SUCESSOS E DIFICULDADES NA ESTRATÉGIA DOTS NO BRASIL ANTONIO RUFFINO NETTO III ENCONTRO NACIONAL DE TUBERCULOSE SALVADOR-BA 18-22 Junho 2008

AÇÕES DESEJO EMOÇÕES PENSAMENTO-COGNIÇÃO

AÇÕES DESEJO EMOÇÕES PENSAMENTO-COGNIÇÃO CONSCIÊNCIA- Potencialidade Pura

CIÊNCIAS FORMAIS FACTUAIS Lógica Matemática NATURAIS CULTURAIS Física Química Biologia Psicologia Individual Psicologia Social Sociologia Economia Ciência Política História Material História das Idéias

PERGUNTAS pertinentes a implantação DOTS no Brasil 1- FATORES DE SUCESSO 2- DIFICULADADES NO PROCESSO

PARA SUCESSO: 1-FUNDAMENTAL: ponto inicial- nível cognitivo: DECISÃO POLÍTICA BARREIRAS IDEOLÓGICAS

PARA SUCESSO: 1-NÍVEL COGNITIVO 2- NÍVEL EMOÇÕES- haver motivação (motivação- vitalização de um esforço)

PARA SUCESSO: 1-NÍVEL COGNITIVO 2- NÍVEL EMOÇÕES- haver motivação (motivação- vitalização de um esforço) 3- DESEJO de implementação

PARA SUCESSO: 1-NÍVEL COGNITIVO 2- NÍVEL EMOÇÕES- haver motivação (motivação- vitalização de um esforço) 3- DESEJO de implementação 4- AÇÕES propriamente dita

DIFICULDADES: 1- COGNITIVAS- falta conhecimento e compreensão do problema 2-BARREIRAS DE ORDEM AFETIVA- crenças e valores associados negativos, aspectos antropológicos envolvidos 3- IMPLANTAÇÃO IMPLEMENTAÇÃO AÇÕES- ordem administrativa, econômica, planejamento, etc.

DESAFIOS DOTS AUTONOMIA/ PODER DE DECISÃO DIFERENTES NÍVEIS Consciência problema da TB Planejamento conjunto de estratégias locais Formulação políticas locais DOTS Esses resultados de forma bem sucinta aqui apresentados mostram que no Estado de SP a implantação do DOTS tem como desafios a consciencia do problema da TB, depende de planejamento conjunto de estratégias locais, capacidade politicas , gerencial e técnica, que são os pilares do DOTS , colocar a TB como prioriddena agenda de saúde . Formulaçao de políticas locais TB prioridade na agenda de saúde Capacidade Política, Gerencial e Técnica AUTONOMIA/ PODER DE DECISÃO DIFERENTES NÍVEIS

Interação Paciente/ Equipe Pesquisas Operacionais em Tuberculose: Dimensões do Sistema de Saúde Nível MACRO: Política Nível MESO: Serviço de Saúde O esquema mostra como se organiza o sistema de saúde a as inter-relacoes entre seus componentes macro meso e micro Nível MICRO: Interação Paciente/ Equipe

RESOLVEMOS INVESTIGAR: “SITUAÇÃO DA IMPLANTAÇÃO DO DOTS EM ALGUMAS REGIÕES DO BRASIL: HISTÓRICO E PECULIARIDADES DE ACORDO COM AS CARACTERÍSTICAS REGIONAIS”

Objetivo Geral Estudar o histórico da implantação da estratégia DOTS no controle da tuberculose na macro região Centro Oeste, nos Estados de São Paulo e Paraíba; nas cidades de Manaus, Recife, Rio de Janeiro, São Paulo, Ribeirão Preto, São José do Rio Preto e Porto Alegre, segundo aspectos políticos, sociais, econômicos, antropológicos e técnico-operacionais.

Objetivos Específicos: * Descrever o processo de implantação da estratégia DOTS em algumas regiões do Brasil segundo os 5 pilares (ações de busca de sintomático respiratório com retaguarda laboratorial, ações de acompanhamento do tratamento, compromisso político, sistema de registros e suprimento de drogas). * Avaliar o impacto da estratégia DOTS nas regiões em estudo segundo indicadores epidemiológico-operacionais disponíveis.

Metas: Produzir conhecimentos que possam servir de exemplos para outras regiões do país para contribuir na sustentabilidade da estratégia DOTS de modo a melhorar o desempenho dos serviços de saúde, bem como os indicadores epidemiológicos da doença para o controle da tuberculose. Elaborar um livro sobre o histórico da implantação da estratégia DOTS no Brasil nos locais assinalados na meta número 1.

