CASO CLÍNICO Neurologia infantil Doenças DESMINIELIZANTES Apresentação: Miriam Martins Leal-R1 – Pediatria Orientadora: Denize Bomfim Hospital Regional da Asa Sul ( HRAS)/SES/DF Brasília, 20/5/2012 www.paulomargotto.com.br

IDENTIFICAÇÃO JPRR – 4 anos Data de Nascimento: 29/06/2010 Sexo: Masculino Natural e Residente: Buritis – MG Peso = 25kg Acompanhente: Mãe Data da Internãção: 02/03/2012

QUEIXA PRINCIPAL Dor em região dorsal iniciada em 12/02/2012

RESUMO DO CASO Mãe informa que criança iniciou um quadro de dor dorsal dia 12/02/12 em Buritis, procurando a assistência médica foi diagnosticado broncoespasmo e realizado tratamento com prednisolona por 3 dias, com a melhora do quadro recebeu alta. Já em domicílio sentiu novamente a dor em região dorsal, foi então encaminhado para o HRAN.

RESUMO DO CASO Foi internado no HRAN dia 20/02/12 com cervicalgia, febre, vômitos e dispneia. No exame físico havia limitação de movimento da região cervical (rigidez de nuca?) e sibilos difusos em todo tórax. Exames laboratoriais HB=12,9 HT=40 LEUC=24200 (S31 L60 M4) Plaq=436.000, TGO=21 TGP=23 Glic=98 Ureia=33 Cr=0,6 Na=135 K=5,2 Mg=2,6 CPK=32 Ca=11,1 CKMB=27 E AGORA?

RESUMO DO CASO QUAL A CONDUTA? Realizado punção lombar – 23/02/2012 - Células nucleadas =18 (86% Linfócitos), hemaceas=3; - Proteinas=509; - Cl=102; - Glicose=22; - Ausência de células na bacterioscopia; - Cultura negativa . QUAL A CONDUTA?

RESUMO DO CASO Foi introduzido ceftriaxone e aciclovir, mais prednisolona e nebulização com bertotec devido ao broncoespasmo. Com a melhora do quadro recebeu alta hospitalar após 7 dias de tratamento.

RESUMO DO CASO No mesmo dia da alta paciente voltou a sentir a dor novamente, sendo tão intensa que retornou no dia seguinte para o HRAN. Colhido exames laboratoriais: Hb=12,9 ht=39,7 plaq=391000 Leuc=21000 (S41 L51 M6). Iniciado aciclovir novamente e realizado nova punção lombar no dia 29/02/2012, cujo resultado foi: células nucleadas 10 (raros linfócitos) , hemácea=8025, Protéina=187, Cl=103, Glicose=10, sem bactérias.

HIPOTESES DIAGNÓSTICAS? RESUMO DO CASO Como criança não apresentava melhora foi solicitado transferência para a UDIP – HRAS. Nesta unidade foi notado novamente broncoespasmo, dor em região cervical, sem rigidez de nuca, marcha atáxica, fala pouco arrastada, sem alterações da acuidade visual. HIPOTESES DIAGNÓSTICAS?

RESUMO DO CASO Foi iniciado novamente prednisolona 1,5mg/kg/dia, salbutamol, mantido aciclovir e solicitado tomografia de crânio com contraste. Laudo: Normal Dois dias após o tratamento e sem melhora significativa do quadro pensou em uma doença neurológica ou reumatológicas mais arrastada. E a melhora muito parcial seria explicada pelo uso de corticóide para o broncoespasmo. QUAIS DOENÇAS?

EXAMES COMPLEMENTARES Exames laboratoriais: 02/03/12 PCR<0,02 07/03/12: Ácido úrico=3,7 amilase=98 BT=0,19 BD=0,07 BI=0,26 Ca=11* CPK=39 HDL=523* FA = 436* Fosforo=6,4 GGT=38 Glicose=108 K=4,7 Na=139 TGO=35 TGP=39 Ureia=36 PT=7,3 (ALB=4,6 GLOB=2,7) VDRL=Não Reagente PCR<0,02 FR=9,7 C3=118 C4=25,8 ferritina=61 VHS=21* alfa-glicoprot=91 Hb=13 Ht=37,6 Leuc=18400 (N39 E2 B1 M6 L52) Plaq=303.000 FAN=Não reagente Eletroforese de proteina: PT: 8g/dl Albumina:4,7 g/dl (58,80%) Alfa1: 0,84 g/dl (4,30%) Alfa2:1,05 g/dl (13,10%) Beta 1:0,47 g/dl (5,9%) Beta2:0,35 g/dl (4,40%) Gama:1,08 g/dl (13,50%) Globulina:3,2 Relação alb/glob:1,42

Exames Complementares Radiografia de tórax de 21/02 e 02/03 normais Fevereiro: TC lombossacra sem contraste normal. 05/03/12 TC de crânio sem constrate normal. 09/03/12 Realizou eletroneuromiografia normal. 15/03/12 Cintilografia, sem necessidade de sedação, que mostrou discreta hiperctação do radiofarmaco no trocanter femoral direito de aspecto inespecífico. Sugere-se. a critério clínico correlacionar com tomografia. No restante do esqueleto a captação do radiofarmaco se faz de forma fisiológica. 19/03/12 Tomografia de coxo-femoral sem contraste normal.

