CONSTIPAÇÃO INTESTINAL DRA. YANNA AIRES GADELHA DE MATTOS PRECEPTORA RESIDÊNCIA MÉDICA PEDIATRIA E DO INTERNATO- ESCS HMIB/SES/DF - ALA B Brasília, 18 de junho de 2012 www.paulomargotto.com.br
Enfezado Alguém sabe dizer a origem dessa palavra e o porquê do uso dela para descrever uma pessoa emburrada? Por coincidência, em francês tem a palavra correspondente "enmerdé", ao pé-da-letra significa, "en- merdado"!!!! Irado, enrraivecido, bravo, muito nervoso. Literalmente quer dizer "cheio de fezes", situação que provoca enraivecimento e ira na pessoa quando esta acumula muitas fezes no organismo.
Enfezado A autêntica etimologia da palavra é outra. Não tem nada a ver com intestino preso. A palavra deriva do latim infensatum, referente a uma atitude de hostilidade defensiva. O enfezado está no seu canto, encolhido de medo, assustado, mas fazendo aquela cara feia para defender-se, com raiva (mas no fundo é fragilidade...), respondendo sempre com rispidez, ameaçando agredir o primeiro que se aproxime.
INTRODUÇÃO Padrão normal de evacuações = sinal de saúde Desvios nos padrões das evacuações são responsáveis por cerca de 3% das consultas pediátricas gerais e por 25 % das idas aos gastroenterologistas pediatras.
Introdução População ocidental principalmente. Mulheres, crianças e idosos. Relação entre meninas e meninos até 4 anos é de 1:1. Com 5 anos ou mais a relação eleva-se a 3- 4:1. Estima-se que uma de cada dez crianças requeiram atenção médica para constipação, em alguma época da vida. Prevalência no Brasil: 28,8% Maffei et al (1997), Botucatu, SP 26,8% Del Ciampo et al (2006), Ribeirão Preto, SP 21,8% em lactentes Motta e Silva (1998), Recife, PE
Definições Constipação = ocorrência de qualquer uma das seguintes manifestações, independentemente do intervalo entre as evacuações: eliminação de fezes duras, na forma de cíbalos, seixos ou cilíndricas com rachaduras, dificuldade ou dor para evacuar, eliminação esporádica de fezes muito calibrosas que entopem o vaso sanitário ou frequência de evacuações inferior a 3 por semana, exceto as crianças em aleitamento natural. Hyams J, Colletti R, Morais MB et al. Functional Gastrointestinal Disorders. In: World Congress Pediatr Gastroenterol, Hepatol & Nutr 2000 (Boston, USA) Report of the Working Group, 83- 94
Recém-nascido, lactente e pré-escolar Escolar e adolescente Pelo menos 2 dos seguintes critérios, em menores de 4 anos, por no mínimo 1 mês: Pelo menos 2 dos seguintes critérios, em maiores de 4 anos e que não preencha os critérios diagnósticos da SII: - Duas ou menos evacuações/semana - Duas ou menos evacuações/semana no vaso sanitário - Pelo menos 1 episódio/semana de incontinência fecal, após aquisição de controle esfincteriano anal -Pelo menos 1 episódio/semana de incontinência fecal, após aquisição de controle esfincteriano anal - Comportamento de retanção para evitar a defecação -Comportamento de retanção ou retenção voluntária das fezes - Evacuações com dor ou dificuldade - Presença de grande quantidade de fezes no reto -Presença de grande quantidade de fezes no reto - Eliminação de fezes de grande diâmetro, que podem causar entupimento do vaso sanitário. * Podem ocorrer: irritabilidade, diminuição do apetite e/ou saciedade precoce. Estes sintomas melhoram quando há uma evacuação. * Pelo menos 1 vez/semana, por 2 meses. Roma III 2006
SII: Síndrome do Intestino Irritável O paciente deve apresentar todas as características a seguir, pelo menos 1 vez/semana, por no mínimo 2 meses: 1. Desconforto no abdome ou dor associada com 2 ou mais dos seguintes critérios, durante pelo menos 25% do tempo: 1.1: o sintoma melhora com a evacuação; 1.2: início dos sintomas associado com mudança na frequência das evacuações; 1.3: início dos sintomas associado com mudança na forma (aspecto) das fezes. 2. Ausência de evidência de processo inflamatório, metabólico ou neoplásico que possa explicar os sintomas. Roma III 2006
Distúrbios funcionais da defecação segundo os critérios de Roma Disquesia: ocorre nos primeiros 6 meses de vida, caracterizando-se pela ocorrência de episódios de esforço, gemidos e choro acompanhados de vermelhidão na face, por 10 a 20 minutos, antecedendo as várias eliminações diárias de fezes amolecidas. Desaparece em semanas; acredita-se que ocorra nos lactentes que ainda não desenvolveram a capacidade de coordenar o aumento da pressão abdominal com o necessário relaxamento do assoalho pélvico para evacuar.
