VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA DAS INFECÇÕES HOSPITALARES Equipe Técnica: - Gladys Gonsales Igliori Maria Gomes Valente Milton S. Lapchik Valquiria Oliveira Carvalho Brito Vera Regina de Paiva Costa Tel: 3350 6673 E-mail:infeccaohospitalarsms@prefeitura.sp.gov.br

Vigilância epidemiológica das infecções hospitalares - Considerações Ocorrência das infecções hospitalares e distribuição: pessoa, tempo e lugar Pessoa: idade, gênero, doença de base, exposição a fatores de risco (procedimento, tratamento, corticóide) Tempo: sazonalidade, tempo de internação, tempo de exposição Lugar: unidades de internação

Vigilância epidemiológica das infecções hospitalares - Considerações Obtenção de taxas – conhecimento da realidade e determinação de parâmetros aceitáveis Identificação de surtos: medidas de controle em tempo hábil Avaliação da eficácia e efetividade das medidas de prevenção Determinação de áreas e serviços de maior risco Avaliação de fatores associados à ocorrência de infecção Divulgação de informações

Vigilância epidemiológica das infecções hospitalares - Considerações Indiretamente: Conhecimento dos serviços Verificação “in loccu” dos problemas – solução compartilhada com o setor

Vigilância epidemiológica das infecções hospitalares - Taxas Interpretação das taxas Análise para atuação Divulgação das taxas para a diretoria e serviços interessados A CCIH tem outras atribuições além da vigilância - taxas

Vigilância epidemiológica das infecções hospitalares Taxas e métodos de vigilância Vigilância global Todo hospital Taxas gerais Gravidade dos pacientes não considerada Complexidade dos procedimentos invasivos: não considerada

Vigilância epidemiológica das infecções hospitalares Taxas gerais e método de vigilância global Interpretação crítica de taxas gerais Útil em hospitais de pequeno porte Útil em hospitais de baixa complexidade

Vigilância epidemiológica das infecções hospitalares Método de vigilância por setores Realizada em serviços em que as infecções ocorrem com maior freqüência ou têm maior gravidade Berçários Unidades de terapia intensiva (adulto e pediátrica) Unidades de cuidados de pacientes imunodeprimidos Unidades de diálise

Vigilância epidemiológica das infecções hospitalares Método de vigilância por objetivos Aborda situações de risco específicas, independentemente do serviço no qual ocorrem. Infecção de sítio cirúrgico Infecções relacionadas a procedimentos invasivos (acesso vascular central, ventilação mecânica, sondagem vesical)

Vigilância epidemiológica das infecções hospitalares Métodos de vigilância Métodos de vigilância que estamos implementando: Vigilância por objetivos (procedimentos invasivos) – planilha CVE Vigilância por setores (unidades de maior risco) – planilha CVE Vigilância global – planilha prefeitura

Vigilância epidemiológica das infecções hospitalares Métodos de coleta de dados Critérios diagnósticos padronizados – CDC – comparação de dados em momentos distintos Busca ativa de casos por pistas (leituras de prontuário ou visitas, dados de laboratório, farmácia, imagem)

Vigilância epidemiológica das infecções hospitalares Taxas e diagrama de controle Taxas acompanhadas e comparadas com referenciais Comparação com limites de confiança fixos Diagrama de controle das infecções hospitalares – metodologia estatística gráfica para estudo das variações dos dados coletados

Vigilância epidemiológica das infecções hospitalares Diagrama de controle Dispositivo gráfico destinado ao acompanhamento no tempo, dos coeficientes de incidência Baseado na teoria de probabilidades que permite comparar a incidência observada de um determinado evento com limite máximo e mínimo de incidência esperada

Vigilância epidemiológica das infecções hospitalares Diagrama de controle Distribuição probabilística normal: valores da média, mediana e moda são iguais Distribuição probabilística de Poisson: bom modelo estatístico quando o número de ocorrências é pequeno. Exemplo: infecções de corrente sanguínea por 1000 cateteres vasculares centrais - dia

Vigilância epidemiológica das infecções hospitalares Diagrama de controle Neste momento, vamos trabalhar considerando uma distribuição normal para as infecções hospitalares: Facilidade de operação Programa disponível no Excel – cálculo de média, desvio-padrão e confecção de gráficos – para eventos que ocorrem com freqüência de distribuição normal

Vigilância epidemiológica das infecções hospitalares Diagrama de controle Construído sobre um eixo de coordenadas cartesianas Eixo das ordenadas (y) – registro das medidas de incidência Eixo das abscissas (x) – registro da variável relacionada ao tempo