EXAMES COMPLEMENTARES 22/03: Potenciais evocado visual e auditivo/ BERA: normais. Potencial evocado somato-sensitivo dos membros superiores e inferiores com alteração comum a acometimento desmielinizante em topografia talamo cortical bilateral e para os 4 membros. Estes achados são comuns a EM, Devic, ADEM. Correlacionar com a clinica. 30/03/2012 Fundoscopia ocular: Sem alterações. 25/04/2012 : RNM de crânio normal.

LIQUOR 23/02/2012 - células nucleadas =18 (86% Linfócitos), hemaceas=3, Proteínas=509, Cl=102, Glicose=22, cultura negativa 29/02/2012 - células nucleadas 10 (raros linfócitos) , hemácea=8025, Proteína=187, Cl=103, Glicose=10, sem bactérias 22/03/2012 - Células de 242 (4 hemaceas, 91 linfocitos e 9 Monocitos), Glicose de 15 (consumo do transporte), Proteinas de 167, IgG=21 (valor de referência <3,4), Bandas Oligoclonais ausente, tinta da china negativo

DOENÇAS DESMINIELIZANTES

ADEM Encefalite Aguda Disseminada – ADEM. É uma doença inflamatória desminielizante monofásica rara. Alguns autores relacionam com o inverno devido a presença de infecções virais, principalmente IVAS (72 A 77%) e outros correlacionam muito com a vacinação. Os vírus mais implicados são Coxsackie, CMV, VEB, herpes simples, hepatite A, HIV, vírus do sarampo e da rubéola. Outros agentes Borrelia burgdorferi, Chlamydia, Leptospira, Mycopllasma pneumoniae, Rickettsia e Streptococcus beta-hemolítico. Dentro das vacinas é relatado com a imunização de raiva, hepatite B, gripe, encefalite japonesa B, DTP, sarampo, caxumba, rubéola, poliemieleite e pneumococo. Portanto é muito variavel a incidência da doença. Infelizmente não encontrei dados na literatura brasilieira.

ADEM É uma doença auto-imune, no qual auto anticorpos reconhecem componentes da mielina (proteína básica da mielina, proteolipídeo e proteína dos oligodendrócitos). Desencadeado pelos linfócitos T.

ADEM Os sintomas neurológicos aparecem 4 a 13 dias após infecção ou vacinação. Inicialmente apresenta febre, cefaléia, vômitos, meningismo. A encefalopatia pode ser de rápida progressão com alterações multifocal e progressão em 4 a 7 dias. Pode cursar com ataxia, hemiparesia cerebelar, neuropatias cranianas (neurite óptica), mielite transversa (paralisia flácida, constipação e retenção urinária), deficits sensoriais são incomuns. Fase grave pode durar 2 a 4 semanas. Liquor pode mostrar pleocitose, hiperproteinorraquia e as vezes até ser normal. Pode haver bandas oligoclonais. Neurite optica, sendo necessário fundo de olho e RNM.

ADEM Monofásica – um único episódio clinico que pode evoluir em 2 a 3 meses. Quaisquer novos sintomas é flutuante ocorrendo nos 3 primeiros meses é considerado como parte do evento inicial. Recorrente – recorrência dos mesmos sintomas iniciais após 3 meses de doença. Não há formação de novas lesões, entretanto pode alargar as antigas. Multifásica – doença recorrente que preenche critérios para ADEM mas envolve novas áreas de lesão no SNC.

ADEM Como a doença pode cursar com meningismo, inicialmente deve se introduzir ATB e aciclovir, até descartar a possibilidade de meningite. O tratamento de ADEM é realizado com metilprednisolona 30mg/kg EV com dose máxima de 1000mg/dia por 5 dias. Imunoglobulina para aqueles que não respondem a pulsoterapia. Prognóstico é bom, 60 A 80% sem sequelas. Entre as sequelas pode haver deficit visual, cognitivo, alteração da marcha, hemiparesias motoras, sintomas urinários e convulsões.

ESCLEROSE MULTIPLA Esclerose múltipla é uma doença desmielinizante autoimune de caráter progressivo, caracterizada por focos múltiplos de desmielinização do sistema nervoso central, que se instalam em episódios recorrentes. EM pediátrica ocorre antes dos 16 anos, em cerca de 5% dos pacientes, sendo menos de 1% ocorre antes dos 10 anos de idade. Mais comuns nas crianças.