Distúrbios funcionais da defecação segundo os critérios de Roma Constipação funcional: eliminação de fezes em cíbalos, seixos, duras, na maioria das evacuações e/ou a ocorrência de 2 evacuações duras por semana ou menos. Retenção fecal funcional: repetidas tentativas para evitar a defecação, relacionada com o medo da dor durante a evacuação. Há evacuações de grande calibre, menos que 2 x /semana, podendo existir as seguintes manifestações associadas: soiling, irritabilidade, cólicas abdominais, redução do apetite e saciedade precoce.
Outras definições Incontinência fecal: falta de controle do esfíncter de corrente de causas orgânicas, como anomalias anorretais e disfunções neurológicas, por exemplo, em pacientes com meningomielocele. Escape fecal funcional não retentivo: ocorre quando da fadiga da musculatura do assoalho pélvico que acontece nas diarréias, lesões medulares, ou como manifestação de um distúrbio emocional, em geral em escolares. Inclui os pacientes com encoprese e incontinência fecal. Pseudoconstipação do lactente em aleitamento natural: evacuações menos de 3 x / semana , com fezes macias.
Soiling x encoprese Escape fecal ou soiling: perda involuntária de parte do conteúdo fecal por portadores de constipação crônica, consequente a fezes impactadas no reto. Encoprese: ato completo da defecação, em sua plena sequência fisiológica, porém em local e /ou momento inapropriado, sendo, em geral, secundária a distúrbios psicológicos.
Soiling ou escape fecal
FREQUÊNCIA NORMAL DOS MOVIMENTOS INTESTINAIS IDADE NÚMERO DE EVACUAÇÕES / SEMANA NÚMERO DE EVACUAÇÕES / DIA 0 – 3 MESES AMAMENTAÇÃO SEIO 5 - 40 2.9 FÓRMULAS 5 - 28 2 6 - 12 MESES 1.8 1 – 3 ANOS 4 - 21 1.4 > 3 ANOS 3 - 14 1.0 Modificado de Fontana M. Bianch C, Cataldo F, e col. Bowel frequency in healthy children. Acta paediatr Scand 1987; 78: 682-4.
Introdução Constipação funcional (sem evidências de causas patológicas): causada por evacuações dolorosas, com resultante retenção voluntária de fezes por uma criança que deseja evitá-las. Desencadeadores: treinamento esfincteriano, mudanças na rotina ou dieta, eventos estressantes, doenças intercorrentes, indisponibilidade de banheiros, adiamento da defecação porque a criança está muito ocupada.
Introdução A causa mais comum de constipação intestinal na infância é a decisão feita pela criança para retardar a evacuação após uma experiência dolorosa A retenção fecal pode levar a uma estase das fezes no cólon, com reabsorção dos fluidos e aumento no tamanho e consistência das fezes.