Vigilância epidemiológica das infecções hospitalares Diagrama de controle Abrange dois conjuntos de informações: Gráfico de controle: representação gráfica da faixa endêmica convencionada Gráfico de acompanhamento: conjunto de pontos ou linha poligonal resultante do registro sistemático dos coeficientes de incidência, mês a mês

Vigilância epidemiológica das infecções hospitalares Diagrama de controle Princípio básico do diagrama de controle aplicado às infecções hospitalares: Coeficientes de incidência podem apresentar variações naturais em torno do coeficiente médio Valores mais distantes: raramente ao acaso

Vigilância epidemiológica das infecções hospitalares Diagrama de controle Taxas mensais Determinação do coeficiente médio de incidência Dispersão dos valores em torno da média Faixa endêmica das infecções hospitalares

Vigilância epidemiológica das infecções hospitalares Diagrama de controle Cálculo da média e do desvio-padrão – Modelo Excel A B C D 1 Mês No. infecções No. Pac - dia Coef= No. inf / No. pac – dia 2 Jan. a 3 .. Dez 4 MÉDIA 5 DESVIO-PADRÃO

Vigilância epidemiológica das infecções hospitalares Diagrama de controle Importante Se no período de observação (ano) ocorreu um surto num determinado mês, os dados desse mês não são utilizados para o cálculo da média

Vigilância epidemiológica das infecções hospitalares Diagrama de controle COMO CONSTRUIR UM DIAGRAMA DE CONTROLE? Fixar a linha central do canal endêmico (média) Fixar a linha inferior da faixa endêmica (média menos 2 desvios padrão) Fixar a linha superior da faixa endêmica (média mais 2 desvios padrão)

Vigilância epidemiológica das infecções hospitalares Diagrama de controle COMO CONSTRUIR UM DIAGRAMA DE CONTROLE? 2 desvios-padrão acima ou abaixo da média: 95% das ocorrências – correspondente aos LIMITES DE ALERTA (maior sensibilidade) 3 desvios-padrão acima ou abaixo da média: 99,7% das ocorrências – correspondente aos LIMITES DE CONTROLE (maior especificidade)

Cálculo da média e do desvio padrão – Modelo Excel Vigilância epidemiológica das infecções hospitalares Diagrama de controle Cálculo da média e do desvio padrão – Modelo Excel Cuidado: não incluir a linha da MEDIA para o cálculo do Desvio-padrão Para calcular o desvio – padrão: sinalizar as células Clicar fx Clicar Estatística Clicar Desvio - padrão

Vigilância epidemiológica das infecções hospitalares Diagrama de controle COMO INTERPRETAR O DIAGRAMA DE CONTROLE? Quando os coeficientes se situarem dentro da faixa esperada (FAIXA ENDÊMICA) – variações aleatórias da incidência de infecção e sem maior significado epidemiológico Ultrapassada a FAIXA ENDÊMICA – providências; importante observar a tendência ascendente

E A CURVA INFERIOR DO DIAGRAMA? Vigilância epidemiológica das infecções hospitalares Diagrama de controle E A CURVA INFERIOR DO DIAGRAMA? Coeficientes dentro da faixa endêmica significa que : Estatisticamente estáveis Variações devidas ao acaso NÃO SIGNIFICA que não se deva implementar medidas para diminuir ainda mais a incidência de infecção hospitalar

Vigilância epidemiológica das infecções hospitalares Diagrama de controle Diagrama de controle da faixa endêmica de IH - utilidade para avaliar: coeficientes de incidência global (IH / pac-dia) coeficientes de incidência de IH por topografia específica / dispositivos invasivos - dia

Vigilância epidemiológica das infecções hospitalares Endemia e Surto ENDEMIA: quando a freqüência de infecção hospitalar se mantiver dentro da faixa endêmica estabelecida para o hospital SURTO DE INFECÇÃO HOSPITALAR: quando existe um aumento estatisticamente significativo de determinada infecção, acima dos valores máximos esperados ou do limite superior endêmico (p< 0,05)

Vigilância epidemiológica das infecções hospitalares Pseudo-surto Ocorre aumento aparente do número de casos Na realidade não houve aumento do número de casos O QUE PODE TER OCORRIDO? modificação do sistema de vigilância epidemiológica melhora do diagnóstico laboratorial alteração do perfil da população atendida contaminação dos frascos de coleta

Vigilância epidemiológica das infecções hospitalares Qual a aplicação prática desses conceitos? Por definição, surtos hospitalares são previníveis Importância de reconhecimento dos surtos Importância da investigação dos surtos precocemente Importância da implementação de medidas de controle

Vigilância epidemiológica das infecções hospitalares Referências bibliográficas: Pereira, M.G.- Epidemiologia – teoria e prática, 6ª reimpressão, Guanabara Koogan, RJ, 2.002 APECIH – Manual de epidemiologia aplicada ao controle de infecções em hospitais e serviços correlatos, SP, 2.000 ANVISA e UNIFESP– Infecções relacionadas à assistência à saúde – Investigação e controle de epidemias (surtos) hospitalares e Vigilância epidemiológica das infecções hospitalares, SP, 2.004 Rouquayrol, MZ & Almeida Filho , N. – Epidemiologia e Saúde, RJ, 200?