Justificativa: Este estudo justifica-se pela necessidade de estudar e compreender os aspectos políticos, sociais, econômicos, antropológicos e técnico-operacionais envolvidos na implantação da estratégia DOTS (ações de busca de sintomático respiratório com retaguarda laboratorial, ações de acompanhamento do tratamento, compromisso político, sistema de registros e suprimento de drogas) nos serviços de saúde (Unidade Básica de Saúde, PACS/ PSF e Ambulatórios nas áreas em estudo, no sentido de identificar fatores que possam contribuir para a implantação e/ou implementação e/ou sustentabilidade da estratégia, assim como a melhoria dos indicadores epidemiológicos da doença.

Metodologia: A. Critérios de seleção das regiões: Macro-Região: Centro Oeste, em virtude da experiência de implantação do DOTS efetuada em uma grande extensão territorial, sendo a macro região do país que apresenta resultados favoráveis aos resultados de tratamento e implantação do DOTS; Estados: São Paulo e Paraíba, pela experiência acumulada há mais tempo de implantação do DOTS: - São Paulo: Estado que apresenta o maior numero de casos do país (20 mil casos/2005); Serão estudados os 36 municípios prioritários do estado. Paraíba: pela redução das taxas de abandono após implantação do DOTS . Serão estudados os 6 municípios prioritários do estado. Municípios: São Paulo, Manaus, Recife, Porto Alegre, Rio de Janeiro e outros municípios prioritários indicados pelo coordenador estadual do PCT, como Ribeirão Preto, São José do Rio Preto.

Qualitativa: Para o alcance do primeiro objetivo específico, que tem por finalidade reconstruir o histórico da implantação da estratégia DOTS será utilizada a abordagem qualitativa. Os dados serão coletados por meio de entrevistas e será utilizado um instrumento específico com questões norteadoras sobre o processo de implantação do DOTS. Também será realizada, de modo complementar uma análise documental de impressos/materiais divulgados para auxiliar o processo de reconstrução. Trata-se de um estudo de temas do cenário local e regional, buscando reconstituir o processo de implantação do DOTS no Brasil.

Quantitativa A avaliação epidemiológica será realizada através do uso dos indicadores selecionados, comparando 2 períodos : 2 anos anteriores à implantação dos DOTS; Da implantação do DOTS até o ano de 2003; Os casos detectados e notificados a partir da implantação do DOTS até o ano de 2003 serão classificados em duas categorias: Tratamento Supervisionado (TS) e Tratamento Auto-Administrado (TA) e será efetuada uma comparação entre as mesmas, segundo os indicadores: taxas de cura, tratamento completo, abandono, óbito, falência, sucesso do tratamento e baciloscopias de controle.

Quantitativa O impacto será estimado através de indicadores epidemiológicos e operacionais já existentes nas regiões, tais como: detecção de casos, taxas de cura, tratamento completo, abandono, óbito, falência, sucesso do tratamento, baciloscopias de diagnóstico e baciloscopias de controle. Os dados serão coletados de fontes secundárias de informações (SINAN, EPI-TB, LABTB, Livro de Registro e Controle da Tuberculose/Livro Preto, dentre outros) através de um instrumento específico.

