Ventilação Pulmonar Mecânica: Evitando a lesão pulmonar Jefferson G Ventilação Pulmonar Mecânica: Evitando a lesão pulmonar Jefferson G. Resende Unidade de Neonatologia do HRAS/SES/DF “Displasia broncopulmonar” www.paulomargotto.com.br

Ou melhor, “Assistência ventilatória ao RN - evitando a lesão pulmonar”

* facilitar a troca gasosa. reduzir o trabalho ventilatório Objetivos da VPM * facilitar a troca gasosa. reduzir o trabalho ventilatório evitar dano pulmonar.

Displasia Broncopulmonar - DBP Dependência de oxigênio aos 28 dias de vida < 30% - leve Dependência de oxigênio aos 28 dias de vida > 30% ou suporte - grave Dependência de oxigênio às 36 sem de IGPC - grave Jobe & Ikegami. Curr Opin Pediatr 2001, 13:124-129 Jobe & Bancalari. AJRCCM 163.1723-1729,2001 Jobe. Congresso Brasileiro de Perinatologia, 2004

Parto 20 24 28 32 36 40 Estágio canalicular Estágio sacular Jobe & Ikegami. Curr Opin Pediatr 2001, 13:124-129 Desenvolvimento Pulmonar Intra-útero Desenvolvimento Pulmonar Extra-útero DBP Estágio canalicular Estágio sacular Estágio alveolar Parto 20 24 28 32 36 40

Lesão pulmonar induzida pela ventilação Parada do desenvolvimento vascular e alveolar no pulmão Citocinas pró-inflamatórias induzidas por infecção pré-natal VPP Exposição ao oxigênio Jobe & Ikegami. Curr Opin Pediatr 2001, 13:124-129 Jobe. Congresso Brasileiro de Perinatologia, 2004

Lesão pulmonar induzida pela ventilação Parada do desenvolvimento vascular e alveolar no pulmão Jobe & Ikegami. Curr Opin Pediatr 2001, 13:124-129 Jobe. Congresso Brasileiro de Perinatologia, 2004

Evitando a lesão pulmonar O oxigênio pode paralisar a septação pulmonar que ocorre no estágio sacular A septação reduzida diminui a área de troca Reduz o número de alvéolos Há redução na micro-vasculatura alveolar A estratégia de ventilação pode alterar para melhor a paralisação da septação – exemplo VAFO – mas não a elimina Jobe & Bancalari. AJRCCM 163.1723-1729,2001

Evitando a lesão pulmonar Maior exposição ao oxigênio produz DBP mais persistente VPM sem exposição a oxigênio também resulta em DBP O uso de surfactante não elimina a DBP entre os ventilados CPAP na sala de parto reduziu DBP em pequeno estudo Jobe & Bancalari. AJRCCM 163.1723-1729,2001

Evitando a lesão pulmonar RN com DBP grave tem HPP e graves anormalidades vasculares no pulmão Relação entre redução da septação e anormalidades vasculares Citocinas pró-inflamatórias alteram morfo-reguladores celulares (?) Jobe & Bancalari. AJRCCM 163.1723-1729,2001

Evitando a lesão pulmonar Nutrição – proteína Ácidos graxos poli-insaturados (?) Vitamina A Jobe & Bancalari. AJRCCM 163.1723-1729,2001 Tyson et al. NEnglJM 1999;340:1962-8

Evitando a lesão pulmonar Baixa ingesta proteico-calórica Com ou sem oxigênio Vamos alimentar nossos prematuros? Mataloun et al. J Pediatr (Rio J). 2006;82(3):179-85