INDICADORES INFECÇÃO HOSPITALAR PORTARIA 2616-98

Portaria nº 2.616/MS/GM, de 12 de maio de 1998 D.O.U. 13/05/98 Art. 1º Expedir, na forma dos anexos I, II, III, IV e V, diretrizes e normas para a prevenção e o controle das infecções hospitalares. Art. 2º As ações mínimas necessárias, a serem desenvolvidas, deliberada e sistematicamente, com vistas à redução máxima possível da incidência e da gravidade das infecções dos hospitais, compõem o Programa de Controle de Infecções Hospitalares.

Portaria nº 2.616/MS/GM, de 12 de maio de 1998 D.O.U. 13/05/98 Art. 3º A Secretaria de Políticas de Saúde, do Ministério da Saúde, prestará cooperação técnica às Secretarias Estaduais e Municipais de Saúde, a fim de orientá-las sobre o exato cumprimento e interpretação das normas aprovadas por esta Portaria. Art. 4º As Secretarias Estaduais e Municipais de Saúde poderão adequar as normas conforme prevê as Constituição da República Federativa do Brasil de 1988.

Portaria nº 2.616/MS/GM, de 12 de maio de 1998 D.O.U. 13/05/98 Art. 5º A inobservância ou o descumprimento das normas aprovadas por esta Portaria sujeitará o infrator ao processo e às penalidades na Lei nº 6.437, de 20 de agosto de 1977, ou outra que a substitua, com encaminhamento dos casos ou ocorrências ao Ministério Público e órgãos de defesa do consumidor para aplicação da legislação pertinente (Lei nº 8.078/90 ou outra que a substitua). Art. 6º Este regulamento deve ser adotado em todo território nacional, pelas pessoas jurídicas e físicas, de direito público e privado envolvidas nas atividades hospitalares de assistência à saúde.

ANEXO III VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA E INDICADORES EPIDEMIOLÓGICOS DAS INFECÇÕES HOSPITALARES. 1. Vigilância Epidemiológica das infecções hospitalares é a observação ativa, sistemática e contínua de sua ocorrência e de sua distribuição entre pacientes, hospitalizados ou não, e dos eventos e condições que afetam o risco de sua ocorrência, com vistas à execução oportuna das ações de prevenção e controle. 2. A CCIH deverá escolher o método de Vigilância Epidemiológica mais adequado às características do hospital, à estrutura de pessoal e à natureza do risco da assistência, com base em critérios de magnitude, gravidade, redutibilidade das taxas ou custo;

ANEXO III VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA E INDICADORES EPIDEMIOLÓGICOS DAS INFECÇÕES HOSPITALARES. 2.1. São indicados os métodos prospectivos e transversais, visando determinar taxas de incidência ou prevalência. 3. São recomendados os métodos de busca ativos de coleta de dados para Vigilância Epidemiológica das infecções hospitalares. 4. Todas as alterações de comportamento epidemiológico deverão ser objeto de investigação epidemiológica específica.

ANEXO III VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA E INDICADORES EPIDEMIOLÓGICOS DAS INFECÇÕES HOSPITALARES. 5. Os indicadores mais importantes a serem obtidos e analisados periodicamente no hospital e, especialmente, nos serviços de Berçário de Alto Risco, UTI (adulto/pediátrica/neonatal) Queimados, são;

ANEXO III VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA E INDICADORES EPIDEMIOLÓGICOS DAS INFECÇÕES HOSPITALARES. 5.1. Taxa de Infecção Hospitalar, calculada tomando como numerador o número de episódios de infecção hospitalar no período considerado e como denominador o total de saídas (altas, óbitos e transferências) ou entradas no mesmo período;

ANEXO III VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA E INDICADORES EPIDEMIOLÓGICOS DAS INFECÇÕES HOSPITALARES. 5.2. Taxa de Pacientes com Infecção Hospitalar, calculada tomando como numerador o número de doentes que apresentaram infecção hospitalar no período considerado, e como denominador o total de saídas (altas, óbitos e transferências) ou entradas no período; 5.3. Distribuição Percentual das Infecções Hospitalares por localização topográfica no paciente, calculada tendo como numerador o número de episódios de infecção hospitalar em cada topografia, no período considerado e como denominador o número total de episódios de infecção hospitalar ocorridos no período