Distribuição do grupo: Macro-Região: -Centro Oeste: Dr Ademir Gomes de Albuquerque (Consultor da OPAS) Estados: -Paraíba: Dra Dinalva Soares Lima (Bioquímica/ Coordenadora do Núcleo da Tuberculose), Dra Lenilde Duarte de Sá (Profa. Dra. do departamento de Enfermagem em Saúde Pública e Psiquiatria - DESPP/ Doutora em Enfermagem em Saúde Pública/ Coordenadora do NESC/ UFPB) e Profa Tânia Maria Ribeiro Monteiro de Figueiredo (Mestre/ profa do Departamento de Enfermagem e coord. do curso de Especialização em Saúde da Família/ Tutora do Pólo EPS SUS-PB) -São Paulo: Vera Maria Neder Galesi (Coord PCT SES SP), Dra. Roxana Isabel Cardozo Gonzales (Doutora Enfermagem em Saúde Pública), Mayra Fernanda de Oliveira (Pós Graduanda Enfermagem em Saúde Pública), Aline Aparecida Monroe (Pós Graduanda Enfermagem em Saúde Pública) e Ricardo Alexandre Arcêncio (Pós Graduando Enfermagem em Saúde Pública) Municípios: Ribeirão Preto: Dra Jordana Nogueira Muniz (Cood PCT SMS Ribeirão Preto) São José do Rio Preto: Profa. Silvia Helena Figueiredo Vendramini (FAMERP), Profa. Dra Cláudia Eli Gazetta (Enfermagem em Saúde Pública - FAMERP ), Maria Rita Cury (Cood PCT SMS São José do Rio Preto) e Profa. Maria de Lourdes Sperli Geraldes Santos (Docente Enfermagem em Saúde Pública - FAMERP). São Paulo: Vera Maria Neder Galesi (Coord PCT SES SP), Dra. Roxana Isabel Cardozo Gonzales (Grupo GEOTB-USP). Manaus: Dra Júlia Ignez Salem (Instituto Nacional de Pesquisa da Amazônia), Dra Irineide Assumpção Antunes (Diretora do Centro de Referência em Pneumologia Sanitária Cardoso Fontes e Coord do PCT SES Amazonas) e Dr Antonio Ruffino Netto (coordenador do Projeto) Recife: Maria Julia Barros Vilela (Cood PCT SMS Recife), Ricardo Arraes de Alencar Ximenes (Prof. Dr. Epidemiologia do Departamento de Medicina Tropical da Universidade Federal De Pernambuco), Paula Hino (Pós Graduanda Enfermagem em Saúde Pública) e Cinthia Midori Sassaki (Pós Graduanda Enfermagem em Saúde Pública). Porto Alegre: Ana Lúcia Bueno (Coordenadora do PSF em São Lourenço do Sul e Residente de Pneumologia) e Carla Jarczewski (Diretora do Sanatório Parthenon de Porto Alegre – SES – RS) Rio de Janeiro: Prof Dr Marcus B. Conde (Prof. Adjunto da FM/UFRJ)

TUBERCULOSE Implantação do DOTS em algumas Regiões do Brasil Histórico e peculiaridades regionais Antônio Ruffino Netto e Tereza Cristina Scatena Villa (org.) 006

COMPROMISSO POLÍTICO DOTS Coord. PCT FORTALEZAS DEBILIDADES Integração DOTS nos serviços de Atenção Básica à Saúde Suprimento de medicamentos Aumento da cobertura TS Retaguarda laboratorial Descentralização do TS e BSR Padrão de gestão pouco comprometido Insuficiência de recursos estáveis Descontinuidade de cargos Despreparo da equipe local Grau de desenvolvimento do sistema de saúde local Baixa cobertura de PSF Outras prioridades de saúde o FoCO DE ANÁLISE CENTROU-SE NO CP na estratégia DOTS segundo a ótica dos coordenadores de PCT dos municípios prioritários. Os resultados mostram que O Estado de SP - alguns municípios avançaram na integração do DOTS nos serviços de atenção básica; - apresenta bom padrão de suprimento de medicamentos, aumento da cobertura do TS, boa retaguarda laboratorial e tem avançado na descentralização das ações de controle da TB, principalmente busca SR e TS para UBSs. DESAFIOS- alguns muncipios ainda enfrentam em padrão de gestão pouco comprometido com o DOTS, insuficiencia de recursos estáveis, descontinuidade de cargos de coordenador de PCT , DESPREPARO DA EQUIPE E DO COORD. pRECARIEDADE DO SISTEMA LOCAL, BAIXA COBERTURA DO PSF, OUTRAS PRIORIDADES, como a dengue. Alguns referem que o apoio da gestão ocorreu desde o início, sendo o trabalho favorecido pelas iniciativas do gestor municipal que promove a integração do PCT com outros níveis de atenção . RUFFINO NETTO, A; VILLA, TCS. Tuberculose - Implantação do DOTS em Algumas Regiões do Brasil. Histórico e Peculiaridades Regionais. 2006.

AVANÇOS NA IMPLANTAÇÃO DO TS e BSR ESTADO DE SÃO PAULO - 2005 Descentralização da Busca de SR e TS Incorporação de outros atores na execução do TS Determinação da freqüência e local de supervisão, de acordo com a singularidade do doente Neste slide, apresentamos os avanços na implantação do DOTS no estado de SP (ler o slide) Adequada retaguarda laboratorial RUFFINO NETTO, A; VILLA, TCS. Tuberculose - Implantação do DOTS em Algumas Regiões do Brasil. Histórico e Peculiaridades Regionais. 2006.