Ventilação manual com grandes VC ao nascer compromete os efeitos do surfactante exógeno em carneiros prematuros Bjorklund e als. Pediat Res. 1997 Sep;42(3):348-55 SEIS “BAGGINGS” 35-40 ML/KG VENTILAÇÃO MECÂNICA. AOS 30 MIN DE VIDA, SURFACTANTE CURVA P-V SOBE PÓS SURFACTANTE SOMENTE NOS CONTROLES CAPACIDADE INSPIRATÓRIA E COMPLACÊNCIA MÁXIMA 3 VEZES MAIOR NOS CONTROLES TENDÊNCIA DE PIORA NA EXPANSÃO ALVEOLAR E VILI MAIS DISSEMINADA NO GRUPO “BAGGING” “Esses dados modificam as práticas atuais de estabelecimento rápido dos volumes pulmonares a partir de vigorosa ventilação manual”

VC e distribuição de surfactante exógeno Ingimarsson J, Björklund LJ, Curstedt T, Jonson B, Larsson A, Robertson B et al. Uneven Distribution of Exogenous Surfactant After Hyperinflation of the Lungs at Birth in Immature Lambs. 2001 Pediatric Academic Societies Annual Meeting, April 28-May 1, 2001, Baltimore Convention Center, Baltimore, Maryland, US, Abstract 2200. Cinco insuflações com 20 ml/Kg em carneiros prematuros, antes de receberem surfactante exógeno : Afetam a distribuição intra-pulmonar; Surfactante se distribui para as áreas dependentes dos pulmões; Sugerem que a tentativa de recrutar o volume pulmonar antes da instilação do surfactante é provavelmente inútil e pode ser danosa

VPM: efeitos da PEEP Naik e cls, AJRCCM Vol 164.pp494-498,2001

VPM: efeitos da PEEP Naik e cls, AJRCCM Vol 164.pp494-498,2001 Todos sob VPM tiveram mais Neutrófilos e Peróxido de Hidrogênio que os controles. PEEP zero e 7 tiveram mais neutrófilos que PEEP 4.

VPM: efeitos da PEEP Naik e cls, AJRCCM Vol 164.pp494-498,2001 Todos tiveram mais IL-1β e IL-6 que os controles. PEEP zero promoveu mais IL-1β e IL-6 que PEEP 4 e 7 e diminuíram entre 2 e 7 horas de VPM.

VPM: efeitos da PEEP Naik e cls, AJRCCM Vol 164.pp494-498,2001 IL-8 foi elevado em dos os sob VPM relativo aos controles. IL-8 foi elevado em PEEP zero comparado com PEEP 4 após 7 horas. TNF-α aumentou em tos os sob VPM comparados com controles, após 7 horas. Os diferentes PEEP não influenciam IL-8 e TNF-α.

VPM: efeitos da PEEP Michna e e cls, AJRCCM Vol 160.pp634-639,1999

VPM: efeitos do VC - CDyn em coelhos Wada e cls, J. Appl VPM: efeitos do VC - CDyn em coelhos Wada e cls, J. Appl.Physiol Vol 83(4) 1054-1061,1997 CDyn em coelhos, utilizando surfactante extraído dos pulmões dos carneiros que haviam sido submetidos a VC5, VC10 e VC20, comparado com coelhos que receberam Survanta que foi também o surfactante usado para tratar os carneiros e os controles. Os coelhos foram ventilados para alcançar VC de 8 ml/kg.

VPM: efeitos do VC Wada e cls, J. Appl VPM: efeitos do VC Wada e cls, J. Appl.Physiol Vol 83(4) 1054-1061,1997 Comportamento da deflação das curvas P-V em coelhos, utilizando surfactante extraídos dos pulmões dos carneiros que haviam sido submetidos a VC5, VC10 e VC20, comparado com coelhos que receberam Survanta que foi também o surfactante usado para tratar os carneiros e os controles. Os coelhos foram ventilados para alcançar VC de 8 ml/kg.

