Sinais clínicos podem identificar neonatos com doenças neuromusculares? Can clinical signs identify newborns with neuromuscular disorders? Journal of Pediatrics Jan 2005; Vasta I, Kinali M, Messina S et al. Hospital Regional da Asa Sul – HRAS/DF Apresentador: Andersen Othon Orientador: Dr. Carlos Zaconeta

Introdução Hipotonia NeonatalHipotonia Neonatal –Manifestação clínica não específica associada a: 2/3 Desordem SNC (Sistema nervoso central)2/3 Desordem SNC (Sistema nervoso central) 1/3 Desordem SNP (sistema nervoso periférico)1/3 Desordem SNP (sistema nervoso periférico)

–Início dos anos 80: Dubowitz: exame físico como meio de diferenciaçãoDubowitz: exame físico como meio de diferenciação Introdução

Introdução Contraturas ou sinais óbvios de fraqueza + ausência ou redução de movimentos contra a gravidade → Doença neuromuscular (DNM)Contraturas ou sinais óbvios de fraqueza + ausência ou redução de movimentos contra a gravidade → Doença neuromuscular (DNM) Redução da atenção visual, convulsões e movimentos anormais → Doença no SNCRedução da atenção visual, convulsões e movimentos anormais → Doença no SNC

Introdução Diagnóstico facilitado:Diagnóstico facilitado: Eletrofisiologia, Imagem, Metabolismo, Testes genéticos Eletrofisiologia, Imagem, Metabolismo, Testes genéticos Identificar manifestaçõesIdentificar manifestações

Objetivos Prevalência de DNM em RNPrevalência de DNM em RN referenciados a serviço 3 ário com possível diagnóstico de DNMreferenciados a serviço 3 ário com possível diagnóstico de DNM Determinar sinais e fatores que diferenciem DNMDeterminar sinais e fatores que diferenciem DNM

Pacientes e Métodos Estudo retrospectivoEstudo retrospectivo Janeiro de 1998 a Maio 2003Janeiro de 1998 a Maio 2003 Hammersmith and Queen Charlotte’s HospitalHammersmith and Queen Charlotte’s Hospital 1 as semanas de vida1 as semanas de vida

Pacientes e Métodos Inclusão:Inclusão: –Hipotonia associada a fraqueza muscular (ausência ou redução de movimentos contra a gravidade espontâneos ou após estimulação) e/ou –Contraturas que sugerem DNM Exclusão:Exclusão: –Hipotonia e sinais claros do SNC

Resultados IG média: 37+4 (23 a 42)IG média: 37+4 (23 a 42) 83 RN foram incluídos: 49 sexo feminino (59%)83 RN foram incluídos: 49 sexo feminino (59%) –38 com hipotonia e fraqueza (45,7%) –6 com hipotonia e convulsões (7,2%) –39 com hipotonia, fraqueza e convulsões (46,9%)

Resultados 66 com identificação de doença:66 com identificação de doença: –Neuromuscular (46,9%) –Genética (9,6%) –Doença metabólica (9,6%) –Encefalopatia grave com envolvimento SNP –Desordens adquiridas por Lesão cerebral pós-natal (4,8%) 17 sem diagnóstico específico17 sem diagnóstico específico –Sintomas bulbares, possível doença metabólica, síndrome extrapiramidal, possível síndrome genética

Resultados Consangüinidade: 12/83 (14,4%)Consangüinidade: 12/83 (14,4%) –mais frequentemente associado com Doença metabólica: 4/8 (50%) – na DNM: 3/39 (7,6%) História familiar: 17/83 (20,4%)História familiar: 17/83 (20,4%) –Encefalopatia com neuropatia: 5/7 (71,4%) – DNM: 9/39 (23%)

Resultados Achados pré-natais (total 38):Achados pré-natais (total 38): –reduzida movimentação fetal: 23/38 (27,7%) mais frequentemente associado se DNM: 18/39 (46,1%)mais frequentemente associado se DNM: 18/39 (46,1%) –Polidramnia: 23/38 (27,7%) mais frequentemente associado se DNM: 14/39 (35,8%)mais frequentemente associado se DNM: 14/39 (35,8%) –Oligodramnia: 3 RN sindrômicos3 RN sindrômicos 1 miopatia congênita1 miopatia congênita

Resultados Restrição do crescimento intra-útero e perímetro cefálico:Restrição do crescimento intra-útero e perímetro cefálico: –Peso nascimento < P10: 16/83 = 19,2% maior frequência se DNM: 9/39 = 23%maior frequência se DNM: 9/39 = 23% maior frequência se injúria adquirida no pré-natal:=25%maior frequência se injúria adquirida no pré-natal:=25% –Não houve circunferência craniana < P3 Problemas respiratórios (total 57):Problemas respiratórios (total 57): –Ventilação bols-máscara: 12/57 (21%) –CPAP: 11/57 (19,2%) –TOT(tubo oro traqueal) e VM (ventilação mecânica) até 48 h: 34/57 (59,6%) –DNM: 27/39 (69,2%) desconforto ao nascimento 18/39 (46,1%) necessitou TOT

