Prevenção de PAV Como implantar uma rotina ? Simone Nouér Hospital Universitário Clementino Fraga Filho Universidade Federal do Rio de Janeiro simonenouer@hucff.ufrj.br

Evidências Epidemiológicas Categoria IA. Fortemente recomendado para implementação e fortemente embasado por estudos experimentais, clínicos ou epidemiológicos bem elaborados. Categoria IB. Fortemente recomendado para implementação e embasado por alguns estudos experimentais, clínicos ou epidemiológicos e uma racionalidade teórica forte. Categoria IC. Exigido por regulamentações, regras ou padronizações estatais ou federais. Categoria II. Sugerido para a implementação e embasado por estudos clínicos sugestivos ou epidemiológicos ou uma racionalidade teórica. Não recomendado; tema não resolvido. Práticas para as quais a evidência não é suficiente ou não há consenso em relação à existência de eficácia.

Guidelines for Preventing Health-Care-Associated Pneumonia, 2003 MMWR, March 26, 2004: 53 (RR03) Pneumonia Bacteriana 80 recomendações

Educação da equipe e envolvimento na prevenção da infecção Educar os profissionais de saúde em relação a epidemiologia, medidas de controle e prevenção da pneumonia bacteriana para assegurar a competência profissional de acordo com o nível de responsabilidade do profissional na instituição de saúde e envolver os profissionais na implementação de intervenções preventivas pelo uso de técnicas e ferramentas de melhoria de desempenho. Categoria IA

Understanding physician adherence with a pneumonia practice guideline: effects of patient, system, and physician factors. Halm EA et al. Arch Intern Med 2000;160:98–104 Introdução Aderência aos protocolos clínicos é altamente variável As razões para um desempenho inconsistente não foram bem avaliadas Objetivo Determinar os fatores da não aderência aos guias relacionados aos: Pacientes Sistemas Médicos Método: Revisão de prontuário e vistoria dos médicos aderência aos protocolos na implementação do guia redução de hospitalização para pacientes provenientes do serviço de emergência com pneumonia comunitária

Resultados: 46,3% não aderência Não aderência (Análise univariada) Understanding physician adherence with a pneumonia practice guideline: effects of patient, system, and physician factors. Halm EA et al. Arch Intern Med 2000;160:98–104 Resultados: 46,3% não aderência Não aderência (Análise univariada) > 65 anos Doença multilobar Condições de comorbidade Quanto > a experiência do médico em tratar pneumonia (p<.001)

Critical care bug team: a multidisciplinary team approach to reducing ventilator-associated pneumonia Kaye J et al.. Am J Infect Control 2000;28:197–201 Critical Care Bug Team (CCBT) Foi introduzido pelo SCIH para: Identificar as questões PAV relacionadas Avaliar os processos de controle de infecção Implementar intervenções para reduzir as PAV Composição Enfermeiras especialistas Nutricionista Farmacêutico Fisioterapeuta Médico assistente Profissionais do CIH

Critical care bug team: a multidisciplinary team approach to reducing ventilator-associated pneumonia Kaye J et al.. Am J Infect Control 2000;28:197–201 Intervenções: Discussões Mudança de políticas e de procedimentos revisão Manejo de equipamentos atualização Ferramentas de educação brainstorming

Effect of an education program aimed at reducing the occurrence of ventilator-associated pneumonia Zack JE et al. Crit Care Med 2002; 30:2407–12 Intervenções: Força tarefa multidisciplinar para evidenciar as práticas corretas de para prevenção de PAV Programa educacional dirigido para PAS das UTIs Módulo de 10 páginas sobre fatores de risco e modificação de práticas em PAV Encontros intra-unidade Leitura didática formal Teste Pré e pós-intervenção

Effect of an education program aimed at reducing the occurrence of ventilator-associated pneumonia Zack JE et al. Crit Care Med 2002; 30:2407–12 Taxas de PAV/1000 VM dia UTI pré pós p NNIS Cirúrgica/trauma/queimados 18.1 +/- 4.9 6.6 +/- 4.2 <.001 15.2 Clínica 11.1 +/- 3.8 3.0 +/- 2.2 <.001 7.4 Médica/Cirúrgica 8.8 +/- 6.8 7.7 +/- 4.7 .653 10.8 Neurologia 17.0 +/- 12.5 8.7 +/- 6.8 .054 15.0 Cirurgia cardiotorácica 5.8 +/- 6.9 3.8 +/- 4.1 .410 10.7 Todas 12.2 +/- 8.7 6.0 +/- 5.0 <.001 11.8

