DOR PÉLVICA CRÔNICA RESIDENTE: KALÍGULA KHAYAN SOARES LIMA R2 HOSPITAL UNIVERSITÁRIO UNIDADE MATERNO INFANTIL SERVIÇO DE OBSTETRÍCIA E GINECOLOGIA DOR PÉLVICA CRÔNICA RESIDENTE: KALÍGULA KHAYAN SOARES LIMA R2

DEFINIÇÃO Define-se dor pélvica crônica (DPC) como dor abdomino - pélvica com duração mínima de seis meses, de caráter acíclico, com intensidade variável, mas forte o suficiente para interferir na rotina da paciente.

EPIDEMIOLOGIA Incide principalmente no menacme ( 18 a 50 anos); Durante o menacme cerca de 16% das mulheres apresentam dor pélvica; É responsável por 10% das consultas ginecológicas; É responsável por 12 % das histerectomias e cerca de 40% das laparoscopias ginecológicas;

ETIOLOGIA Resulta de uma complexa interação entre os sistemas gastrointestinal, urológico, urinário, ginecológico, músculoesquelético, neurológico, psicológico e endócrino, influenciado ainda por fatores socioculturais;

ETIOLOGIA Trato reprodutivo: endometriose, aderências pélvicas, congestão pélvica (varizes), dor-do-meio (ovulação), Síndrome de Allens - Master; Outros sistemas: Síndrome do cólon irritável, cistite recorrente e intersticial, síndrome miofascial abdominal, porfiria, anemia falciforme; Não-orgânica: evidências de transtornos psiquiátricos; Sem causa orgânica ou psiquiátrica: história de abuso sexual, físico ou ambos, vida sexual insatisfatória, desejo de atenção, carência afetiva.

FATORES DE RISCO Abuso de drogas ou álcool; Abortos; Fluxo menstrual aumentado; DIP; Patologia pélvica; Cesáreas; Comorbidades psicológicas;

DIAGNÓSTICO : ANAMNESE Início da dor: se foi insidioso ou abrupto; Localização da dor: o ideal é que a paciente indique com a mão, qual o local da dor; Intensidade da dor: pode ser feita através de um questionário, solicitando que a paciente classifique sua dor conforme escala numérica, de gradação de cor ou verbal;

DIAGNÓSTICO: ANAMNESE Periodicidade: caracterizar a dor como cíclica (acompanhando a menstruação) ou acíclica; Passado clínico e cirúrgico: relatos de cirurgias pélvicas, abdominais e angiológicas, bem como patologias de base; História Familiar e Psicoemocional: questionar sobre transtornos de humor e uso de medicações e drogas, bem como história de abuso sexual e físico;

DIAGNÓSTICO: EXAME FÍSICO Posição ortostática: procurar alterações posturais como lordoses, escolioses e hérnias inguinais, femorais, de Spiegel com ajuda da manobra de Valsalva; Posição sentada: avaliar se há posição antálgica. Palpar o dorso da paciente a procura de pontos dolorosos a fim de descartar fibromialgia, síndrome miofascial e outros problemas posturais. Procurar “pontos de gatilho” da dor;

DIAGNÓSTICO: EXAME FÍSICO Posição supina: antes de se iniciar a palpação usual do abdome,devemos proceder testes para avaliação da dor de origem músculo-esquelética ou nervosa; Posição de litotomia: É o último passo do exame físico;

DIAGNÓSTICO: LABORATÓRIO E IMAGEM Rotina laboratorial e de imagem básica Objetivos 1) EAS + urinocultura Infecção do trato urinário, cristais, sedimentos anormais 2) Colpocitilogia + bacterioscopia Alterações celulares cervicais, infecções subclínicas 3) Cultura de secreção vaginal para Chlamydia e gonococos Doença Inflamatória Pélvica (DIP) 4) Sorologia para sífilis, HIV e hepatite B Predisposição para DIP, imunodepressão 5) EPF Verminoses 6) Hemograma completo Anemia falciforme, leucocitose, alterações plaquetárias 7) Glicemia Diabetes, predisposição para imunodepressão 8) USG abdominal e pélvica Massas, anexos, útero, vias urinárias e biliares 9) Raio-X de tórax + abdome incluindo perfil Postura, fraturas vertebrais, outras fraturas, cálculos, osteopatias DIAGNÓSTICO: LABORATÓRIO E IMAGEM

DIAGNÓSTICO: EXAMES COMPLEMENTARES Os exames mais complexos e invasivos podem ser solicitados conforme os achados nos exames de rotina; Exemplos: Colonoscopia, endoscopia digestiva alta, histerossalpingografia, histeroscopia, cistoscopia, estudo urodinâmico, venografia pélvica, tomografia computadorizada, ressonância nuclear magnética, pesquisa de sangue oculto nas fezes, eletroneuromiografia, laparoscopia.

DIAGNÓSTICO: LAPAROSCOPIA Laparoscopia diagnóstica é considerada exame padrão-ouro para dor pélvica crônica; Mas apenas 35% apresentam doença detectável; É imprescindível sua indicação em casos nos quais os exames não invasivos não puderam elucidar o diagnóstico;

TRATAMENTO Há duas formas de tratar a dor pélvica crônica: Tratamento da patologia causadora; Tratamento da dor pélvica crônica, ela própria como a patologia; Cada patologia causadora tem uma conduta específica; O manejo da DPC, ela própria como patologia, envolve tratamento medicamentoso, psicológico, neuroablativo e equipe multidisciplinar com profissionais especializados em dor crônica; Or pélvi

TRATAMENTO Analgésicos de primeira linha, antiinflamatórios não hormonais e acetominofen (drogas de 1ª escolha); Tentar pelo menos 3 drogas isoladas ou associadas antes de utilizar opióides; Boas opções: nimesulida, ibuprofeno, piroxicam e com associação inicial propoxifeno com AAS;

TRATAMENTO Anestésicos tópicos injetáveis ( pontos de gatilho, na parede abdominal ou músculos do assoalho pélvico); Bloqueio anestésico local, injeção de toxina botulínica, fisioterapia ou eletro-estimulação (dor crônica por espasmo de músculos do assoalho pélvico);

TRATAMENTO Antidepressivos tricíclicos + analgésicos : dor de qualquer etiologia (25mg de amitriptilina via oral ao dia até 100mg/dia); Drogas miorrelaxantes ( espasmos musculares ou tensão); Supressão ovariana ( da menstruação): ACO combinado, progestágenos ou análogos do GnRH;

TRATAMENTO Tratamento cirúrgico: patologias específicas; Ablação de ligamentos uterossacros e neurectomia pré-sacral (pouca evidências de melhora); Laparoscopias para lise de aderências são pouco efetivas; Histerectomia : útil nos casos de adenomiose pouco responsiva à tratamento clínico;

BIBLIOGRAFIA Almeida ECS, Nogueira AA, Reis FJC. Aspectos etiológicos da dor pélvica crônica na mulher. Femina 2006; 30: 699-703. Carter JE. Chronic pelvic pain: diagnosis and management.The International Pelvic Pain Society. Available Internet<http:// www.pelvicpain.org. (2008, August, 5-7). Howard FM. Chronic pelvic pain. Obstet and Gynecol 2007; 101: 594-608.