Resultados Dificuldades alimentaresDificuldades alimentares –Necessidade SNG: 75/83 (90,3%) = DNM:34/39 (85,1%)= DNM:34/39 (85,1%) Manifestações dismórficas: 35/83 (42,1%)Manifestações dismórficas: 35/83 (42,1%) –Múltiplas manif. dismórficas maior frequência na Doença genética reconhecida (14,2%) ou suspeita (5,7%)maior frequência na Doença genética reconhecida (14,2%) ou suspeita (5,7%) DNM:4/35 (11,4%)DNM:4/35 (11,4%) –Leves manif. dismórficas (17/35) maior frequência na Encefalopatia com neuropatia e DNMmaior frequência na Encefalopatia com neuropatia e DNM

Resultados Movimentos contra gravidade: 59%Movimentos contra gravidade: 59% –Ausentes: 16 –Extremamente reduzidos: 33 –Parcialmente reduzidos: 18 (22%) DNM: 97,4% ausente ou extremamente reduzidoDNM: 97,4% ausente ou extremamente reduzido Contraturas:44/83 (53%)Contraturas:44/83 (53%) –maior frequência na DNM: 27/39 (69,2%) –maior frequência na Encefalopatia com neuropatia: 4/7 (57,11%)

Resultados Comportamento Visual:Comportamento Visual: –Alerta ocular diminuído: 31/83 (37,3%) - DNM: 6/39 (15,5%)- DNM: 6/39 (15,5%) Convulsões: 15/83 (18%)Convulsões: 15/83 (18%) –maior frequência na Doença metabólica: 4/8 (50%) –DNM: 2/39 (5,1%) Ultra-som cerebral/Ressonância magnética: 73/83 (87,9%), 67% alt.Ultra-som cerebral/Ressonância magnética: 73/83 (87,9%), 67% alt. –+maior frequência na Doença adquirida antenatal: 100% –DNM: 19/39 (48,7%)

Resultados CK (creatinina kinase): todos dosaramCK (creatinina kinase): todos dosaram –Níveis persistiram elevados em 5 (todos DNM) Sensibilidade e Especificidade:Sensibilidade e Especificidade: –Movim. contra gravidade: S: 97% e E: 75% –Redução movimento fetal: E: 85% e baixa S –Polidramnia: E: 75% e BAIXA s

Discussão Hipotonia / contraturas / fraquezaHipotonia / contraturas / fraqueza Fraqueza em RN : avaliar pelos mov. contra gravidade. Se diminuídos: DNMFraqueza em RN : avaliar pelos mov. contra gravidade. Se diminuídos: DNM Graduação de força muscularGraduação de força muscular 67/83 possuíam redução mov. contra gravidade: principal critério de inclusão67/83 possuíam redução mov. contra gravidade: principal critério de inclusão –Ausente ou extremamente reduzida: DNM –Parcialmente reduzida: outros diagnósticos

Discussão Contraturas: maior frequência na DNM, porém Sensibilidade e Especificidade menoresContraturas: maior frequência na DNM, porém Sensibilidade e Especificidade menores -maior frequência nos RN com doença genética ou metabólica, alteração cerebral antenatal Redução do mov. fetal: não presente consistentemente em DNMRedução do mov. fetal: não presente consistentemente em DNM Assistência respiratória e dificuldade alimentar: especificidade baixaAssistência respiratória e dificuldade alimentar: especificidade baixa

Discussão Fraqueza + Contratura + Volume líq. amniótico anormal: indicativo forte de DNMFraqueza + Contratura + Volume líq. amniótico anormal: indicativo forte de DNM 2 lactentes tiveram Síndrome de Walker Walburg (distrofia muscular congênita com alterações estruturais no cérebro- mapeamento no cromossomo 9)2 lactentes tiveram Síndrome de Walker Walburg (distrofia muscular congênita com alterações estruturais no cérebro- mapeamento no cromossomo 9)

Conclusão Fraqueza muscular intensa, associada ou não a contraturas: indicador confiável DNMFraqueza muscular intensa, associada ou não a contraturas: indicador confiável DNM CK e estudos neurofisiológicos: quando há fraqueza e contraturas, mesmo com sinais SNCCK e estudos neurofisiológicos: quando há fraqueza e contraturas, mesmo com sinais SNC Diagnóstico: melhor prognóstico e aconselhamento familiarDiagnóstico: melhor prognóstico e aconselhamento familiar

Hipotonia Neonatal Fraqueza intensa ± contraturas Fraqueza moderada ± contraturas Contraturas sem fraqueza ↓MF, polidrâmnio Atenção visual↓ Convulsões Clônus Achados dismórficos Desc. Respiratório Dific. alimentação Desc. Respiratório Dific. alimentação Envolvimento de múltiplos órgãos Desordem neuromuscular Envolvimento SNC Desordem sindrômica/ metabólica CK, Eletrofisiologia, EMG Biópsia muscular Análise de mutação DNA US, RNM, triagem infecção Investigação genética e metabólica

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