Introdução A passagem de fezes endurecidas e grandes pode assustar a criança, a ponto de fazê-la ficar determinada a evitar toda defecação. Estas crianças respondem à vontade de evacuar contraindo os glúteos e o esfincter anal, tentando reter as fezes. Elas ficam nas pontas dos pés e dançam pra frente e pra trás, apertando as coxas e pernas, contorcendo-se ou assumindo posturas pouco usuais, frequentemente se escondendo num canto (comportamento retentivo).
Introdução Eventualmente o reto se “acostuma”com o estímulo da massa fecal o estirando e a vontade de evacuar desaparece. Com o tempo, este comportamento retentivo torna-se automático. Quando a parede retal se distende pode haver escape fecal (soiling), deixando os pais zangados e assustando a criança. Após vários dias sem evacuar surgem irritabilidade, distensão abdominal, cólicas e diminuição da ingesta oral.
História clínica Primeira evacuação após o nascimento. O que a família entende por constipação. Há quanto tempo os sintomas surgiram. Frequências das evacuações, tamanho e consistência das fezes. Dor para evacuar, presença de sangue nas fezes ou no papel higiênico. Dor abdominal, diferenciar soiling de diarréia. Sinais de alerta para a presença de doença orgânica: febre, distensão abdominal, anorexia, náuseas, vômitos, perda ponderal. Diarréia sanguinolenta em lactente com história de constipação pode indicar enterocolite complicando um Hirschsprung.
Tipos de cocô
A ESCALA FECAL DE BRISTOL
História clínica História alimentar Uso de medicamentos História familiar (FC, tireoidopatias, doença celíaca, constipação, Hirschsprung...) História psicossocial (estrutura da família, número de pessoas em casa, interação da criança com os pares, possibilidade de abuso, se a criança usa ou não o banheiro na escola...)
Exame físico Ectoscopia Sinais vitais Cabeça, olhos, nariz, garganta Pescoço, cardiovascular, tórax e pulmões Abdome: distensão, hepatoesplenomegalia, massa fecal palpável. Inspeção anal: posição, presença de fezes ao redor do ânus ou nas roupas, eritema perianal, fissuras, plicomas.
Exame físico Toque retal: reflexo anal, tônus, presença de fezes e massa fecal, consistência das fezes, outras massas, fezes explosivas após a introdução digital, sangue oculto nas fezes (importante nas crianças com constipação e também naquelas com dor abdominal, hipodesenvolvimento, diarréia intermitente ou história familiar de pólipos ou câncer de cólon). Exame da coluna vertebral e das costas: tufo de pêlos, cisto pilonidal. Exame neurológico: força, tônus, reflexo cremastérico, reflexos tendinosos profundos.
Diagnóstico diferencial Não orgânicas: transtornos cognitivos e de déficit de atenção, situacionais (treinamento esfincteriano coercitivo, evitar os banheiros da escola, intervenções excessivas dos pais, abuso...), depressão, dieta pobre em fibras, desidratação, desnutrição, causas constitucionais como inércia colônica ou predisposição genética...
Diagnóstico diferencial causas orgânicas Malformações anatômicas: imperfuração anal, estenose anal, massa pélvica (teratoma sacral)... Metabólicas e gastrointestinais: hipotiroidismo, hipercalcemia, hipocalemia, fibrose cística, diabetes mellitus, neoplasia endócrina múltipla tipo 2B, doença celíaca. Neuropatias: anomalias da coluna vertebral e medula espinhal, neurofibromatose, traumas espinhais... Alterações dos nervos ou músculos intestinais: Hirschsprung, displasia neuronal, miopatias viscerais, neuropatias viscerais.
Diagnóstico diferencial causas orgânicas Anormalidades da musculatura abdominal: prune belly, gastrosquise, Down. Doenças do tecido conjuntivo: esclerodermia, LES, Sd. Ehlers-Danlos. Drogas: opiáceos, fenobarbital, sucralfato, antiácidos (com alumínio), antihipertensivos, anticolinérgicos, antidepressivos, simpaticomiméticos. Outros: ingesta de metais pesados (chumbo), intoxicação por vitamina D, botulismo, intolerância à proteína do leite de vaca.