II - Vigilância de infecção e microbiológica Vigilância para pacientes de UTI pacientes sob ventilação mecânica assistida ou em pós-operatório Utilizar as novas definições de pneumonia do NNISS Incluir dados sobre agentes etiológicos e padrões de sensibilidade Calcular as taxas para facilitar as comparações entre hospitais de determinar tendências. número de pacientes infectados ou infecções por 1000 pacientes dias ou por 1000 ventiladores dia Associar as taxas e as medidas de prevenção e divulgar os dados para os profissionais de saúde. Categoria IB

II - Vigilância de infecção e microbiológica B - Não realizar culturas de vigilância rotineiras em pacientes ou equipamentos ou artigos usados nas terapia respiratória, no teste de função pulmonar ou na anestesia inalatória na ausência de dados clínicos, epidemiológicos ou estratégias de controle de infecção. Categoria II Infecção Colonização

III - Prevenção de transmissão de microorganismos A - Esterilização ou desinfecção e manutenção de artigos e equipamentos Medidas Gerais limpeza prévia de todos artigos e equipamentos (IA) esterilização ou DAN ou pasteurização (IA) Artigos semi-críticos Após desinfecção, enxágüe, secagem e empacotamento Usar água estéril para enxágüe de artigos submetidos DAN (IB) Ou com água filtrada, potável e enxaguar com álcool e secar Aderir às recomendações do FDA para o reprocessamento de artigos de uso único que são realizados por terceiros. (IC)

III - Prevenção de transmissão de microorganismos A - Esterilização ou desinfecção e manutenção de artigos e equipamentos Ventiladores mecânicos Não esterilizar/desinfetar rotineiramente a parte interna (II) Circuitos respiratórios e umidificadores Troca quando visivelmente sujo ou por mal funcionamento (IA) Condensado do circuito respiratório Periodicamente drene e descarte (IB) Use luvas para tal (IB) Descontamine as mãos após manuseio com condensado (IA) filtro ou recipiente de coleta na extremidade distal (NR)

III - Prevenção de transmissão de microorganismos A - Esterilização ou desinfecção e manutenção de artigos e equipamentos Fluídos umidificadores água estéril para encher copos de umidificadores (II) sistema contínuo de umidificação fechado (NR) Circuito ventilatório com HME Preferência de HME ou umidificadores aquecidos (IB e NR) Troca do HME Mesmo paciente: disfunção mecânica ou visivelmente sujo (II) Não trocar rotineiramente numa freqüência inferior a 48 h (II) Não trocar rotineiramente circuito ventilatório conectado HME (II)

III - Prevenção de transmissão de microorganismos A - Esterilização ou desinfecção e manutenção de artigos e equipamentos Umidificadores de oxigênio Seguir as orientações do fabricante para uso (II, C) Trocar do circuito: mal funcionamento ou visivelmente sujo (II) Nebulizadores de medicação em pequeno volume: Entre tratamentos num mesmo paciente limpe, desinfete, enxagüe com água estéril e seque (IB) Fluido estéril para nebulização e descarte técnica asséptica (IA) sempre que possível use medicações frascos de dose única (IB)

III - Prevenção de transmissão de microorganismos A - Esterilização ou desinfecção e manutenção de artigos e equipamentos Tendas de nebulização Entre pacientes DAN ou esterilização (II) freqüência de troca num mesmo paciente (NR) Realizar DAN ou DBN ou pasteurização seguido de secagem (II) Outros dispositivos usados associados à terapia respiratória Respirômetros e termômetros ventilatórios entre pacientes, esteriliza ou realize DAN (IB) Ambu entre pacientes, esterilize ou realize DAN (IB) freqüência de troca de filtros hidrofóbicos (ambu) (NR)

III - Prevenção de transmissão de microorganismos A - Esterilização ou desinfecção e manutenção de artigos e equipamentos Máquinas de anestesia não esterilizar/desinfetar rotineiramente a parte interna (IB) entre pacientes, limpe os dispositivos e depois esterilize ou realize DAN ou pasteurização de acordo com as orientações do fabricante dos dispositivos em relação ao reprocessamento (IB) freqüência de limpeza e desinfecção (NR) siga as recomendações ou instruções dos fabricantes sobre a manutenção, limpeza e desinfecção ou esterilização (IB) uso de filtro bacteriano no circuito respiratório de equipamento de anestesia (NR)

