Estratificação de risco na tromboembolia pulmonar cirúrgicos

Wood KE. Chest 2002:121; 877.

Regras preditivas para identificar pacientes com TEP e risco baixo de desfechos adversos PESI – Pulmonary Embolism Severity Index Aujesky D. Arch Intern Med 2006;166:169. GPI - Geneve Prognostic Index Wicki J. Thromb Haemost 2000;84:548. Risco baixo  2

Desfecho : mortalidade em trinta dias. Arch Intern Med 2006;166:169. Objetivo: criar uma regra preditiva que identifique pacientes com TEP e baixo risco de mortalidade a curto prazo. Banco de dados: sistema de custos da saúde de 186 hospitais não públicos da Pensilvania. Analisados retrospectivamente 15531 pacientes com diagnóstico de TEP. (identificados por CID e não critérios padronizados de diagnóstico) Selecionados aleatoriamente 10354 para derivação da regra preditiva e 5177 para validação interna. Desfecho : mortalidade em trinta dias. Validação externa com dados de um estudo europeu com 221 pacientes com diagnóstico de certeza de TEP( Angio TC)

Regra preditiva para identificar pacientes com TEP e baixo risco de mortalidade Aujesky D. Arch Intern Med 2006;166:169. Variável Derivacão (n=10354) Validacão Interna (n=5177) Validacão Externa (n=221) Risco baixo alto 21,6% 78,4% 33,9% 66,1% 30d-mortalidade Risco Baixo 0,6% 1,55% 0% 30d-mortalidade Risco Alto 11,5% 11,7% 4,1% Acurácia para prever 30d- mortalidade Derivação Validação interna Validação externa Sensibilidade 99% 97% 100% VPN 98%

J Intern Med 2007;261:597. Estudo de validação do PESI ( Pulmonary Embolism Severity Index ) realizado com 899 pacientes de 119 hospitais na França e Suíça A mortalidade total em três meses foi de 6,5%. Foram classificados como risco baixo – classe I ou II, 426 pacientes (47%). Pacientes classe I ou II tiveram mortalidade em três meses de 1,2% (5/426). PESI apresentou sensibilidade de 91% e VPN de 99% para prever mortalidade.

Thorax 2003;58:470. Thorax 2008;63:1-16.

J Pneumol 2002;28:137.

CHEST 2002:121; 877

Acute pulmonary embolism: clinical outcomes in the International Cooperative Pulmonary Embolism Registry (ICOPER) Goldhaber SZ. Lancet 1999;353:1386. Mortalidade cumulativa em pacientes com TEP maciço (PAs < 90mmHg) e não maciço (PAs ≥ 90mmHg) n = 2392 pacientes PAs < 90 mmHg 52,4% PAs > 90 mmHg 14,7%

¿ UTI TROMBÓLISE CIRURGIA? Alta precoce? TTo externo?

Alterações hemodinâmicas na TEP Kreit JW. CHEST 2004;125:1539 Extensão da obstrução Liberação de mediadores Estado cardio-pulmonar prévio RESISTÊNCIA VASCULAR PULMONAR Aumento da Pressão arterial pulmonar BNP Aumento da pós carga VD da tensão parietal VD Disfunção sistólica VD Dilatação VD Isquemia do VD Troponinas Regurgitação Tricúspide Desvio do septo IV Enchimento VE Precarga VE Volume ejeção VE ECO Reducão do Débito Cardíaco : Hipotensão sistêmica /Choque

Quase 40% apresentam alterações ao ECO Efeito da disfunção do VD na mortalidade na TEP Mortalidade Estudos * n Disf VD Disf VD VD normal Goldhaber 1993 101 46 4,3% ( 2) 0 Kasper 1997 164 87 12,6% (11) 1% Ribeiro 1997 126 70 12,8% ( 9) 0 Griffoni 2000 162 65 4,6% ( 3) 0 TOTAL 706 268 9,3% (25) 0,4% Quase 40% apresentam alterações ao ECO * Estudos realizados em pacientes sem hipotensão arterial sistêmica

HR para mortalidade em 30 dias : 2,11 (p<0,001) Acute pulmonary embolism: clinical outcomes in the International Cooperative Pulmonary Embolism Registry (ICOPER) Goldhaber SZ. Lancet 1999;353:1386-9. Sobrevida de 30 dias em 1035 pacientes com diagnóstico de TEP e com PAs >90mmHg de acordo com a presença ou não de hipocinesia do VD ao ECO 90,6% n = 630 83,7% n = 405 HR para mortalidade em 30 dias : 2,11 (p<0,001)

431 pacientes com TEP confirmada. Circulation 2004;110:3276. 431 pacientes com TEP confirmada. Aumento do VD quando : VD/VE > 0,90. Objetivos: Mortalidade total em 30 dias (55 pac - 13%). Evolucão desfavorável (106 pac -25%) : morte,entubação, ressucitaçãoCR, trombólise, vasopressor, ou intervenção cirúrgica. 92,6% 84,4% 85,2% 69,9%

Análise retrospectiva de dados do estudo ANTELOPE. 120 portadores de TEP confirmado c/ estabilidade hemodinâmica. Considerou-se disfunção de VD uma relação VD / VE >1,0. Houve uma significativa associação entre a relação VD/VE >1,0 e a mortalidade (p=0,04).

Circulation 2000;102:211. Estudo prospectivo: 56 pacientes com TEP confirmado, maciço ou não. Dosagem cTnT nas primeiras 12 horas : 18 com cTnT elevada (≥0,1μg/L). OR para mortalidade : 15,2 (IC 1,22 a 190,2). Chest 2003;123:1947 Estudo prospectivo: 64 pacientes com TEP confirmado, sem hipotensão arterial. Dosagem cTnT 6/6hs nas primeiras 18 horas : 32 com cTnT elevada (≥0,1μg/L). OR para mortalidade : 21 (IC 1,2 a 389).

Circulation.2007;116:427. Sete estudos prospectivos incluindo 915 pacientes sem hipotensão arterial à admissão: mortalidade 17,9% X 2,3% (OR = 5,90). Oito estudos prospectivos (645 pacientes) avaliaram a mortalidade por TEP: 16,4% X 1,4% (OR=9,44). Nove estudos prospectivos (530 pacientes) analisaram desfechos desfavoráveis (choque, trombólise, entubação, necessidade de vasopressor ou reanimação cárdio-respiratória): 43,6% X14,7% (OR=7,03). Em quatro estudos com 252 pacientes normotensos: 36,9% X 21,5% (OR=4,12).

Sempre necessita ECO NTBNP Circulation 2005;112:1573 124 pacientes consecutivos com diagnóstico de TEP foram avaliados com ECO e dosagem de NT-proBNP e troponina T com o objetivo de determinar se a combinação do método de imagem com o biomarcador pode auxiliar na estratificacão de grupos de pacientes com risco baixo, intermediário ou alto de complicacões da TEP. Risco baixo Mortalidade 0% 17% (44) (37) (30) Risco alto Risco baixo (53) (22) (12) (16) Risco alto Sempre necessita ECO NTBNP

Eur Heart J 2005;26:2166 Mortalidade 30% Mortalidade 11% (ROC) Mortalidade 33% (ROC) Mortalidade 0% Mortalidade 4%

ECO, angioTC, Biomarcadores UTI TROMBÓLISE Alta precoce? TTo externo? PESI

OBRIGADO POR SUA ATENÇÃO!!! Renato Maciel