Diagnóstico diferencial causas orgânicas Alergia à Proteína do Leite de Vaca pode ser considerada causa de constipação crônica refratária em crianças. Em 28% das 25 crianças avaliadas, a constipação desapareceu durante dieta de exclusão e reapareceu após desafio. Daher S. Tahan et al. (2001) EPM, SP
Orgânica x Funcional Sinais de alerta Hipodesenvolvimento Distensão abdominal Ausência da curvatura lombossacra Cisto pilonidal coberto por tufo de pelos Anormalidades pigmentárias em linha média da coluna lombo-sacra Agenesia sacral Glúteos planos Ânus anteriorizado Ânus distendido Reto vazio na presença de massa fecal palpável
Orgânica x Funcional Sinais de alerta Saída de fezes líquidas e ar quando da introdução digital Sangue oculto nas fezes Ausência de reflexo anal ou cremastérico Diminuição do tônus e/ou força dos MMII Ausência ou atraso na fase de relaxamento dos reflexos tendinosos profundos das extremidades inferiores.
Diagnóstico diferencial da CCF e da DH Característica Constipação Funcional Doença de Hirschsprung Início 2 – 3 anos Ao nascer Retardo na eliminação de mecônio Rara Comum Sintomas Obstrutivos Raros Comportamento Retentivo Raro Medo de evacuar Escape fecal Tamanho fecal Muito grande Pequeno, em cíbalos Retardo de crescimento Enterocolite Nunca Possível Ampola retal Grande Estreita Fezes na ampola retal Enema de bário Sem zona de transição Zona de transição Manometria retal Normal Ausência de reflexo anorretal Biopsia Retal Sem células ganglionares, aumento da acetil colinesterase
Fisiologia da defecação Quando as fezes chegam ao reto, receptores sensíveis ao estiramento determinam o relaxamento do esfíncter interno do ânus, permitindo que o conteúdo retal, ao atingir a região anodérmica, seja percebido de modo discriminado para gases,líquido ou fezes pastosas. Neste momento, o indivíduo decide pela eliminação de flatos ou pela contração voluntária do esfíncter externo até chegar ao local apropriado para ultimar a defecação.
Fisiologia da defecação Reflexo inibitório retoanal = relaxamento do esfíncter interno do ânus, consequente à distensão retal. Ele é transmitido pelo plexo mioentérico. Reflexo ausente na doença de Hirschsprung,
Tratamento Determinar se há impactação; Tratar a desimpactação, se houver; Iniciar o tratamento por via oral; Prover educação dos pais e um seguimento de perto; Ajustar as medicações conforme a necessidade.
Educação Explicar a fisiopatologia da doença e desmistificar a constipação é o primeiro passo do tratamento. Se houver soiling é importante retirar os reforços negativos e fazer com que os pais entendam que esse não é um comportamento desafiador ou voluntário da criança. Encorajar os pais a terem uma atitude de apoio, com reforços positivos.
Desimpactação IMPACTAÇÃO FECAL: massa fecal em abdome inferior palpável ao exame físico + reto dilatado e com grande quantidade de fezes ao toque ou excesso de fezes no cólon à radiografia de abdome. A desimpactação deve ser feita antes de iniciarmos a medicação VO de manutenção. Ela pode ser conseguida pelas vias oral e/ou retal. Oral: menos invasiva, dá sensação de poder à criança, mas a aderência pode ser difícil. Retal: mais rápida, porém invasiva.
Desimpactação Oral: efetiva com doses altas de óleo mineral, PEG ou ambos. Hidróxido de magnésio, citrato de magnésio, lactulose, sorbitol, senna ou bisacodil podem ser usados com sucesso, embora não haja estudos controlados sobre sua efetividade. Retal: enemas fosfatados, salinos ou de óleo mineral. Pode-se usar supositório de glicerina em lactentes e de bisacodil em crianças maiores.
Terapia de manutenção Após a resolução da desimpactação, o foco do tratamento é a prevenção da recorrência. A manutenção consiste em intervenções dietéticas, modificações do comportamento e laxativos a fim de assegurar que as evacuações ocorram em intervalos normais e sem desconforto.
