O Paciente Diabético Transplantado Renal IV Encontro Nacional de Prevenção da Doença Renal Crônica O Paciente Diabético Transplantado Renal Roberto C. Manfro Serviço de Nefrologia - HCPA Faculdade de Medicina - UFRGS

Doença Renal: Os Desafios do Paciente Diabético Não desenvolver doença renal Impedir/retardar a progressão da DR Iniciar/manter TRS sem complicações graves Ter/manter condições para o transplante Transplante renal (± pâncreas) pré-emptivo Transplante renal com doador vivo Transplante renal (± pâncreas) com DF

Nefropatia Diabética como causa de DRC % of new dialysis patients

Registro Brasileiro de Transplantes Análise de Resultados de 10 Anos RIM (10.375/25.434)

Pacientes Diabéticos em Lista de Espera Para Transplante Renal Não há dados na HP do SNT Não há dados na HP das centrais estaduais de transplante (RS, SP, MG, SC, Paraná …) Dados HCPA (16 centros TRS associados) 1350 pacientes em diálise 356 (26,3%) pacientes estão em lista de espera 868 (64,3%) não diabéticos em diálise 301 (34,7%) não diabéticos em LE 482 (35,7%) diabéticos em diálise 55 (11,4%) diabéticos em LE (15,4% da LE)

Nos Estados Unidos: 354.754 pacientes em TRS 78.487 (22,1%) em lista de espera para TR 23.437 (30,2 %) são diabéticos http://www.unos.org/data/ http://www.usrds.org/2008/ Acessos em 25 de fevereiro de 2009

Brasil – Número de Pacientes em Diálise Lista de Espera e Transplante Renal Prevalência Atual: Diabetes Hipertensão Dialysis Waiting list Transplants Ano

Sobrevida de pacientes diabéticos em diálise non diabetic p=0.7203 69 % Patient Survival diabetic 51 28 Months on dialysis J Am Soc Nephrol. 2002; 13:1307 J Diabetes Compl. 2000; 14: 266

Controle glicêmico e sobrevida em diálise P=0,005 Wu et al: NDT 12: 2105, 1997 Morioka et al: Diabetes Care 24: 909, 2001

Transplante Renal Doador Falecido Sobrevida Comparativa Wolfe RA. NEJM, 1999 - USRDS

Transplante Renal Doador Falecido Sobrevida Comparativa Wolfe RA. NEJM, 1999 - USRDS

Diálise e Transplante: Sobrevida de pacientes diabéticos 100 Tx 80 60 patient survival (%) HD . 40 20 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120 months Brunkhorst et al. Transplantation 76: 115, 2003

Sobrevidas DRC: Transplante e Diálise 87% 76% 68% 39% Diálise 12% Diálise em Diabéticos

Transplantes no Paciente Diabético Transplante renal Transplante pancreático Transplante de ilhotas Transplantes combinados (rim + pâncreas/ilhotas)

1. Transplante renal isolado

Transplante Renal Isolado Experiência acumulada desde a década de 1960 Disponibilidade de doador vivo ou falecido Bons resultados: - menor tempo cirúrgico - procedimento menos agressivo que TSRP - menor tempo de internação - menor número de re-internações - menor incidência rejeição aguda

DM - Transplante Renal Isolado Controle metabólico O controle metabólico pós-Tx RIM isolado é sempre diferente do que na fase pré-dialítica ou dialítica. Na DRC, a necessidade de insulina diminui: ↑ insulina circulante  degradação renal da insulina pelas células tubulares Após o Tx-RIM isolado a necessidade de insulina passa a ser 2 a 3x maior que no período em diálise. (como resultado da boa função renal e do uso de IS)

Sobrevida de Transplantes Renais Pacientes diabéticos e não diabéticos Paciente Enxerto 1 ano (%) 5 anos (%) Tx Rim (doador vivo) 98 90 95 79 Tx Rim em diabéticos (doador vivo) 96 81 93 76 Tx Rim (doador falecido) 83 91 69 Tx Rim em diabéticos (doador falecido) 73 65 Dados OPTN 2006

Diabete Melito Pós-Transplante em Pacientes Transplantados Renais Sobrevida cumulativa de pacientes (A) e enxertos (painel B) nos grupos DMPT, controles e diabéticos pré-transplante. Copstein L. J Bras Nefrologia, 2008.

Transplante Renal Isolado O Tx renal pré-emptivo em especial com DV ou TSRP tem sido particularmente recomendado para pacientes diabéticos com DRC. Becker et al. Arch Intern Med. 2006

2. Transplante pancreático isolado

Transplante pancreático em pacientes não urêmicos Venstrom JM. JAMA, 2003.

3. Transplante de ilhotas pancreáticas

Transplante de ilhotas pancreáticas Shapiro AM. NEJM, 2003. Shapiro AM. NEJM, 2006.

