Auditoria nas unidades de Terapia Renal Substitutiva – TRS Coordenadoria de Regiões de Saúde - CRS Grupo Normativo de Auditoria e Controle de Saúde – GNACS Novembro - 2007

Metodologia Verificação dos registros no CNES; Aplicação de questionário de pesquisa de satisfação dos pacientes; Verificação de no mínimo 20 prontuários por amostragem de escolha aleatória por serviço, devendo ser no mínimo 7 prontuários por turno de funcionamento; Análise da produção do período de janeiro a dezembro de 2006; Verificação das instalações físicas, quadro de recursos humanos, existência de manuais e rotinas de funcionamento e atendimento e responsabilidade técnica;

Metodologia Condições de funcionamento e operacionalidade do serviço; Análise dos indicadores institucionais; O cumprimento das recomendações apresentadas na auditoria realizada em 2005 (para as unidades sob gestão estadual); Utilização da fonte de dados Sistema de Autorizações de Procedimentos de Alta Complexidade - APAC, criado pela Portaria GM nº 2043/1996 do Ministério da Saúde.

Pontuação Recursos Humanos 100% adequados = 1 ponto Equipamentos / Materiais 100% adequados = 1 ponto Instalações físicas 100% adequados = 1 ponto Controles (priming/água/ manutenção equipamentos) 100% adequados = 2 pontos Registros em prontuário 100% adequados = 1 ponto Existência de Manuais / Normas = 0,5 ponto Análise de faturamento com 100% de adequação = 0,5 pontos

Pontuação Adequação quanto as recomendações anteriores = 1 ponto (para os serviços que não possuem recomendações referentes ao ano de 2005 foi atribuído automaticamente 1 ponto para o serviço) Avaliação do Auditor quanto as condições de adequação total das constatações no serviço auditado = 1,5 ponto Entrevista do paciente = 0,5 ponto (conforme classificação maior que 70 % ótimo, bom).

Fonte: DATASUS/MS – S I A 2006 e visita in loco CTAR/ ETAM

Fonte: DATASUS/MS – S I A 2006

Financeiro No Brasil R$ 1.324.596.774,92 Repassado ao estado SP R$ 346.077.721,24 – 26% do total nacional Faturamento único de produção de duas unidades distintas

Fonte: DATASUS/MS – S I H Ano 2006

Taxa de Mortalidade Média nacional 12,65% No estado SP 14,80% Fonte: DATASUS / MS – S I H 2006 (80300057 Insuficiência renal aguda,80300235 Intercorrência paciente renal crônico (pediatria),80500056 Insuficiência renal aguda , 80500170 Insuficiência renal crônica,80500234 Intercorrência paciente renal crônico (clinica medica)

Fonte: APAC Apresentadas 2006

Fonte: APAC Apresentadas 2006

Fonte: DATASUS / MS S I H

Internações com Transplantes Total no estado SP = 1.197 Doador Vivo = 697 (58,23%) Doador Cadáver = 500 (41,77%) Em relação ao percentual nacional SP = 43,78% Fonte: DATASUS / MS S I H 2006

Fonte: CNES / MS – dezembro 2006

Número de Profissionais Médicos No estado SP/2006 = 104.861 Especializados em Nefrologia = 833 (0,79%) No Brasil = 629.991 Especializados em Nefrologia = 6.964 (11,96%) Fonte :CNES / MS – dezembro 2006

20.459 17.562 1.415 1.249 233 Fonte: APAC Apresentadas 2006

Pacientes por modalidade de Tratamento Apresentados 2.268.199 procedimentos HD = 17.562 pacientes (85,83%) DPA = 1.415 pacientes (6,92%) DPI = 233 pacientes (1,14%) DPAC = 1.249 pacientes (6,10%) Fonte: APAC Apresentadas 2006

Pacientes por Faixa Etária Menos 18 anos = 350 (1,70%) Mais 18 e menos 30 anos = 1.352 (6,61%) Mais 30 de e menos 59 anos = 10.118 (49,46%) Mais de 59 anos = 8.639 (42,23%) Fonte: APAC Apresentadas 2006

