Jornal Brasileiro de Pneumologia 2007;33 (Supl 1):S 31-S 50 Diretrizes brasileiras em pneumonia adquirida na comunidade em pediatria – 2007 Jornal Brasileiro de Pneumologia 2007;33 (Supl 1):S 31-S 50 Vanessa Macedo Silveira Fuck – R1/ Unidade de Pediatria-HRAS/SES/DF www.paulomargotto.com.br

Epidemiologia Infecções respiratórias agudas (IRA): 4 a 6/ano2-3% evoluem para pneumonia1 Pneumonia: 80 % das morte por IRA Incidência em < 5a: 0,29 episódios/ano 150,7 milhões de casos novos 7 a 13% - internação hospitalar2 1. Ahmad OB, Lopez AD, Inoue, M. The decline in child mortality: a reappraisal. Bull World Health Organ. 2000;78(10):1175-91 2. Farha T, Thomson AH. The Burden of Pneumonia in Children in the Developed World. Paediatr Respir Rev. 2005;6(2):76-82.

80% das crianças internadas tinham menos de 5 anos. DATASUS [www.datasus.gov.br]. Brasil: Ministério da Saude SINASC – Sistema de informações sobre nascidos vivos. Sistema de informações sobre mortalidade.

IRA em menores de 5 anos Uma das 5 principais causas de óbito em países em desenvolvimento1 PAC: 3 milhões de mortes/ano (25%)2 No Brasil: 2ª causa de óbito em menores 5 anos Williams BG, Gouws E, Boschi-Pinto C, Bryce J, Dye C. Estimates of world-wide distribution of child deaths from acute respiratory infections. Lancet Infect Dis. 2002;2(1):25-32. Camargos et al. Pneumonias comunitárias Infância e adolescência. Pneumoatual 2003 Nov

DATASUS [www. datasus. gov. br] DATASUS [www.datasus.gov.br]. Brasil: Ministerio da Saude SINASC – Sistema de informações sobre nascidos vivos. Sistema de informações sobre mortalidade.

Etiologia 1-grande número de agentes etiológicos. 2- dificuldade de se obter amostras fidedignas e respostas em tempo hábil- baixa sensibilidade e custo elevado- tornam a realização da coleta de exames específicos uma prática não habitual. 3-O patógeno não é identificado em até 60% dos casos de pneumonia. 4-conhecimento do perfil etiológico(AGENTES ESPERADOS) das pneumonias é indispensável para orientar a terapêutica. 5- estudos de países desenvolvidos-NÃO PODEM SER TRANSPOSTOS AUTOMATICAMENTE. 6- VÍRUS- países desenvolvidos: EM MENORES DE 5 ANOS, QT MAIS JOVEM, MAIS CHANCE DE SER VÍRUS (> DE 2 MESES). Até 90% no 1º ano de vida e 50% na idade escolar. NO Brasil a co-infecção vírus bactéria parece ser mais frequente. 7- Não se conhece a real prevalência do Micoplasma pneumoniae e da Chlamydia. 8- BACTÉRIAS: GRAVIDADE E MORTALIDADE NA INFÂNCIA EM NOSSO MEIO

Etiologia SP1 - crianças com PAC 102 crianças: 1 mês a 11,5 anos Aspirado Pulmonar: cultura e bacterioscopia 61,8% de positividade para bactérias 1-investigações nacionais são escassas, mesmo com o grande nº de casos. 1. Ejzenberg B, Fernandes VO, Rodrigues Neto AJ, Baldacci ER, Belizzio Neto L. Pesquisa da etiologia bacteriana em 102 crianças internadas por pneumonia aguda. Pediat. (São Paulo) 1986;8(2):99-106.

1-Mesma distribuição para todas as faixas etárias. 2-Casos de associação Pneumococo com Haemophilus e pneumococo com Micoplasma.(quadros arrastados com exacerbação) 3-Até 25% de infecção mista. 4-resultado compatível com outros estudos nacionais e literatura internacional. 5- casos de Stafylococcus aureus incluíam lactentes, infecções de aquisição hospitalar, pneumonias extensas, broncopneumonias e medicação antibiótica anterior à pesquisa.

1-Mesma distribuição para todas as faixas etárias.

ESCOLHA TERAPÊUTICA EMPIRICAMENTE AGENTES ESPERADOS P/ FAIXA ETÁRIA <3 D: infecção intra-útero 1-3 meses: Pneumonia afebril do lactente (até os 6 meses!! Chlamydia, CMV, Ureaplasma, Pneumocysti carinii/jiroveci) >3 meses: Mycoplasma e Chlamydia têm relevância ainda desconhecida, mas devem entrar no Diag diferencial. 2 a 5 anos: Pré-escolares- Principal é o Strepto - aumenta mycoplasma e chlamydia e diminui o Stafylo Escolares e adolescentes: virus e h. influenzae diminuem.