ANEXO III VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA E INDICADORES EPIDEMIOLÓGICOS DAS INFECÇÕES HOSPITALARES. 5.4. Taxa de Infecções Hospitalares por Procedimento, calculada tendo como numerador o número de pacientes submetidos a um procedimento de risco que desenvolveram infecção hospitalar e como denominador o total de pacientes submetidos a este tipo de procedimento. Exemplos:

ANEXO III VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA E INDICADORES EPIDEMIOLÓGICOS DAS INFECÇÕES HOSPITALARES. 5.5. Recomenda-se que os indicadores epidemiológicos dos números 5.1. e 5.2. sejam calculados utilizando-se no denominador o total de pacientes dia, no período. 5.5.1. O número de pacientes dia é obtido somando-se os dias totais de permanência de todos os pacientes no período considerado. 5.6. Recomenda-se que o indicador do número 5.4 pode ser calculado utilizando-se como denominador o número total de procedimentos dia. 5.6.1. O número de procedimento dia é obtido somando-se o total de dias de permanência do procedimento realizado no período considerado.

ANEXO III VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA E INDICADORES EPIDEMIOLÓGICOS DAS INFECÇÕES HOSPITALARES. 5.7. Outros procedimentos de risco poderão ser avaliados, sempre que a ocorrência respectiva o indicar, da mesma forma que é de utilidade o levantamento das taxas de infecção do sítio cirúrgico, por cirurgião e por especialidade. 5.8. Freqüência das Infecções Hospitalares por Microorganismos ou por etiologias, calculada tendo como numerador o número de episódios de infecção hospitalar por microorganismos e como denominador o número de episódios de infecções hospitalares que ocorreram no período considerado

ANEXO III VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA E INDICADORES EPIDEMIOLÓGICOS DAS INFECÇÕES HOSPITALARES. 5.9. Coeficiente de Sensibilidade aos Antimicrobianos, calculado tendo como numerador o número de cepas bacterianas de um determinado microorganismos sensível a determinado antimicrobiano e como denominador o número total de cepas testadas do mesmo agento com antibiograma realizado a partir das espécimes encontradas.

ANEXO III VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA E INDICADORES EPIDEMIOLÓGICOS DAS INFECÇÕES HOSPITALARES. 5.10. Indicadores de uso de antimicrobianos. 5.10.1. Percentual de pacientes que usaram antimicrobianos (uso profilático ou terapêutico) no período considerado. Pode ser especificado por clínica de internação. É calculado tendo como numerador o total de pacientes em uso de antimicrobiano e como denominador o número total de pacientes no período. 5.10.2. Freqüência com que cada antimicrobiano é empregado em relação aos demais. É calculada tendo como numerador o total de tratamentos iniciados com determinado antimicrobiano no período, e como denominador o total de tratamentos com antimicrobianos iniciados no mesmo período.

ANEXO III VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA E INDICADORES EPIDEMIOLÓGICOS DAS INFECÇÕES HOSPITALARES. 5.11. Taxa de letalidade associada a infecção hospitalar, é calculada tendo como numerador o número de pacientes que desenvolveram infecção hospitalar no período. 5.12. Consideram-se obrigatórias as, informações relativas aos indicadores epidemiológicos 5.1, 5.2, 5.3 e 5.11., no mínimo com relação aos serviços de Berçário de alto risco, UTI (adulto/pediátrica/neonatal) e queimados

ANEXO III VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA E INDICADORES EPIDEMIOLÓGICOS DAS INFECÇÕES HOSPITALARES. 6. Relatórios e Notificações 6.1. A CCIH deverá elaborar periodicamente um relatório com os indicadores epidemiológicos interpretados e analisados. Esse relatório deverá ser divulgado a todos os serviços e à direção, promovendo-se seu debate na comunidade hospitalar. 6.2. O relatório deverá conter informações sobre o nível endêmico das infecções hospitalares sob vigilância e as alterações de comportamento epidemiológicos detectadas, bem como as medidas de controle adotadas e os resultados obtidos.