LIVI Albertine e als.AJRCCM 159.945-58,1999

Kallapur & Jobe, Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2006;91F132-F135

Kallapur & Jobe, Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2006;91F132-F135

VPM - evitando a lesão pulmonar Evitar intubação e VPM Manter o pulmão aberto, se VPM Evitar grandes VC, se VPM Jobe & Ikegami. Curr Opin Pediatr 2001, 13:124-129

Glicocorticóides Jobe & Bancalari. AJRCCM 163.1723-1729,2001 Acelera a maturação da estrutura parenquimatosa Aumenta a produção de surfactante Aumenta a complacência pulmonar Reduz a permeabilidade vascular Aumenta a clearance da água pulmonar Jobe & Bancalari. AJRCCM 163.1723-1729,2001

Glicocorticóides Perfuração gastrointestinal Hipertrofia cardíaca Redução do crescimento no curto e longo prazo Comprometimento do neurodesenvolvimento Dose alta Vs dose baixa Jobe & Bancalari. AJRCCM 163.1723-1729,2001

Em resumo: A VPP produz lesão pulmonar A ausência de PEEP aumenta a lesão Grandes VC lesam o pulmão e alteram a distribuição de surfactante e sua função O tempo de VPM amplia o risco de lesão Quanto mais imaturo o RN maior o risco A lesão pode começar na sala de parto Corioamnionite se associa com DBP Desnutrição propicia a doença

Lesão induzida pela VPM É lesão para tratar ou prevenir?

Lesão induzida pela VPM Onde atuar?

Boas práticas para reduzir CLD Evidência Vitamina A 1 Sharek e als Pediatrics 2003;111:e426 Boas práticas para reduzir CLD Evidência Vitamina A 1 Reduzir taxa hídrica 3 CPAP pós extubação Hipercapnia permissiva 2 Reduzir a exposição a corticóide pós natal Surfactante profilático em < 1.000 gr ou CPAP na sala de parto Reduzir dias de ventilação 1-5 VAF ou ventilação com VC baixo 1-2 Ventilação gentil na sala de parto 2-3

Abordagem da DBP – Vitamina A Tyson et al. NEnglJM 1999;340:1962-8 < 1000 gr RNs que estão em O2 ou CPAP ou VPM nas primeiras 24 hs de vida 5.000 U IM, 3 X semana durante 4 semanas

Abordagem da DBP – reduzir taxa hídrica 60 a 80 ml/kg/dia no primeiro dia Individualizar Controle rigoroso de todo líquido injetado no RN – cuidado com a AD utilizada para LVI Controle de diurese – pesar fralda Dificuldade de comparar Serviços

Abordagem da DBP – CPAP N pós extubação Retire TOT somente após instalar CPAP N já funcionante Cuidados com CPAP Aminofilina em baixa (1.5 mg/kg/dose - 2X) ou alta dose (2.5 mg/kg/dose – 3X) Evitar retorno à VPM SNIPPV Dificuldade de comparar Serviços

Abordagem da DBP – hipercapnia permissiva PaCO2 > 60 mmHg Observar mecânica ventilatória Cuidado clínico Responsabilidade pessoal Reduzir Espaço Morto TGI Dificuldade de comparar Serviços

Abordagem da DBP – surfactante profilático < 1250 gr Intubação o mais precoce possível (ideal, antes de iniciar VPP) Ventilação gentil, UTILIZANDO PEEP de 5 cmH2O Transferência à UTIN com PEEP Instalação de CPAP N Dificuldade de comparar Serviços

Abordagem da DBP – reduzir dias de VPM Surfactante na SP CPAP N, sempre que possível SIMV SNIPPV Hipercapnia permissiva Atendimento gentil da SP Extubação para CPAP N Aminofilina precoce Cuidado com a sedo-analgesia Atitude de toda a equipe Dificuldade de comparar Serviços

Abordagem da DBP – VAF ou reduzir VC VC – 5 ml/kg PEEP como ferramenta que permite reduzir VC às custas de redução do PIP e T.Insp. VAF – CPAP com difusão facilitada Dificuldade de comparar Serviços

