INFLUENZA H1N1 E GESTAÇÃO

ÓBITOS POR SARG POR INFLUENZA SAZONAL E H1N1, SEGUNDO PRESENÇA DE FATORES DE RISCO NO BRASIL, 2009

ÓBITOS POR SARG PELA NOVA INFLUENZA, SEGUNDO PRESENÇA DE FATORES DE RISCO NO BRASIL, 2009

Mortalidade Materna Causas Indiretas Porto Alegre - 1996-2004 Fonte: Soraia Schmidt, Sec Municipal da Saúde de Porto Alegre, 2005.

H1N1 2009 influenza virus infection during pregnancy in the USA

H1N1 2009 influenza virus infection during pregnancy in the USA CDC, 15 de abril a 18 de maio de 2009: 34 casos confirmados ou suspeitos 11 (32%) foram hospitalizadas x 0,32/100.000 gestantes da população geral CDC, 15 de abril a 16 de junho de 2009: 6 óbitos em gestantes, todas com pneumonia, posterior SARA e ventilação mecânica The Lancet, Early Online Publication, 29 July 2009

H1N1 2009 influenza virus infection during pregnancy in the USA

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Influenza H1N1 e Gestação Gestantes-HCPA ( dados 28/07 até 06/08/2009 ) Atendimentos N % Alta 8 33,3 Internação 16 66,6 Internação andar 14 87,5 Transf. CTI 2 12,5 Total 24 100

Influenza H1N1 Metade dos pacientes que requerem internação apresentam comorbidades ou são gestantes. Evidências de pandemias anteriores (1918-1919 e 1957-1958) e da influenza sazonal mostram maior risco de morbidade e mortalidade em gestantes. também para o vírus H1N1. Impacto no RN é desconhecido, mas a experiência prévia sugere maior risco de doença grave. Center for Disease Control and Prevention, July 6, 2009

Infecção por H1N1 em Gestantes Maior risco para desenvolvimento de complicações. Maior risco de abortamento espontâneo e parto pré-termo, especialmente se SRAG. Maior risco de complicações perinatais. Center for Disease Control and Prevention, July 6, 2009

Por que é mais grave na gestante? Diminuição da capacidade residual funcional. Diminuição da imunidade celular. Maior consumo de O2. Aumento desproporcional da massa eritrocitária e do volume plasmático diminuição da pressão oncótica, edema de tecidos moles. Aumento do débito cardíaco. Aumento do risco de edema pulmonar Crit Care Med 2005 Vol. 33, No. 10 (Suppl.) Menna Barreto S & Henn LA In: Rotinas em Obstetrícia 5a ed. Pp 508- 37, ARTMED, 2006

PATOGENIA DA PNEUMONIA NA GESTAÇÃO Redução da imunidade celular Aumento do volume líquido do pulmão Maior consumo de O2 Menor reserva ventilatória Aumento no risco de aspiração de conteúdo gástrico Menna Barreto S & Henn LA Doenças Pulmonares na Gestação. In: Rotinas em Obstetrícia 5a ed. Pp 508- 37, ARTMED, 2006

Idade gestacional avançada Trabalho de parto Empiema Pneumotórax FATORES DE MAIOR RISCO PARA MORBIDEZ E MORTALIDADE MATERNA E FETAL DA PNEUMONIA NA GESTAÇÃO Idade gestacional avançada Trabalho de parto Empiema Pneumotórax Bacteremia

PROTOCOLO DE ATENDIMENTO À GESTANTE COM QUADRO SUSPEITO DE INFLUENZA/INFECÇÃO RESPIRATÓRIA AGUDA GRAVE

INDICAR USO DE O S E L T A M I V I R GESTANTE COM QUEIXA DE GRIPE OU RESFRIADO COLOCAR MÁSCARA CIRÚRGICA NA PACIENTE ATENDER A PACIENTE COM MÁSCARA OBS.: O FUNCIONÁRIO DA EMERGÊNCIA DEVE ESTAR SEMPRE COM MÁSCARA FEBRE (> 37,5º C) + TOSSE ou DOR DE GARGANTA e/ou DISPNÉIA ·FOTOBOBIA MIALGIAS ·ARDÊNCIA OCULAR ARTRALGIAS MAL-ESTAR INDICAR USO DE O S E L T A M I V I R (75mg VO 12/12h 5 dias)

PROTOCOLO DE AVALIAÇÃO DE GRAVIDADE

GESTANTE COM SÍNDROME GRIPAL COLOCAR MÁSCARA CIRÚRGICA NA PACIENTE ATENDER A PACIENTE COM MÁSCARA INDICAR/INICIAR OSELTAMIVIR DEFINIR GRAVIDADE E NECESSIDADE DE INTERNAÇÃO E/OU INVESTIGAÇÃO ADICIONAL CASO GRAVE? FEBRE > 38°C TOSSE + DISPNÉIA FREQ RESP > 25mvm HIPOTENSÃO EM RELAÇÃO À P.A. HABITUAL OXIMETRIA < 94% Hemograma  a critério clínico. Observar leucocitose, leucopenia ou neutrofilia. Rx de Tórax  para gestantes com tosse e TAx>38º C, ou a critério clínico. Observar infiltrado localizado ou difuso ou área de consolidação Sim Não Fornecer tratamento completo de Oseltamivir e Sintomáticos Ao domiciílio com orientação de retornar se piora Se início dos sintomas há mais de 48 horas: Azitromicina VO INTERNAÇÃO