ANEXO III VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA E INDICADORES EPIDEMIOLÓGICOS DAS INFECÇÕES HOSPITALARES. 6.3. É desejável que cada cirurgião receba, anualmente, relatório com as taxas de infecção em cirurgias limpas referentes às suas atividades, e a taxa média de infecção de cirurgias limpas entre pacientes de outros cirurgiões de mesma especialidade ou equivalente. 6.4. O relatório da vigilância epidemiológica e os relatórios de investigações epidemiológicas deverão ser enviados às Coordenações Estaduais/ Distrital / Municipais e à Coordenação de Controle de Infecção Hospitalar do Ministério da Saúde, conforme as normas específicas das referidas Coordenações.

Indicadores de IH: Análise Crítica e Medidas de Controle

Indicadores de IH: Análise Crítica Os critérios e definições de IH adotados pelo serviço de controle de infecção hospitalar e pela administração são consistentes? Se forem consistentes, como está a performance da instituição consigo mesmo ao longo do tempo e no cenário de outros hospitais semelhantes: unidade de terapia intensiva as outras unidades

Indicadores de IH: Análise Crítica O aumento dos indicadores de IH foi devido: Aumento de casos de IH: Avaliar a prática de medidas de controle (processos) Gravidade dos doentes Redução do denominador (número de saídas; número de pacientes.dia; número de procedimentos invasivos/dia): Unidades de longa permanência Avaliar possibilidades de cálculo dos indicadores de maneira trimestral ou periodicidade maior.

Indicadores de IH: Análise Crítica A redução dos indicadores de IH foi devido à: Sub-notificação de casos de IH Melhoria das práticas de controle de infecção Aumento do valor do denominador: Altas+óbitos Total de pacientes/dia ou dispositivos invasivos/dia

Indicadores de IH: Análise Crítica Proceder a devolutiva da análise dos indicadores aos profissionais do setor, membros da CCIH e administração. A análise dos indicadores, acompanhada de discussão com profissionais do setor possibilitam a identificação de eventuais não conformidades relacionadas com maior risco de IH ou mesmo a identificação de pseudo-surtos de IH.

Indicadores de IH: Análise Crítica Análise dos Percentis relacionados à amostra de indicadores de IH: Montar planilha excel com os indicadores de IH Marcar todas as células Clicar no ícone fx , estatística e percentil Abrirá quadro a ser preenchido: Intervalo de células que desejamos incluir na análise (p.ex. A2:A30) Indicar o percentil a ser calculado de maneira individualizada (0,1, 0,25, 0,5, 0,75, 0,9) O resultado será identificado.

Indicadores de IH: Análise Crítica A faixa de percentil que o hospital se encontrar, irá revelar o percentual de hospitais que apresentam o indicador avaliado, com valor menor ou igual ao verificado no seu hospital.

Percentil 0,1 (10%): 2,42 Percentil 0,25 (25%): 3,65 Percentil: 0,5 (50%): 5 Percentil 0,75 (75%): 7,4 Percentil 0,9 (90%): 8,48

Medidas de Controle e Avaliação/Melhoria dos Processos É possível reduzir a ocorrência e a gravidade das IH no hospital? Quais são os “nós” críticos para a melhoria dos processos no controle de IH? Atuação PREVENTIVA Atuação CORRETIVA

Medidas de Controle e Avaliação/Melhoria dos Processos A maior utilização de dispositivos invasivos em uma determinada unidade de assistência ou hospital é decorrente de: Necessidade de uso (pacientes críticos com indicação de uso do dispositivo invasivo por tempo prolongado) Uso desnecessário (pode ser decorrente de falha na indicação médica para uso do dispositivo) Quantificação com base na densidade de utilização de dispositivos invasivos

Medidas de Controle e Avaliação/Melhoria dos Processos Pacientes com longa permanência apresentam maior risco de evoluir com IH Pacientes que adquirem IH permanecem mais tempo hospitalizados em decorrência da IH Racionalizar a assistência hospitalar com redução dos riscos de IH aos pacientes.

Medidas de Controle e Avaliação/Melhoria dos Processos Análise crítica dos indicadores de IH: Indicadores de RESULTADOS e de PROCESSOS Permitem a mensuração do impacto das IHs sobre a morbidade e mortalidade Permitem avaliar o impacto das medidas preventivas implantadas sobre a ocorrência e gravidade das IH Possibilitam a avaliação de RESULTADOS e de PROCESSOS relacionados ao controle de infecção.

Indicadores de IH: Análise Crítica Análise dos indicadores de maneira anualizada: Permitem a análise com redução das interferências de variações numéricas para a interpretação gráfica dos resultados, frente a uma meta previamente estabelecida. Indicadores com análise trimestral: Permitem avaliar prevalência de IH, desmistificando a ocorrência de eventuais surtos de IH devido ao baixo denominador. Indicadores com análise mensal: Úteis para detecção precoce de surtos de IH

Indicadores UTI adulto