Pacientes por Sexo Masculino = 11.628 (56,84%) Feminino = 8.831 (43,16%) Fonte: APAC Apresentadas 2006

Fonte: Relatórios CTAR / ETAM - 2006

Entrevistas Realizadas Ótimo = 363 (44,76%) Bom = 397 (48,95%) Regular = 51 (6,29%) Total = 811 Entrevistas Fonte: Relatórios CTAR / ETAM - 2006

Entrevistas Paciente relata que a consulta mensal é realizada durante a sessão de hemodiálise Falta de realização de entrevistas

Entrevistas 811 entrevistas realizadas com relato de um pagamento para biópsia de rim Deficiência na compreensão da pergunta sobre recebimento de orientação nutricional ao paciente , e quanto a alimentação interfere no hábito alimentar do paciente Relato de constantes quebras de equipamentos

45 anos Fonte: APAC Apresentadas 2006

2.368 verificados Fonte: Relatórios CTAR / ETAM - 2006

Prontuários Verificados x Aprovados Registros nos Prontuários: 1- Falta de registro de imunização em 30 dias do inicio de tratamento para pacientes não portadores de hepatite B; 2 - Falta de documentação em prontuário; 3- Prontuários ilegíveis ou de difícil leitura 4 - Exames anuais parcialmente preenchidos Fonte: Visita in loco CTAR/ ETAM 2006

CNES Atualização Responsável Técnico = 22,43% Número de Máquinas = 72,90% Unidade/CNES com registro de máquinas e faturamento através de outra unidade

Recursos Humanos Proposta de adequação / nova análise = 61,68% Recursos Humanos falta de profissionais (assistente social, psicólogo, nutricionista, enfermeiros e auxiliares de enfermagem)

Equipamentos/Medicamentos Proposta de adequação de equipamentos / nova análise = 35,51% Falta de aparelho de pressão, falta de eletrocardiógrafo, aspirador portátil, ambu com reservatório de O2 , falta de carrinho de emergência Falta de medicamentos de emergência/ou com validade vencida

Instalações Físicas Instalações Físicas necessidade de adequação = 44,86% Necessidade de adequação para deficientes físicos, falta de sala para acompanhantes, falta de sala para recuperação de paciente, sala de reprocessamento sem exaustão de ar, metragem entre as poltronas fora do preconizado, falta de sala de treinamento de sala de DPA/DPAC Fluxo de pacientes inadequados Falta de sinalização Utilização da sala de emergência para confecção de fístula-artério-venosa Unidade reformada/ampliada sem a devida regulamentação da VISA

Controles Controles para adequação = 13,08% Manutenção de equipamentos; Contratos de suporte para remoção de pacientes não atende ao exigido; Falta de apresentação de contrato de retaguarda hospitalar; Inconformidade na armazenagem e controle de produtos químicos; Utilização de reprocessamento semi- automáticos acima de 13 vezes; Capilar sujo de sangue; Água sem registro de monitorização

Existência de Manuais / Protocolos Necessidade de adequação = 9,35%

Faturamento – Glosa Falta de registro de proposta de glosa = 22,43% Número de sessões extraordinárias não justificadas, há citação de glosa e não detalhamento para aplicação da penalidade conforme item 59 do Manual de glosas do DENASUS; Serviço realizando 4º turno não previsto na legislação; Falta de análise de faturamento;

Pontuação atingida pelos Serviços

Constatações Deficiência de compreensão da pergunta na entrevista: Falta de orientação nutricional dos pacientes Identificados 103 registros de APAC com dados de preenchimento incorreto (ex. data de nascimento ou início de tratamento) No documento de frequência a utilização de corretivo sobre a assinatura do paciente

Encaminhamentos Foram encaminhados Ofícios para os DRS: Com orientações para instrução de processos com os devidos documentos utilizados na realização das auditorias; Os serviços com constatações de inadequações foram orientados para realização de novo monitoramento para saneamento das inconformidades, com cronograma conforme a gravidade do fato; Para os casos de maior gravidade foi solicitado a instrução em processo especifico; Para os casos de cobranças indevidas conduzir conforme o estabelecido na Instrução Normativa GNACS nº 2/2008

auditoria@saude.sp.gov.br telefone (11) 3066-8630