Caso Clínico: Pneumonia Tatiana Machado Fonseca Coordenação: Luciana Sugai Escola Superior de Ciências da Saúde (ESCS) www.paulomargotto.com.br 25/3/2009

Identificação: WAA, 10 anos, sexo masculino, natural, procedente e residente em Unaí-MG. QP: “Febre há 3 dias.” HDA: Mãe informa que cça apresenta febre (39,3°C) há 3 dias que evoluiu para dispnéia e palidez cutânea há 1 dia.Sem outras queixas. Paciente veio tranferido de Unaí-MG, onde fora realizada radiografia de tórax e submetido a toracocentese com saída de cerca de 100ml de secreção purulenta. Revisão de sistemas: tosse produtiva na evolução do quadro. Antecedentes fisiológicos: 6 consultas de pré-natal Gestação sem intercorrências Parto a fórceps Apgar (?) Peso ao nascer: 3800g PC: 38 cm Comp: 50 cm Hipóxia neonatal ALME até 1 mês, após NAN DNPM atrasado (ECNP)

Antecedentes patológicos: Crises convulsivas desde os 2 meses de idade PNM aos 7 anos Tonsilite há 1 mês Várias internações anteriores (uma vez por PNM e demais por crises convulsivas) 2 transfusões por anemia Encefalopata crônico Antecedentes familiares: Mãe 38 anos, ensino fundamental incompleto, lavradora, sadia. Pai 45 anos, lavrador, tabagista. 2 irmãos sadios. Antecedentes sociais: Casa de alvenaria com 8 cômodos onde moram 5 pessoas. Saneamento básico completo.

Exame físico: Paciente em MEG, hipoativo, hipocorado (2+/4+), dispnéico, acianótico. AR: MVF em hemitórax esquerdo e abolido em hemitórax direito, FR: 70 rpm. ACV: RCR 2T, BCNF, sem sopros, FC: 160 bpm, pulsos finos, extremidades frias. Abdome: plano, RHA+, flácido, sem VMG. SNC: rebaixamento do nível de consciência, abertura ocular espontânea, não interage, olhar vago.

Exames à admissão Hb: 4 Ht: 13,3 Plaq: 282.000 Leuc:54.000 (79/09/06/03/02/01) Glic: 64 Ur: 134 Creat: 1,2 Na: 153 K: 5,6 Cl: 120 Ca: 6,8 Alb: 1,9

Conduta Gluconato de Ca HV Ceftriaxona e oxacilina Salbutamol Oxigeniterapia Concentrado de hemácias Drenagem de tórax (300ml purulento) Rx (melhora do derrame pleural e pneumotórax à D)

Evolução Após dois dias cça se mantinha taquidispnéica, em MEG, febril, com PA normal e débito do dreno de 260ml diários, líquido purulento, com odor bastante fétido. Novo Rx mostrou grande condensação em LSD, sem aumento do pneumotórax ou do derrame. Com boa diurese.

Evolução 5º DIH: Paciente estável, mas grave. Afebril há 1 dia. Débito do dreno: 240ml, purulento, com escape aéreo. Glic: 88 Ur: 14 Cr: 0,3 TGO: 17 TGP: 22 Leuc: 24.200 (72/10/14/4/)

Evolução 8º DIH: Paciente mais ativo, em melhor estado geral. Após 3 dias afebril, volta a ter febre. Ceftriaxona e oxacilina mantidos (D8).Dreno: 100ml, purulento, fétido. 13º DIH: Melhora do estado geral, mantém febre, drenagem purulenta e mal cheirosa. Prescrito clindamicina.

Evolução 19º DIH: Cça encontra-se no D6 de clindamicina e após melhora do estado geral, BEG, sem O2, taquidispnéica leve, volta a apresentar-se gemente e febril. Últimos exames há 7 dias: Hb: 10,4 Ht: 32,4 Leuc: 7.400 (59/06/22/13)

Evolução 20º DIH: Cça estável, em BEG, FR: 34 rpm, apresentou um pico febril (37,8º C). Solicitado parecer da cirurgia pediátrica com relação a drenagem torácica, que se mantém purulenta (40-50 ml diários).

Quadro clínico Sinais e sintomas respiratórios Idade Frequência respiratória (Aidpi) Tiragem

Pneumonia

Etiologia Pacientes graves, imunocomprometidos, hospitalizados: S. aureus Cerca de 70% das pneumonias por S. aureus ocorrem nos pacientes com menos de 1 ano Avaliar risco de aspiração: Gram-negativos

Tratamento Empírico, com atenção para a faixa etária, gravidade e provável etiologia

Tratamento empírico Menores de 2 m: penicilina cristalina ou ampicilina, mais gentamicina Possibilidade de estafilococo: oxacilina associada a gentamicina ou amicacina 2m a 5 anos :(ambulatorial) penicilina procaína ou amoxicilina; (hospitalizados) penicilina cristalina Após 48-72h sem melhora: ceftriaxona

Tratamento empírico Escolares: se houver suspeita de C. pneumonie e M. pneumonie eritromicina, claritromicina ou azitromicina

Complicações das pneumonias Derrame pleural e empiema Pericardite Sepse Artrite supurativa Osteomielite

Derrame pleural

Derrame pleural Não-complicado: pH > 7,2, sem germes no exame direto (Gram) ou na cultura, glicose >40mg/dL, LDH < 1000UI/L. Complicado: purulento e/ou não apresenta as características acima.

Tipos de drenagem cirúrgica Drenagem tubular fechada Toracotomia Toracoscopia Escolha irá depender da fase em que se encontra o derrame: exsudativa, fibrinopurulenta ou organizada.

Situações especiais Piopneumotórax Fístula broncopleural Pneumatocele

Referências bibliográficas Rosen H, Nadkarni V, Theroux M, Padman R, Klein J. Intrapleural streptokinase as adjunctive treatment for persistent empyema in pediatric patients. Chest 1993;103:1190-3. Chan W, Keyser-Gauvin E, Davis LT, Nguyen LT, Laberge JM. Empyema thoracic in children: a 26-year review of the Montreal Children’s Hospital experience. J Pediatr Surg 1997;32(6):870-2. Miller JI. Infections of the pleura. In: Shields TW. General Thoracic Surgery. Philadelphia: Lea & Febiger; 1989.p.633-49.