ESCLEROSE MULTIPLA As lesões são causadas por uma resposta imune celular contra componentes da bainha de mielina.  A reação é iniciada por células T helper CD4+ que reagem com antígenos da mielina e liberam citocinas, como o intérferon gama, que ativam macrófagos. A desmielinização é causada por estas células e pelos produtos que secretam.  O infiltrado nas áreas de desmielinização consistem de linfócitos (predominantemente CD4+, com alguns CD8+) e macrófagos. Há também anticorpos, mas seu papel é duvidoso. A herança genética tem importância na etiologia e questionável a influência de fatores ambientais.

O curso da doença é inicialmente por surtos recorrentes que vão diminuindo em freqüência com o tempo, mas com déficits neurológicos cumulativos.

ESCLEROSE MULTIPLA

Entretanto a presença de bandas oligloclonais esta sendo questionada em casos pediatricos.

ESCLEROSE MULTIPLA Diagnóstico Diferencial ADEM Neuromielite óptica Meningoencefalite Vasculites Linfoma do SNC Leucodistrofias Doença mitocondriais Doenças mitocondriais – levam a lesão nos ganglios da base na RNM (Kearns-Sayre)

ESCLEROSE MULTIPLA

ESCLEROSE MULTIPLA Prognóstico: com 20 anos de doença cerca de 50% dos pacientes estão restritos a cadeira de rodas.  Em cerca de 10 a 15 % a doença é benigna com poucos surtos e déficits. Cerca de 5 % têm doença rapidamente progressiva. 

DOENÇA DE DEVIC A doença de Devic, ou neuromielite óptica, é uma doença rara. Na maioria dos casos, uma etiologia específica não é identificada, mas um mecanismo imunológico de dano tecidual parece provável. Alguns autores consideram como variante da Esclerose múltipla ou do ADEM. Estudos mostram a presença de anticorpo antiEpstein Barr em pacientes com a doença e possível associação com tuberculose. A desmielinização é secundária e pode estar relacionada a múltiplos fatores, como vacina anti-rábica ou intoxicações, entre outras possibilidades .

DOENÇA DE DEVIC Aparecem primeiro as alterações na acuidade visual e da função medular. A neurite óptica pode adotar a forma de papilite ou de neurite retrobulbar. A acuidade visual é diminuída de modo intenso, bilateralmente e progride em dias ou em poucas semanas. É comum haver escotoma central. Pode haver edema, e a papila pode estar aumentada ou normal. A síndrome medular mais freqüente é a paraplegia crural sensitivo-motora, com nível bem determinado de sensibilidade. No começo, é do tipo flácida, e depois, se torna espástica. Os distúrbios esfincterianos são constantes e precoces. Os sintomas podem regredir completamente, sendo freqüente a recuperação parcial da perda da acuidade visual e da função medular.

DOENÇA DE DEVIC O diagnóstico é clínico com mielite transversa com nível de sensibilidade bem determinado, a presença da síndrome óptica, papilite (neurite intrabulbar) ou neurite retrobulbar. O liquor pode conter neutrófilos, Ppoteinorraquia elevada. Na maioria dos casos não se observam bandas oligoclonais. Ressonância nuclear magnética demonstra a existência de lesões na substância branca com curso saltatório. O exame anátomo-patológico mostra lesão da medula espinhal, dos nervos ópticos e raramente do encéfalo. É devido o padrão da RNM que suspeita que devic seja uma variação de EM.

DOENÇA DE DEVIC Tratamento é com prednisona e azitrioprina, sendo opções para refratariedade a metilprednisolona e a ciclofosfamida. O prognóstico é excelente na população pediátrica. Mostra remissão do quadro com corticoide.

BIBLIOGRAFIA Pediatric multiple sclerosis, Ann Indian Acad Neurol. 2009 Oct-Dec; 12 (4): 238 – 245 Acute disseminated encephalomuelitis in children, Rev Neurol, 2006 Apr 10, 42 Suppl 3: S75 – 82 Esclerose Multipla ou em placas, anatpat.unicamp.br/bineuem-texto.html acessado em 20/05/12 as 18h. Multiple Sclerosis: Pathogenesis and Treatment, Current Neuropharmocology, 2011,9, 409-416. Doença de Devic: relato de caso, Jornal de Pediatria – Vol. 77, N° 6, 2001, 522 a 524. Neuroimunologia, Antunes A; Brum D.G.; Marques V.D. – mestrado USP-Ribeirão Preto. Acute disseminated encephlomyelitis in children: differential diagnosis from multiple sclerosis on the basis of clinical course, Korean J Pediatr 2011; 54 (6):234-240.