O Desafio do Derrame Pleural Bernardo H. F. Maranhão Disciplina de Pneumologia Hospital Universitário Gaffreé e Guinle- HUGG Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro-UNIRIO

Os piores desafios...

Principais mecanismos ________________________________ Transudato Exsudato

O primeiro desafio... _______________________________ Exsudato X Transudato

Critérios bioquímicos para diferenciação Exsudato X Transudato AVALIAÇÃO DOS EXAMES DAS PROTEÍNAS TOTAIS E DESIDROGENASE LÁTICA NO DIAGNÓSTICO DE TRANSUDATOS E EXSUDATOS PLEURAIS Critérios bioquímicos para diferenciação Exsudato X Transudato Transudato Exsudato Proteína < 3.0 g% > 3.0 g% Rel L/S < 0.5* Rel L/S > 0.5* LDH < 200 UL* > 200 UL* Rel L/S < 0.6* Rel L/S > 0.6* Colesterol < 45 mg/dL > 45 mg/dL Bilirrubina Rel L/S < 0.6 Rel L/S > 0.6 Gradiente Alb > 1.2 g/dL < 1.2 g/dlL

Castro JD et al .Rev Clin Esp 2002;202(1):3-6

“Is the pleural fluid transudate or exudate “Is the pleural fluid transudate or exudate? A revisit of the diagnostic criteria” J Joseph, P Badrinath, G S Basran, S A Sahn Thorax 2001;56:867–870

Causas de Derrame Pleural Joseph, Badrinath, Basran, et al Thorax 2001;56:867–870

Conclusão do estudo ____________________________________ O diagnóstico diferencial entre Transudato e Exsudato pleural pode ser realizado utilizando-se a avaliação da relação de proteínas totais no líquido e no soro, além da Desidrogenase Lática isoladamente no líquido pleural.

Programa de Pós-Graduação Stricto Sensu em Ciências Médicas AVALIAÇÃO DOS EXAMES DE PROTEÍNAS TOTAIS E DESIDROGENASE LÁTICA PARA O DIAGNÓSTICO DE TRANSUDATOS E EXSUDATOS PLEURAIS – REDEFININDO O CRITÉRIO DE LIGHT COM NOVA ABORDAGEM ESTATÍSTICA Autor: Prof. Bernardo Henrique Ferraz Maranhão Orientadores: Prof. Dr. Gilberto Perez Cardoso Prof. Dr. Cyro T. da Silva Junior

Casuística ___________________________________ Instituições- HUGG/UNIRIO; HUAP/UFF N= 213 pacientes 181 pacientes HIV negativos 152 exsudatos 29 transudatos 32 pacientes HIV positivos 32 exsudatos 00 Transudato Maranhão B, Silva Jr CT, Cardoso GP, 2008

Curva ROC para as dosagens de DLH no líquido pleural Curva ROC para as dosagens de DLH no líquido pleural. O novo ponto de corte determinado para diagnosticar exsudato pleural foi superior a 328,0 U/L(> 328,0 U/L). Transudato menor ou igual a 328,0 U/L ( 328,0 U/L). AUC calculada foi igual a 0, 922 (p = 0,0001) Maranhão B, Silva Junior CT, Cardoso GP, 2008

Curva ROC para as dosagens de proteínas totais no líquido pleural Curva ROC para as dosagens de proteínas totais no líquido pleural. O novo ponto de corte determinado para diagnosticar exsudato pleural foi superior a 3,4 g/dL (> 3,4 g/dL). Transudato menor ou igual a 3,4 g/dL ( 3,4 g/dL). AUC calculada foi igual a 0,886 (p = 0,0001) Maranhão B, Silva Junior CT, Cardoso GP, 2008

Diagramas ________________________________________ Maranhão B, Silva Jr CT, Cardoso GP, 2008

PARÂMETROS DIAGNÓSTICOS Proteínas totais – L Exsudato (> 3,4 g/dL) Transudato ( 3,4 g/dL) DLH – L Exsudato (> 328 U/L) Transudato ( 328 U/L) Sensibilidade - % (IC 95%) 96,6 (92,3 – 98,9) 85,7 (78,8 – 91,0) Especificidade - % (IC 95%) 79,3 (60,3 – 92,0) 92,8 (76,5 – 98,9) Valor preditivo positivo (%) 96,0 98,4 Valor preditivo negativo (%) 82,1 56,5 RVP (LR +) 2,55 12,0 RVN (LR-) 0,05 0,15 Acurácia - % (IC 95%) 88,6 (83,0 – 92,9) 92,2 (87,0 – 95,8) Maranhão B, Silva Junior CT, Cardoso GP, 2008

