Terapia Cognitivo Comportamental (TCC)

Fundamentos históricos e filosóficos Aaron Beck – Filadélfia (1956) Questionamentos sobre a teoria psicanalítica. Origens filosóficas: Zenão de Citium (séc. 4 a.C.), Crisipo, Cícero, Sêneca, Marco Aurélio. Epiteto (Séc. I a.C.): “Os homens são perturbados não pelas coisas, mas pelas opiniões que extraem delas”. Teoria dos constructos pessoais de George Kelly (1955).    Terapia Racional Emotiva de Albert Ellis (1955). Teoria de Alfred Adler (1936). Fenomenologia de Heiddeiger, Kant e Husserl. Contribuição de teóricos comportamentalistas (Mahoney, 1974; Meichenbaum, 1977). Neo-analistas: Karen Horney, Otto Rank e Sullivan.

Princípios fundamentais da TCC A maneira como as pessoas interpretam os eventos influencia diretamente a emoção e o comportamento (Beck, 1976). Beck e Alford (2000): a posição filosófica da teoria e terapia cognitiva integra: Dimensões Internas (percepções fenomenológicas) Dimensões Externas (contexto ambiental)

O modelo cognitivo comportamental Cognição Afeto Comportamento

Pressuposições Formais da teoria cognitiva   De acordo com Beck e Alford (2000), a teoria cognitiva baseia-se nas seguintes formulações: A noção de esquemas - estruturas cognitivas que integram e atribuem significado aos eventos. A atribuição de significado ativa ou controla sistemas psicológicos, como a atenção, memória, percepção, e o conteúdo emocional e comportamental.

As categorias de significado: padrões específicos de pensamento, emoção, memória, atenção e comportamento, que constituem a especificidade de conteúdo. Este termo refere-se aos temas comuns na psicopatologia. A distorção cognitiva refere-se aos significados disfuncionais ou maladaptativos que o indivíduo integra numa determinada situação. Também são considerados erros no conteúdo cognitivo (significado) e no processamento cognitivo (elaboração de significado).   As predisposições dos indivíduos a cometerem distorções específicas são denominadas de vulnerabilidades cognitivas. Dessa forma, as pessoas podem desenvolver síndromes específicas.

Os significados disfuncionais servem para explicar a tríade cognitiva e o desenvolvimento da psicopatologia. Existem dois níveis de significado: público e privado. O significado público, ou objetivo de um evento, tem poucas implicações para o indivíduo. O significado pessoal ou privado inclui implicações, significação, generalizações extraídas da ocorrência de eventos (Beck, 1976, p.48).   Há três níveis de cognição: (a) nível pré-consciente – pensamentos automáticos; (b) nível consciente; (c) nível metacognitivo: reflexão sobre um pensamento – respostas racionais. Os esquemas são estruturas teleonômicas que evoluem para facilitar a adaptação do indivíduo no ambiente.

Classificações das TCCs Terapia construtivista 1) Terapia de habilidades de enfrentamento. 2) Terapia de solução de problemas. 3) Terapia de reestruturação. (Dobson & Scherrer, 2004). Terapia cognitivo comportamental Foco nos processos intrapsíquicos (Beck, 1976). Terapia construtivista Ênfase nas estruturas cognitivas e no processo de atribuição de significado (Guidano, 1983). Terapia do esquema Foco nos Esquemas Iniciais Desadaptativos (EIDS) – temas disfuncionais em um nível significativo (Young, 2004).

Características da TCC Abordagem psicoeducativa. Diretiva e estruturada. Orientada ao presente. Focalizada em problemas. Direcionada em metas. Utiliza planos de tratamento. Aplicações da TCC: crianças, adolescentes e adultos. Tratamento de problemas e transtornos específicos (depressão, ansiedade, fobias, etc). (Beck, 1997). Judith Beck

Adaptada a diferentes contextos clínicos - ambientes de saúde (hospitais) para o tratamento de repercussões psicológicas provenientes de doenças orgânicas (manejo da dor, somatização e sintomas físicos da doença). Grupos (terapia de grupo), problemas de casais, terapia familiar. Utiliza intervenções em situações de crise. Eficácia cientificamente comprovada por meio de estudos clínicos. Pode ser utilizada a TCC com ou sem medicação (psicotrópico). Tempo de terapia: depende das características de personalidade do indivíduo, e dos problemas que são apresentados. (Beck, 1997).

Pontos fundamentais para a prática da terapia cognitiva Inclusão de pessoas significativas nas sessões de terapia quando conflitos dominam as queixas de um paciente. Análise do contexto ambiental quando identifica consequências comportamentais de curto prazo versus longo prazo. Foco nas questões inconscientes quando a avaliação clínica revela traumas primitivos. (Beck & Alford, 2000)

Pensamentos Automáticos Esquemas Adquiridos durante a infância nas relações interpessoais. Ativados em situações específicas (indivíduo, contexto e self). Pensamentos Automáticos Palavras, imagens e figuras que surgem na mente. Crenças Representam o conteúdo dos esquemas. Crenças Centrais: Ideias mais rígidas sobre si mesmo, os outros e o mundo. Crenças Intermediárias: atitudes e regras. Estratégias compensatórias Comportamentos utilizados para se proteger ou compensar as crenças. (Beck & Alford, 2000; Beck, 1997; Beck, 2007).

