg/Kg/dose, podendo ser repetido a cada 2 min. Até 1 mg. Administração nasal de 0,2 A 0,3mg/kg em cada narina na impossibilidade da via EV atingindo concentração sérica após1a 3 min.

4ª droga: Tionembutal - também deve ser lembrada, no status eplilepticus neonatal. A dose de ataque é de 1 a 5 mg/kg EV, e manutenção de 0,5 a 5 mg/kg/hora, iniciando com a menor dose e lentamente elevando conforme resposta terapêutica. O paciente deve estar em unidade de terapia intensiva e com monetarização cardio-respiratória, em ventilação mecânica. Durante a administração das drogas acima a piridoxina deve ser administrada na dose de 50 a 100mg EV, concomitantemente com a monitorização do EEg; em RN dependentes observa-se rápida normalização do EEG e controle de crise. Outras drogas: Diazepam: Pouco utilizada, seu veiculo benzoato de sódio atua no complexo bilirrubina-albumina aumenta o risco de encefalopatia bilirrubinica, tem meia vida curta e alto risco de depressão respiratória, dose de 0,3 mg/kg EV Lorazepam: Na dose de 0,01 a 0,15 mg/kg EV em bolus; não é recomendada para uso contínuo; atinge níveis terapêuticos em até 10 minutos,; a meia vida de eliminação é de aproximadamente 15 horas e não produz metabólitos ativos; ainda não disponível comercialmente no Brasil. Outras medicações foram citadas em vários trabalhos, entre elas: vigabatrina, lamotrigina, topiramato, piracetam, bumetanide, levetiracetam Porém todos os estudos recomendam a continuação da investigação para estabelecer sua eficácia e doses preconizadas

Quando retirar as drogas? Após o controle das crises e do ou dos fatores etiológicos Exame neurológico e EEG normais. EEG anormal = manter a medicação com acompanhamento mensal e EEG periódico. Retirar a medicação apenas na normalização do EEG. Deve ser observada também a etiologia da crise: 30% dos RN com síndrome hipóxico-isquêmica desenvolvem epilepsia e em100% das crises secundárias a digenesias corticais.

Risco de Epilepsia tardia Quanto ao risco de epilepsia tardia: esta parece ocorre entre 3,5 a 56% dos pacientes, podendo chegar a 80% se a causa da convulsão for uma malformação cerebral., A presença de coma no período neonatal, associada ou não à duração das crises de mais de 10 horas, e a duração da atividade de base no EEG são fatores preditivos de epilepsia tardia em 68% dos casos. A infecção no SNC esteve associada com risco de epilepsia 3 vezes mais. O escore de Apgar e idade gestacional não demonstraram estar correlacionado diretamente com risco aumentado de epilepsia tardia.

Por que devemos saber quando retirar o fenobarbital com a resolução das crises convulsivas? Administração de fenobarbital profilático após a resolução das convulsões neonatais:descrição da prática Guillet R,Kwon JM. Apresentação Sílvia Letícia Mullicj, Albaneyde Formiga         Estudos em animais tem verificado inibição do crescimento cerebral pelo fenobarbital. Estudos observacionais não encontraram relação entre recorrência das crises (epilepsia) e interrupção precoce ou tardia de fenobarbital profilático . ¼ dos RN que tiveram convulsão neonatal terão chance de ter pelo menos 1 crise durante a infância independente de terem usado profilaxia

Entendendo a fisiopatologia das convulções neonatais Convulsão Neonatal: mecanismos básicos responsáveis pela indução da injúria no recém-nascido Autor(es): Maria Roberta Cílio (Itália). Realizado por Paulo R. Margotto        Por que o cérebro neonatal está tão propenso a convulsões? Será que a convulsão por si só leva a uma lesão cerebral? Temos que entender os mecanismos para prevenir a lesão? Por que é importante entender o mecanismo? Entendo a base genética e molecular da epilepsia podemos identifica uma terapia que não somente previna a convulsão, mas também o desenvolvimento da epilepsia. É o que chamamos de epileptogênese. Podemos observar as diferenças entre o cérebro do RN e o do adulto: desequilíbrio entre a despolarização (excitação) e hiperpolarização. O cérebro do RN é mais propenso a ficar excitado. No cérebro neonatal é muito importante a excitação porque se os neurônios não estiverem excitados não se conectam um com ou outro. Nos cérebros imaturos existe o desequilíbrio entre excitação e inibição, mas esta excitação é importante para o desenvolvimento do próprio cérebro. Isto torna o cérebro do RN mais susceptível a responder com convulsões a diferentes injúrias

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