Dieta O desmame é um período em que o lactente pode mudar o padrão evacuatório em direção à constipação. O aleitamento artificial aumenta em 4,5 vezes o risco de constipação, em relação ao aleitamento natural predominante (exclusivo ou leite materno, água e chá). Aguirre et al. 2002 Deve-se encorajar ingesta de líquidos e de carboidratos absorvíveis e não absorvíveis. Sorbitol (suco de maçã, pera e ameixa) aumenta a frequência e a quantidade de água nas fezes.
Dieta Dieta balanceada, incluindo grãos integrais, frutas e vegetais (feijão, ervilha, lentilha, grão-de-bico, milho, pipoca, coco, verduras, aveia em flocos, frutas com casca e bagaço). Pode-se utilizar farelos e cereais integrais para o preparo de massas, tortas, pães, bolos e farofas, na proporção de 1/3 das farinhas. Suplementar fibras?? Estudos conflitantes! Idade +10 g/ dia Glucomannan: fibra alimentar solúvel em água, extraída de raízes da planta konjac APLV pode levar a proctite e colite, com evacuações dolorosas e desencadeamento da constipação.
Dieta: probióticos e prebióticos Probióticos: microorganismos vivos que atuam beneficamente no organismo, melhorando o equilíbrio da microbiota intestinal. Prebióticos: substâncias que, quando ingeridas, não são digeridas e nem absorvidas no intestino delgado. Quando atingem o cólon, estimulam seletivamente uma bactéria ou um grupo delas que têm característica de probióticos. Poucos estudos com probióticos e constipação. Campo promissor.
Modificações do comportamento Ter um tempo pra ir ao banheiro sem pressa após as refeições. Diário da frequência das evacuações. Sistema de recompensas (reforço positivo). Psicoterapia. Tratamento difícil, especialmente quando há soling, requerendo uma família participativa e bem organizada, com paciência para encarar períodos de melhora e recaídas. O acompanhamento deve ser frequente.
Medicações Laxativos lubrificantes (óleo mineral), laxativos osmóticos (hidróxido de magnésio, lactulose, sorbitol, PEG) ou combinação. Há relatos de uso a longo prazo de óleo mineral, hidróxido de magnésio, lactulose e sorbitol. PEG 3350: superior aos outros laxativos osmóticos em palatabilidade e aceitação. Laxativos estimulantes (senna, bisacodil, supositório de glicerina): podem ser usados intermitentemente por períodos curtos para evitar recorrência de impactação.
1-3 mL/kg/d, divididos em duas vezes Laxativos osmóticos Dose Efeitos adversos Notas Lactulose 1-3 mL/kg/d, divididos em duas vezes Flatulência, cólicas, (hipernatremia quando usado em altas doses na encefalopatia hepática), relatos de megacólon não tóxico em crianças maiores. Dissacarídeo sintético; bem tolerado a longo prazo. Sorbitol 1-3 mL/kg/d = lactulose Menos caro que a lactulose Hidróxido de magnésio 1-3 mL/kg/d, 2 x ao dia Risco de intoxicação em lactentes e de hipermagnesemia, hipofosfatemia, hipocalcemia secundária, se overdose. Libera colecistocinina, que estimula a secreção gastrintestinal e a motilidade. Usar com cuidado em nefropatas. PEG Desimpactação: 1-1,5 g/kg/d por 3 dias Manutenção: 1 g/kg/d Apresentação com eletrólitos tem menor aceitação. Melhor paladar e aceitação, necessidade de mais estudos antes de disseminar seu uso em lactentes
Laxativo lubrificante Dose Efeitos adversos Notas Óleo mineral Não recomendado antes de 2 anos. Desimpactação: 15-30 mL/ano de idade até 240 mL/dia Manutenção: 1-3 mL/kg/dia, dividido em 2x/dia Pneumonia lipóide (se aspirado), interferência (teórica) na absorção de substâncias lipossolúveis, reação tipo corpo estranho na mucosa intestinal. Amacia as fezes e diminui a absorção de água. Mais palatável se refrigerado. Pode ser misturado à aveia. Escape anal de óleo puro é indicativo de dose muito alta.