III - Prevenção de transmissão de microorganismos A - Esterilização ou desinfecção e manutenção de artigos e equipamentos Equipamento de prova de função pulmonar Não esterilizar/desinfetar rotineiramente a parte interna (II) Troque a peça de boca e filtro do espirômetro entre pacientes (II) Umidificadores de ambiente Não utilize umidificadores de ambiente de grande volume que formam aerossóis a não ser que possam ser submetidos a esterilização ou DAN (II) Secadores de mãos remoção de secadores de mãos de áreas para pacientes imunocompetentes (NR) remova os secadores de mãos da unidade de TX (II)

III - Prevenção de transmissão de microorganismos B - Prevenção da transmissão bacteriana pessoa-a-pessoa Precauções-padrão Higienização das mãos: Realize a higiene das mãos com ou sem sabão antimicrobiano após contato (IA) Luvas Sempre use luvas para o manuseio de secreções respiratórias (IB) Troque as luvas e higienize as mãos como descrito previamente entre contatos com pacientes diferentes, antes e após o manuseio de secreções respiratórias ou objetos contaminados com secreções de um paciente (IA) Utilize avental quando for previsto a dispersão de secreções respiratórias (IB)

III - Prevenção de transmissão de microorganismos B - Prevenção da transmissão bacteriana pessoa-a-pessoa Cuidados com pacientes com traqueostomia realize traqueostomia sob condições assépticas (II) quando trocar traqueostomia, utilize técnica asséptica tubo esterilizado/DAN (IB) aplicação diária de agente antimicrobiano tópico na traqueostomia (NR) Aspiração de secreções respiratórias uso sistema de aspiração fechado multi-uso ou o aberto para a prevenção de pneumonia (NR) luvas estéreis ou de procedimento para aspiração endotraqueal (NR) troca do cateter de aspiração de um sistema fechado (NR) se utilizar sistema de aspiração aberto use cateter uso único e estéril (II) use somente fluido estéril para remover secreções do cateter de aspiração (II)

III - Prevenção de transmissão de microorganismos Alteração do risco de infecção para o hospedeiro Aumentando a defesa do hospedeiro contra a infecção Vacinação pneumocócica pneumocócica 23- valente para pessoas com idade maior ou igual a 65 anos; pessoas com idade entre 5 e 64 anos que possuem doenças crônicas polissacáride pneumocócica 7-valente de proteína conjugada para crianças menores de 2 anos e para crianças de 24 a 59 meses de idade que tem risco aumentado de desenvolver doença pneumocócica (IB) assistência domiciliar ou em instituições de longa-permanência, programa fixo de vacinação para administrar a vacina 23 valentes (IA) Uso de preparados de fator de estimulação de granulócitos (GCSF) ou de gama-globulina intravenosa para profilaxia de pneumonias hospitalares (NR) Administração enteral de glutamina para prevenção de pneumonia (NR)

III - Prevenção de transmissão de microorganismos Alteração do risco de infecção para o hospedeiro Precauções para prevenção da aspiração Remover os procedimentos invasivos tão logo possível (IB) Prevenção da aspiração associada a intubação endotraqueal Uso de ventilação não invasiva (VNI) para reduzir duração da IOT (II) Evitar repetição da intubação endotraqueal em pacientes (II) Preferir a intubação orotraqueal à nasotraqueal (IB) Se possível utilizar cânula com sucção contínua (II) Antes de esvaziar o balonete do tubo endotraqueal certifique-se de que as secreções foram removidas (II)

III - Prevenção de transmissão de microorganismos Alteração do risco de infecção para o hospedeiro Prevenção ou modulação da colonização orofaríngea Limpeza, descontaminação da cavidade orofaríngea com agente anti-séptico (II) uso de rotina: bochecho com clorexidina em pacientes pós-operatório (NR e II) gluconato de clorexidina (0,12%) no bochecho durante o pré-operatório (II) Descontaminação oral com agentes antimicrobianos tópicos (NR) uso preferencial de sucralfato, antagonistas de receptores H2, e/ou antiácidos para profilaxia de úlcera de estresse em pacientes que estejam em uso de ventilação mecânica assistida (NR) descontaminação seletiva do trato digestivo de pacientes com doenças críticas ou em ventilação mecânica assistida (NR) nutrição gástrica acidificante (NR)