4. Transplantes combinados Renal + Pancreático

Tipos de Doador e Transplantes Duplos Diabéticos - Sobrevida de Transplantes Renais Tipos de Doador e Transplantes Duplos Paciente % Rim % % Pâncreas 1a 5a Transplante Rim Doador vivo OPTN 96 81 93 76 - Doador falecido 73 90 65 Transplante R + P Simultâneo 95 85 91 77 86 70 IPTR 80 92 69 RBT 64 54 74 51 Dados: OPTN 2006 - IPTR 2006 – ABTO 2008.

Expectativa Sobrevida de vida do paciente 8o ano (anos) (n=13.549) Knoll & Nichol 2003 Reddy et al 2003 RIM 18,3 72% Doador Vivo RIM 11,4 55% Doador Falecido Rim+Pâncreas 15,7 72% DIÁLISE 7,8 -

Estratégia de transplantes no diabético Recomendações Estratégia de transplantes no diabético Doador vivo disponível: Transplante Rim isolado com doador vivo Transplante pancreático em etapa subsequente ? Transplantes simultâneos: renal com DV e pancreático com DF ? B. Sem doador vivo disponível: 1. < 45 anos sem co-morbidades impeditivas → TSRP 2. > 45 anos ou co-morbidades → Tx doador falecido

Diabete Mélito Transplante Renal - Complicações Infecções Bacterianas Fúngicas Virais Neoplasias Pele Linfomas Outras Nefropatia crônica do enxerto Junto com óbito é a principal causa de perda de enxertos renais Metabólicas Dislipidemias Obesidade Hiperparatireoidismo Cárdio-Vasculares Hipertensão Doença coronariana Doença cerebrovascular Trato Gastro-Intestinal Doença péptica, Pancreatite, hepatite, cirrose, Complicações colônicas. Músculo-Esqueléticas Necrose asséptica óssea Miopatia proximal/fraturas

Prednisona CSA TAC MFS MMF Everolimus Sirolimus Azatioprina Antiácido A FARMÁCIA DO (DIABÉTICO) TRANSPLANTADO Prednisona CSA TAC MFS MMF Everolimus Sirolimus Azatioprina Os esquemas padrões atuais combinam 3 drogas: Um bloqueador de calcineurina – mesmo mecanismo de ação , mas diferente toxicidade Uma droga antiproliferativa, que tem mecanismos de ação e toxicidades diferentes Prednisona que bloqueia a transcrição gênica de uma série de toxinas, tem muitos efeitos colaterais , mas persiste. O ALG e OKT3 são usados para tratamento de rejeição ou na profilaxia de rejeição como o anticorpo antireceptor IL2 O FTY é a droga mais recente ainda não comercializado, que tem mecanismo de ação peculiar reduzindo o número de linfócitos nos tecidos periféricos. Antiácido GAN STP AntiHip Estatina Insulina Diurético

MANEJO BÁSICO E DAS CO-MORBIDADES CUIDADOS OTIMIZADOS DO DIABÉTICO TRANSPLANTADO INTERVENÇÕES PARA PRESERVAÇÃO DA FUNÇÃO RENAL IECA e/ou BLOQUEADOR do RA1 CONTROLE DA PRESSÃO ARTERIAL CONTROLE DA GLICEMIA RESTRIÇÃO PROTEICA MANEJO BÁSICO E DAS CO-MORBIDADES DIAGNÓSTICO E Rx DAS COMPLICAÇÕES NÃO IMUNES DAS COMORBIDADES ADEQUAÇÃO E MONITORIZAÇÃO DA IMUNOSSUPRESSÃO ANEMIA METABOLISMO DO CÁLCIO E PO4 ACIDOSE K, Na e H2O MÁ-NUTRIÇÃO DOENÇA CARDÍACA VASCULAR NEUROPATIA DIABÉTICA RETINOPATIA PROFILAXIAS INFECCIOSAS VIGILÂNCIA NEOPLASIAS EVITAR/DIMINUIR NEFROTOXICIDADE BALANÇO PACIENTE-ÓRGÃO Modificado de MGB - Pereira B. Kidney Int 2000

Hora de Prevenir Hora da Diálise Hora do Transplante Relógio Biológico da Nefropatia Diabética A Visão do Nefrologista (incompleta) 5 Hora de Prevenir Hora da Diálise Hora do Transplante 105 15 90 30 TFG mL/min 75 Pagina inicial padrão 45 60 Modificado de Noronha IL.

Diabete Mélito e DRC Terminal Diálise e Transplante Mau controle: DM, HAS, DCV, anemia. Diálise. Insuficiente Ótimo controle Transplante. DV, pré- emptivo, TSRP

Obrigado