Abordagem da DBP – ventilação gentil com AMBU na SP ? AMBU Vs Carneiros prematuros: 10 médicos intensivistas neonatais PIP: mediana de 39,8 cmH2O (IQ 30,2-47,2) >40 em 49,15% <20 em 1,12% 20-40 em 49,7% VC/Kg: mediana 17,8 ml (IQ 14,1-22,4) > 10 em 90,22 > 20 em 37,1% Resende,JG et al. J Pediatr (Rio J).2006;82(4):279-83

Abordagem da DBP – ventilação gentil na SP CFR, Neopuff, Tom Thumb(?) PIP 25 a 30 cmH2O (?) PEEP 5 cmH2O Sob máscara ou intubado Profissional qualificado Neopuff: presente em 48% dos centros de reanimação neonatal na Austrália e Nova Zelândia, 14% nos EUA e 30% a nível mundial O’Donnell et al. J.Paediatr.Child Health (2004)40,208-212. O’Donnel et al. Acta Paediatr 2004; 93:583-88. Leone TA et al. Pediatrics 2006;117;164-175

Glicocorticóides Jobe & Bancalari. AJRCCM 163.1723-1729,2001 Acelera a maturação da estrutura parenquimatosa Aumenta a produção de surfactante Aumenta a complacência pulmonar Reduz a permeabilidade vascular Aumenta a clearance da água pulmonar Jobe & Bancalari. AJRCCM 163.1723-1729,2001

Tratamento da DBP - corticóide Usado para extubar RN Dexametazona: 14-28 dias de vida; 0,2 mg/kg/dia ÷ 12/12 hs, durante 3 dias; Se sucesso: 0,1 mg /Kg/ dia ÷ 12/12 hs, durante 3 dias; 0,05 mg /Kg/ dia ÷ 12/12 hs, durante 3 dias. - o que é sucesso? Jobe. Congresso Brasileiro de Perinatologia, 2004

Tratamento da DBP - diuréticos Usado em raros casos Furosemida 1 mg/kg/dia 12/12 hs Espironolactona+Hidroclorotiazida: 0,5 a 1 mg/kg cada 12 hs

Prevenção da DBP - tratamento da DMH cuidados com assistência ventilatória Psat 87-92% pH 7.25-7.35 PaO2 40-60 mmHg PaCO2 45-55 mmHg CPAP N precoce Surfactante precoce Metilxantinas e Vitamina A FR maiores (40-60) PEEP moderada 4-5 cmH2O PIP menores 10-20 cmH2O Ti moderado 0,25-0,40 seg Baixo VC/kg 3-6 ml Extubação precoce para NCPAP ou SNIPPV Ambalavanan & Carlo Semin Perinatol 30 Aug:192-199, 2006

Tratamento da DBP em evolução (1-4 semanas) - cuidados com assistência ventilatória Psat 88-93% pH 7.25-7.35 PaO2 50-70 mmHg PaCO2 50 ou + mmHg Metilxantinas FR menores (25-40) PEEP moderada 4-5 cmH2O PIP menores 10-20 cmH2O Ti moderado 0,35-0,45 Baixo VC/kg 3-6 ml Extubação precoce para NCPAP ou SNIPPV Ambalavanan & Carlo Semin Perinatol 30 Aug:192-199, 2006

Menor PIP requerida (20-30 cmH2O) Ti mais longo 0,40-0,70 Tratamento da DBP instalada (>4 semanas) - cuidados com assistência ventilatória Psat 89-94% pH 7.25-7.30 PaO2 50-70 mmHg PaCO2 50 ou + mmHg FR menores (20-40) PEEP moderada 4-8 cmH2O Menor PIP requerida (20-30 cmH2O) Ti mais longo 0,40-0,70 Maior VC/kg: 5-8 ml Ambalavanan & Carlo Semin Perinatol 30 Aug:192-199, 2006

Vamos trabalhar?