Prevenção de Pneumonia Pós-operatória III - Prevenção de transmissão de microorganismos Alteração do risco de infecção para o hospedeiro Prevenção de Pneumonia Pós-operatória Orientar pacientes em pré-operatório sobre “respirar fundo” ou deambular assim que for recomendado pelo médico, no período pós-operatório(IB) Incentivar a realização de espirometria no pós-operatório de pacientes com alto risco de desenvolver pneumonia (IB) Fisioterapia pulmonar em todos os pacientes em pós-operatório que apresentem alto risco de pneumonia (NR)

Outros procedimentos profiláticos para pneumonia III - Prevenção de transmissão de microorganismos Alteração do risco de infecção para o hospedeiro Outros procedimentos profiláticos para pneumonia Profilaxia antimicrobiana sistêmica administração sistêmica de antimicrobianos na prevenção de pneumonia em pacientes criticamente doentes, ou em pacientes que estejam em ventilação mecânica assistida (NR) mudanças programadas das classes de antimicrobianos usadas para tratamento empírico de infecções suspeitas (NR) Terapia de rotação mobilização com cama cinética para a prevenção de pneumonia hospitalar (NR)

Prevenção requer estratégia múltipla Pacotes de medidas para prevenção de infecções relacionadas à cateter vascular Diversos fatores = Altas taxas de infecção Prevenção requer estratégia múltipla Não aceitar erros para medidas com evidência científica Auditoria interna dos processos de trabalho Envolvimento da equipe assistente

Redução das taxas de bacteremia primária em UTIs após intervenção Pronovost P et al. N Engl J Med 2006 EUA: vários hospitais, 96 UTIs, universitários e não universitários Envolvimento do CTI Higiene de mãos Barreira estéril máxima Antissepsia cutânea com clorexidine Preferência por acesso não femoral Retirar cateter desnecessário Medidas de Intervenção: bundle FOCO Auditoria de processo de trabalho

É possível melhorar as taxas de infecção por cateter? Pronovost P et al. N Engl J Med 2006

É possível melhorar as taxas de infecção por cateter? Pronovost P et al. N Engl J Med 2006 Número de infecções / 1000 cateteres - dia

Pacote de medidas para pneumonia Resar. Jt Comm J Qual Patient Saf. 2005 35 UTIs participaram consistentemente: redução de 44,5% 2002 a 2004 1. Elevação da cama 30-45o 2. Fazer interrupção da sedação diariamente. Avaliar possibilidade de extubação 3. Profilaxia para úlcera gástrica 4. Profilaxia para trombose venosa

Passo - a - passo Liderança Multi-profissionalismo Objetivo comum Discutir Tornar viável Escrever Nomear o Responsável

Passo - a - passo Auditoria do processo Esporádica (pontual) Semanal Visita à beira do leito

Indicadores de Desempenho Para auxiliar o pessoal de controle de infecção ao avaliar a adesão do pessoal às recomendações, as seguintes medidas de desempenho são sugeridas: Monitorizar taxas de pneumonia associada a ventilador; pode-se usar "benchmarks" e definições de casos para pneunonia (ex. definições NNIS e taxas). Dê feedback ao staff acerca das taxas de PAV e lembre-os acerca da necessidade do pessoal aderir às práticas para reduzir as taxas de PAV

Pacotes de medidas para prevenção de infecções em UTIs Avaliação de processo Fundamental: planejamento da estratégia avaliação da adesão ao processo Problemas: mudança requer compromisso ser humano tem problemas graves de comunicação Level of Reliability (compliance with all elements): Reduction in VAP Rate: Unchanged 22% <95% compliance 40% >95% compliance 61%

Limitações dos trabalhos Aplicação no Brasil Realizados em países desenvolvidos Pouca contaminação cruzada Problemas de reprocessamento de material respiratório Aumento da adesão por motivo de pesquisa

HUCFF – UFRJ CTI Clinico Cirúrgico

HUCFF – UFRJ CTI Clinico Cirúrgico

HUCFF – UFRJ CTI Clinico Cirúrgico

HUCFF – UFRJ CTI Clinico Cirúrgico

http://www.ihi.org/ihi Getting Started Kit: Prevent Ventilator-Associated Pneumonia How-to Guide http://www.ihi.org/ihi

Simone Nouér Hospital Universitário Clementino Fraga Filho Universidade Federal do Rio de Janeiro simonenouer@hucff.ufrj.br