Crenças Intermediárias Crenças nucleares Ativação de esquemas Situação Pensamentos Reações Crenças Intermediárias Emocional Comportamental Fisiológica

Conceitualização Cognitiva Representa um conjunto de dados acerca do paciente (história de vida – dados da infância, pensamentos, crenças, e os significados que são atribuídos). Permite facilitar o entendimento de fatores cognitivos e comportamentais e a influência nas reações emocionais, comportamentais e fisiológicas. Auxilia o terapeuta para desenvolver o plano de tratamento. O terapeuta compartilha com o paciente os dados da conceitualização cognitiva. (Beck, 1997; Beck, 2007).

   A conceitualização cognitiva indica as técnicas que serão utilizadas (Persons, 1989).   A estrutura da entrevista, que inclui uma agenda, feedback e exercícios para casa são procedimentos oriundos da terapia comportamental. O formato de questionamento foi derivado originalmente da “anamnese associativa” de Felix Deustsch, da terapia não-diretiva de Carl Rogers, e do questionamento socrático de Albert Ellis. As estratégias de encenação emotivas foram influenciadas pelo psicodrama e pela terapia de Gestalt. Os procedimentos da terapia racional-emotiva auxiliaram na testagem ou avaliação de crenças disfuncionais. Ecletismo Técnico

Na interação terapêutica A relação terapêutica Ponto inicial para o processo de mudança. Características do terapeuta cognitivo Cordialidade. Empatia. Genuinidade. Na interação terapêutica Confiança básica. A importância do rapport. Empirismo colaborativo. Descoberta guiada. Atitudes do terapeuta que podem prejudicar a terapia cognitiva Superficialidade. Excessivamente didático e interpretativo. Pouca atenção a relação terapêutica. Aplicação das técnicas de forma mecânica. Beck et al(1997).

Alford e Beck (2000) destacaram que o terapeuta cognitivo oscila entre dois estados: 1.Empatia compreensiva envolve um estado construtivista. 2.Como realista/empirista, o terapeuta leva o paciente a focalizar-se mais no que está acontecendo (desse modo livrando o paciente da dominância dos esquemas disfuncionais), a buscar mais informações, e a gerar explicações alternativas para um evento particular.

Técnicas cognitivas Principais objetivos: Monitorar pensamentos negativos automáticos (cognições). Reconhecer as conexões entre cognição, afeto e comportamento. Examinar as evidências a favor e contra do pensamento automático distorcido. Substituir estas cognições tendenciosas por interpretações mais orientadas à realidade. Aprender a identificar e alterar as crenças disfuncionais que o predispõem a distorcer suas experiências (Beck, 1967).

Role-play Racional-Emocional. Flecha Descendente. Perguntar o que um pensamento significa para o paciente revela as crenças intermediárias, perguntar o que isso sugere sobre o paciente explicita a crença central (Beck, 1997). Análise das vantagens e desvantagens. Lista de créditos. Relatório de crença central. Testes históricos da crença central. Cartões de enfrentamento. Gráfico em forma de torta. Construção de imagens. Reestruturação de memórias antigas por meio do role play.

Técnicas comportamentais Escala para avaliar o humor (0 a 100). Treinamento em habilidades sociais. Experimentos comportamentais. Registro diário de atividades atribuindo escores aos níveis de domínio e prazer. Exposição graduada. Técnicas de relaxamento.

Procedimentos básicos de terapia cognitiva Avaliar o humor do paciente no início da sessão. Estabelecer uma agenda.   Colaborativamente determinar tarefas de casa em cada sessão. Solicitar um feedback. Conceituar o paciente e suas dificuldades de acordo com o modelo cognitivo, e usar a conceituação para planejar o tratamento ao longo das sessões e durante cada sessão em particular. Desenvolvimento e manutenção de uma forte aliança terapêutica.    Promover a resolução de problemas e o acompanhamento do processo por meio de tarefas de casa estabelecidas colaborativamente. Utilizar uma grande variedade de estratégias terapêuticas. Trabalhar com a prevenção da recaída. Beck (1997).

Referências Beck, A.T., Rush, A.J., Shaw, B.F., & Emery, G. (1997). Terapia Cognitiva da depressão. Porto Alegre: Artmed. Beck, A.T., & Alford, B. (2000). O poder integrador da terapia cognitiva. Porto Alegre: Artmed. Beck, J. (1997).Terapia Cognitiva: teoria e prática. Porto Alegre: Artmed. Beck, J. (2007). Terapia Cognitiva para desafios clínicos: quando o básico não funciona. Porto Alegre: Artmed. Knapp, P., & Beck, A.T. (2008). Fundamentos, modelos conceituais, aplicações e pesquisa da terapia cognitiva. Revista Brasileira de Psiquiatria, 30 (Supl. II), S54-64.

Sites Federação Brasileira de terapias cognitivas www.fbtc.org.br The American Institute for Cognitive Therapy www.cognitivetherapynyc.com Beck Institute for Cognitive Therapy and Research www.beckinstitute.org Academy of cognitive therapy www.academyofct.org