Aspectos Clínicos Precedida por IVAS Pneumonia Afebril do Lactente: < de 6 m, irritabilidade, insidioso. Virais: febre > 39º e melhora rápida com anti-térmicos Bacterianas: mantêm a prostração.

Aspectos Clínicos Estado Geral: irritabilidade, cefaléia, hiporexia, vômitos, dor abdominal (15%) Tosse: inespecífica Febre Taquipnéia: gravidade e hipoxemia Tiragem Subcostal/Intercostal e BAN(<1a) Creptações e MV diminuído Reavaliar em vigência de febre SUSPEITA CLÍNICA: TAQUIPNÉIA + TOSSE+ FEBRE

Avaliação da Gravidade 1-A taquipneia e a tiragem subcostal  pneumonia grave. 2-Hipoxemia por uso de oxímetro deve ser estimulada, garantindo um melhor diagnóstico de hipoxemia, racionalizando o uso de oxigênio. Sinais de Hipoxemia: -sudorese -palidez -agitação/sonolência

Internação Hospitalar < de 2 meses: • Grave Internação • SpO2 < 92%, cianose • FR > 70 rpm • Dificuldade respiratória • Apnéia intermitente • Gemido • Impossibilidade de se alimentar • Incapacidade tto em domicílio Se houver hipoxemia não responsiva, instabilidade hemodinâmica e falência respiratória. 2 meses a 5 anos: • Sinais de gravidade • SpO2 < 92%, cianose • FR > 50 rpm • Falha do tto ambul. • Doença grave associada • Sinais radiológicos de gravidade (derrame pleural, pneumatoceles, abscesso) Terapia Intensiva  pesquisa do ag. etiológico.

Baixa sensibilidade para diagnóstico etiológico Radiologia Confirmação Avalia Extensão Complicações Vírus Espessamentos brônquicos e peribrônquicos, infiltrados intersticiais, adenopatia hilar, hiperinsuflação e atelectasia. Bactérias Padrão alveolar-segmentar ou lobar, broncograma aéreo, abscessos, pneumatoceles, espessamento ou derrame pleurais e imagens arredondadas. Solicitada sempre que internar- pesquisa de complicações e comprovação do diagnóstico Não deve ser solicitada para controle de cura da PAC!!! Baixa sensibilidade para diagnóstico etiológico

Diagnóstico Laboratorial Leucograma: Pouco valor na diferenciação Vírus x Bactérias Solicitar apenas em pacientes internados Proteína C Reativa: Não usar rotineiramente Hemocultura: Todos os casos internados Valor epidemiológico e perfil de sensibilidade aos ATBs Anticorpos específicos-Sorologias: Chlamydia e Micoplasma

Diagnóstico Laboratorial Técnicas invasivas: Punção aspirativa e lavado broncopulmonar Terapia intensiva e sem resposta ao tto Pesquisa de Gram e cultura do escarro: Não usar rotineiramente Isolamento de vírus e testes sorológicos: PCR e cultura IF (S=90%) Teste de Aglutinação de latex: Líquido pleural e urina (S=73%) Anti-pneumococo e anti-hemófilo B Aglutinação de latex: não necessita de pessoal especializado, proporciona resultados em até 24 horas e tem a grande vantagem de não sofrer influência do uso de antibióticos se estes tiverem sido utilizados em até cerca de cinco dias antes da realização do exame. Entretanto, ainda são escassos os estudos avaliando este método. Sens de 73%

Tratamento Ambulatorial Tratar a febre, alimentação e hidratação; Observar sinais de piora; Marcar retorno em 48 h; Amoxicilina (ou Pen procaína); > 6 anos: Macrolídeos Suspender ATB após 3 a 5 dias de melhora clínica (7 a 10 dias de tratamento) 1- antibioticoterapia de escolha varia com a faixa etária e com as características da infecção.

Pacientes Internados CLORANFENICOL!!!!!!!!!!??????????? MUDANÇA DE VIA PARENTERAL PARA VIA ORAL: APÓS 48HS DE ESTABILIZAÇÃO CLÍNICA.

Menores de 2 meses Taquipnéia Tiragem Subcostal Sinais de Gravidade INTERNAR Hm, VHS, PCR e Hemocultura Ampicilina ou Penicilina Com Aminoglicosídeo Ampicilina ou Penicilina com Cefalosporina de 3ª geração Se evidência de Stafylo: Oxacilina Se suspeita de Clamidia: Eritromicina Tratado de Pediatria da Sociedade Brasileira de Pediatria – 2007.

Maiores de 2 meses Retirado do Tratado de Pediatria da Sociedade Brasileira de Pediatria – 2007.

Complicações Permanece com febre ou clinicamente instável após 48-72 h de ATB Derrame pleural Abscesso Pulmonar Atelectasia Pneumatocele Pneumotórax

Prevenção Desnutrição, baixo peso nascer e desmame precoce. Vacinação: PNI Antipneumocócica conjugada 7-valente Anti-Haemophilus influenzae tipo B

Obrigada!!