Sensibilidade - % (IC 95%) Parâmetros diagnósticos do critério de Light modificado para diagnóstico de exsudato (proteínas totais – L > 3,4 g/dL; DHL – L > 328 U/L) e transudato pleural (proteínas totais – L  3,4 g/dL; DHL – L  328 U/L) após os exames múltiplos serem utilizados em paralelo PARÂMETROS DIAGNÓSTICOS RESULTADOS Sensibilidade - % (IC 95%) 99,4 (98,7 – 99,7) Especificidade - % (IC 95%) 72,6 (69,7 – 75,2) Valor preditivo positivo (%) 95,2 (93,6 – 96,3) Valor preditivo negativo (%) 96,8 (95,5 – 97,2) Acurácia - % (IC 95%) 99,2 (98,4 – 99,5) Maranhão B, Silva Jr CT, Cardoso GP, 2008

Outro desafio... ____________________________________ Derrame parapneumônico X Empiema

Definições... ____________________________________ Derrame parapneumônico Não complicado Complicado Comentar o tratamento de cada tipo, incluindo a polêmica dos fibrinolíticos. Empiema

Definições... _______________________________ Derrame parapneumônico Exsudato Aspecto claro Predomínio de PMN Cultura negativa LDH <1000 UI pH normal Não complicado

Definições... _______________________________ Derrame parapneumônico Exsudato Aspecto turvo Predomínio de PMN Cultura positiva- 1/3 LDH >1000 UI pH baixo (7.0-7.2) Complicado

Definições... _______________________________ Derrame parapneumônico Exsudato Aspecto turvo Predomínio de PMN Cultura positiva- 1/3 LDH >1000 UI pH baixo (<7.0) Empiema

Mais um... _______________________________ Derrame por TB X Neoplasia High pleural LDH and low PADA levels are suggestive of pleural effusion due to bronchogenic carcinoma, whereas high levels of PADA alone can be indicative of tuberculous pleural effusion and high levels of both markers can show complicated parapneumonic effusions or empyema.

Diagnóstico diferencial ___________________________________ Tuberculose Neoplasia Idade Jovens >40 anos Evolução Possível remissão espontânea Recidiva pós drenagem Lateralidade Uni Uni ou bilateral M. clínicas Inflamatórios consumptivos Variáveis Biópsia percut. Melhor rendimento Pode ser negativa Citologia do liq. Linfocítica (rel linf/PMN > 0,75) + Células Neopl. Varia rendimento com o tipo Marcadores ADA, PCR, IFN-ү CEA, Cyfra-21, NSE, Ca 15.3... Tumores mais frequentes são broncogênicos, mama e linfoma. Interferon gama é dispendioso e as técnicas ainda não são uniformes. PCR + só em 30-60% qdo cultura é negativa. Nãe deve ser solicitada. Ca epidermóide tem pior rendimento na citologia.

Suspeita diagnóstica TB Pleural > 35 anos < 35 anos Cultura + Toracocentese Toracocentese ADA elevada Linf/Neutr >0,75 Não Biópsia pleural s/granuloma Cultura neg Granuloma Sim Excluir outras granulomatoses Tuberculose Pleural Reavaliar Excluir falso + Arch Bronconeumol. 2006;42(7):349-72

“Diagnostic Utility of Serum and Pleural Fluid Carcinoembryonic Antigen, Neuron-Specific Enolase, and Cytokeratin 19 Fragments in Patients With Effusions From Primary Lung Cancer” Jin Hwa Lee and Jung Hyun Chang Chest 2005;128;2298-2303 Cyfra tem melhor rendimento para escamoso. NSE eleva no Ca peq células. Lembrar do Ca 15-3

Achado útil para Adenoca principalmente. Chest 2005;128;2298-2303

O pior deles... ___________________________________ Derrame Pleural de Causa Indeterminada

Causas menos freqüentes de exsudato J Bras Pneumol.2006;32(Supl 4)

Etiologia dos DPs (n = 469) AIDS = 11% Chibante AMS, Miranda S. UNI-RIO 1996

DPCI - Particularidades ( n = 25 ) ___________________________________________ localização % uni-lateral 84 bilateral 16 líquido exsudato 63 transudato 37 volume pequeno 54,5 grande 36,5 médio 9 Centro de Investigações Pneumológicas- RJ, 2000

Causas mais freqüentes de exsudato _____________________________________ “Todos os pacientes com derrame pleural crônico, não diagnosticado, devem ser avaliados para tuberculose” Light,RW. Pleural Diseases 3rd ed. Williams&Wilkins, Philadelphia . 2001 ADA > 40 Interferon gama > 140 pg/mL Cels mesoteliais < 5% Relação entre linfócitos e neutrófilos > 0,75 no líquido

DPCI-Algorítmo Diagnóstico _______________________________________ J Bras Pneumol.2006;32(Supl 4)

Mensagem final _______________________________________ O derrame pleural merece abordagem diagnóstica sistemática e, acima de tudo, padronizada, sem o que, o alcance do diagnóstico definitivo se transformará num enorme e intrincado desafio...

Muito obrigado e até lá!