ELEMENTOS QUE COMPÕEM O SISTEMA DE ATENÇÃO À SAÚDE     PESSOAL SERVIÇOS INSTALAÇÕES-EQUIPOS TIPOS DE SERVIÇOS ORGANIZAÇÃO CONTINUIDADE ACCESSIBILIDADE FINANCIAMENTO POPULAÇÃO ACEITA ESTRUTURA IDENTIFICAÇÃO DO PROBLEMA DIAGNÓSTICO TRATAMENTO CONTROLE ATENÇÃO PROPORCIONADA PROCESSO   MEIO AMBIENTE PACIENTE UTILIZAÇÃO ACEITAÇÃO COMPREENSÃO PARTICIPAÇÃO ATENÇÃO RECEBIDA LONGEVIDADE ATIVIDADE BEM ESTAR SATISFAÇÃO DE EXPECTATIVAS DOENÇA RECUPERAÇÃO RESULTADO

METODOLOGIA Construção de indicadores Dados coletados durante um mês (julho de 2003) Análise específica dos aspectos operacionais do DOTS/TS no domicílio de modo a avaliar a efetividade das ações e a otimização dos recursos. Foram acompanhados todos os pacientes que no período em estudo estiveram recebendo DOTS/TS no domicílio. Construção de indicadores Análise da inter-relação e interdependência dos componentes (estrutura – processo); Avaliação da efetividade das ações e a otimização dos recursos.

METODOLOGIA Cobertura Aproveitamento dos recursos C = Nº de pacientes em DOTS/TS Total de pacientes em tratamento de TB C = Nº de pacientes em DOTS/TS no domicílio Aproveitamento dos recursos Ap = Tempo gasto dos recursos Tempo disponível dos recursos Agilidade do desempenho Ag = Nº de visitas domiciliares realizadas por hora disponível dos recursos do DOTS/TS Ag = Nº de visitas domiciliares realizadas por hora gasta dos recursos do DOTS/TS

METODOLOGIA Monitoração da administração da medicação OIM = Nº de visitas domiciliares com Observação da Ingestão da Medicação Nº de visitas domiciliares para Observação da Ingestão da Medicação Tempo gasto por visita domiciliar Td = Tempo disponível dos recursos para o DOTS/TS (min) Total de visitas domiciliares Tg = Tempo gasto dos recursos para o DOTS/TS (min)

Parcerias com a comunidade e membros da família Pesquisas Operacionais em Tuberculose: As fortalezas do TS Parcerias com a comunidade e membros da família “....Pedimos pro dono do bar está supervisionando com a gente, paciente alcoólatra, ... tem que dar o remédio para ele todo dia, dá (...) o remédio com a pinga. Ele fez o tratamento, curou, supervisionado pelo dono do bar....” (E.6). UMA DAS FORTALEZAS DO TS REFERE-SE ÀS PARCERIAS QUE PODEM SER CONSTRUIDAS COM A COMUNIDADE E MEMBROS DA FAMÍLIA. E ESSE É UM DOS PONTOS ENFATIZADOS PELA OMS . Um dos depoimentos mostra que é possivel conseguir a ADESAO de um paciente etilista , utilizando-se para isso do apoio da comunidade e FLEXIBILIDADE DA EQUIPE - UMA OUTRA FORTALEZA do TS PARA A ADESÃO DO PACIENTE ESTÁ RELACIONADO COM O compromisso dos profissionais de saúde que fazem o TS e no ESTABELECIMENTO DO ACOLHIMENTO E VÍNCULO. RUFFINO NETTO, A; VILLA, TCS. Tuberculose - Implantação do DOTS em Algumas Regiões do Brasil. Histórico e Peculiaridades Regionais. 2006.

Pesquisas Operacionais em Tuberculose: Desafios e Perspectivas “TÃO IMPORTANTE QUANTO DEFINIR AS PRIORIDADES NACIONAIS DE PESQUISA EM SAÚDE É GARANTIR QUE O CONHECIMENTO GERADO E AS INTERVENÇOES SANITÁRIAS RESULTANTES SEJAM EFETIVAMENTE INCORPORADAS EM POLÍTICAS E AÇOES DE SAÚDE PÚBLICA” MOREL, 2004 ABRASCO

MUITO OBRIGADO PELA SUA ATENÇÃO aruffino@fmrp.usp.br