Enema osmótico Dose Efeitos adversos Notas Enemas fosfatados Evitar em menores de 2 anos. > 2 anos: 6 mL/kg até 135 mL Risco de trauma mecânico à parede retal, distensão abdominal e vômitos. Pode levar à hiperfosfatemia e hipocalcemia com tetenia. Parte do ânion é absorvido, o que não é problema se o rim for saudável. A maioria dos efeitos colaterais ocorrem nas crianças com insuficiência renal ou doença de Hirschsprung.
Lavagem Dose Efeitos adversos Notas Solução eletrolítica de polietilenoglicol Desimpactação: 25 mL/kg/h até 1000 mL/h por SNG ou 20 mL/kg/h por 4h/d. Manutenção: 5 -10 mL/kg/d Difícil de tomar. Pode haver náuseas, vômitos, distensão abdominal, cólicas e irritação anal. Aspiração, pneumonia, edema pulmonar, Sd. Mallory-Weiss. Segurança quanto ao uso prolongado ainda não estabelecida. Informações obtidas principalmente do uso para irrigação colônica total. Pode requerer admissão hospitalar e SNG.
Laxativos estimulantes Dose Efeitos adversos Notas Senna 2-6 anos: 2,5 a 7,5 mL/d; 6-12 anos: 5 a 15 mL/dia Hepatite idiossincrásica, osteoartropatia hipertrófica, nefropatia analgésica, melanosis coli. A melanosis coli costuma desaparecer 4 a 12 meses após a descontinuação do uso. Bisacodil >ou = 2 anos:0.5-1 supositório ou 1 drágea ao deitar. Dor abdominal, diarréia, hipocalemia, anormalidades na mucosa retal e até proctite. Há relatos de caso de urolitíase. Supositório de glicerina Não há. Efetivo nas constipações agudas, mas nas crônicas.
Referências Bibliográficas Constipation Guidelines Committee of NASPGHAN. J Pediatr Gastroenterol Nutr, Vol. 43, No. 3, September 2006. Morais, MB, Maffei HVL, Tahan S. Constipação Intestinal. In: Carvalho E, Silva LR, Ferreira, CT.. Gastroenterologia e Nutrição em Pediatria. Barueri: Manole, 2012. p. 466-93.
Obrigada!
Orientações aos pacientes Dieta laxante, rica em fibras: Dar frutas com casca e bagaço. (Evitar frutas que prendam: banana, caju, maracujá, limão, goiaba, maçã e pêra sem casca). Dar verduras e folhas verdes. (Evitar legumes ou tubérculos que prendam: inhame, mandioquinha, batata, cenoura cozida, chuchu e arroz branco). Dar grãos, feijão, lentilha, milho, cereais integrais como aveia em flocos, farelo de trigo, “multimistura”. Estes podem ser adicionados ao leite, sopas ou comidas. (Evitar maizena, cremogema, arrozina, mucilon de arroz, tapioca). (Evitar também chás, alimentos industrializados, refrigerantes, “chips”) Utilizar a medicação prescrita pelo médico pelo tempo recomendado. Lembrar que o seio materno é fundamental para a saúde do futuro adulto e é importante fator na prevenção da constipação intestinal.
Orientações aos pacientes A constipação intestinal deve ser tratada. É necessário ter muita paciência. Não usar castigos ou prêmios, pois a evacuação é um evento normal. Vamos tratar juntos. Recondicionamento do hábito intestinal normal: estimular o paciente a permanecer sentado no vaso sanitário por 5 a 10 minutos após as principais refeições. Adaptar o vaso sanitário se necessário. Motivar a criança a não prender as evacuações. Estimular atividade física. Aumentar a ingestão de água (filtrada, mineral ou previamente fervida).