Tratamento H1N1 é sensível ao Oseltamivir Tratamento 75 mg 12/12 hs, 5 dias Tratamento Não é contra-indicado na gestação – (Categoria C) Não há relatos de mal-formações Há melhor risco / benefício Tanaka T Safety of neuraminidase inhibitors against novel influenza A (H1N1) in pregnant and breastfeeding women. CMAJ. 2009 Jul 7;181:55-8. Epub 2009

MEDIDAS DE APOIO TERAPÊUTICO NAS INFECÇÕES RESPIRATÓRIAS O2 por cânula nasal 1 a 3 l/min. (PaO2 > 70mmHg). Hidratação cuidadosa. Antitérmicos. Tocolíticos. Toracocentese ( Derrame pleural / Empiema). UTI (Insuf. Resp. Aguda ) – Ventilação Mecânica – Prevenir aspiração de conteúdo gástrico. Manter adequada nutrição. Menna Barreto S & Henn LA In: Rotinas em Obstetrícia 5a ed. Pp 508- 37, ARTMED, 2006

Conduta Obstétrica na Paciente com SARA Considerar: Após as 20 semanas de gestação, o útero tem tamanho suficiente para comprimir a veia cava inferior, podendo causar hpotensão e taquicardia pela diminuição do retorno venoso A oxigenação fetal adequada requer uma PaO2 de 70 mm Hg, que corresponde a Sat.O2 de 95% Bem-estar fetal: Antes da viabilidade: ausculta de BCF >26 sem.: avaliação de bem-estar 2x/sem, ou se mudança na condição materna 28-32 sem.: PBF ( Não está claro o papel do PBF e da CTG) Cardiotocografia: não é recomendada em todos os casos Crit Care Med 2005 Vol. 33, No. 10 (Suppl.)

Momento do Parto Considerar idade gestacional, condição fetal e materna, capacidade da unidade neonatal: <32 sem.: melhor dentro do útero >34 sem: pode haver melhora funcional após o parto, em pacientes entubadas Sugere-se interrupção eletiva em mulheres com SARA que estejam estáveis Crit Care Med 2005 Vol. 33, No. 10 (Suppl.)

Via de Parto Parto vaginal: maior demanda de O2 Cesariana:perda sanguinea e mudanças bruscas da volemia – maior stress fisiológico Levar em conta a capacidade de manter a oxigenação materna adequada e possibilidade de controle da dor durante o trabalho de parto Crit Care Med 2005 Vol. 33, No. 10 (Suppl.)

Controle da doença Gestantes não devem desenvolver suas atividades profissionais em áreas de risco, evitando exposição ao H1N1 . Isolamento das outras gestantes. Colocar máscara na gestante, mesmo durante o trabalho de parto, nos profissionais de saúde, e em todas as pacientes com secreção respiratória potencialmente infectante. Considerar afastamento do RN até que: tratamento com antivirais por 48 horas, resolução da febre, tosse e secreções. Quando do contato com o RN:usar máscara, higienização das mãos, troca de roupas – cuidados no hospital e em casa, mantidos até 7 dias do início dos sintomas. Leite materno não é potencial transmissor. Center for Disease Control and Prevention, July 6, 2009

Gestantes expostas ao vírus Considerar profilaxia em contatos de pessoas com confirmação ou com suspeita de influenza H1N1. Oseltamivir por 10 dias após o último contato. Monitorizar sintomas. Mulheres com história de contato e com sintomas de influenza. Febre > 37,8º C Tosse e/ou dor de garganta Mal-estar, sem outra causa aparente: TRATAR COMO INFLUENZA! Center for Disease Control and Prevention, July 6, 2009

Recém-nascido Considerado potencialmente infectado se o nascimento ocorreu no período de 48 horas antes até 7 dias após o início dos sintomas da mãe. O RN deve receber os mesmos cuidados para controle da infecção durante a internação. Avaliar coleta de exames se sintomas sugestivos de influenza, manter medidas de controle e tratar. Oseltamivir é liberado para uso em pacientes com mais de um ano de idade. Não se recomenda profilaxia de crianças com menos de 3 meses de idade, exceto em situações especiais. Center for Disease Control and Prevention, July 6, 2009

Amamentação Deve ser encorajada – protege de infecções respiratórias. Esgotar mamas se paciente com sintomas da influenza – o leite poderá ser oferecido ao RN. Tratamento ou profilaxia com antivirais não é contra-indicação para amamentação. Center for Disease Control and Prevention, July 6, 2009