DOENÇAS DAS VIAS AÉREAS DE ORIGEM OCUPACIONAL IX CURSO NACIONAL DE ATUALIZAÇÃO EM PNEUMOLOGIA DOENÇAS DAS VIAS AÉREAS DE ORIGEM OCUPACIONAL ERICSON BAGATIN Apresentação: Alessandro Vito Lido UNICAMP

DOENÇAS RESPIRATÓRIAS AMBIENTAIS E OCUPACIONAIS ATS 2000 – Workshop on Lung Disease and the Environmental * 15 a 20% doenças vias aéreas e intersticial são atribuídas a exposição ocupacional Custo US$ 60 bilhões ** OIT- revisão 2000 Nexo Causal/Técnico * Am J Respir Crit Care Med 2003;168:250-254 ** N Eng J Med 1995;333:1128-1134

DOENÇAS RESPIRATÓRIAS AMBIENTAIS E OCUPACIONAIS Vias Aéreas Superiores Asma Ocupacional DPOC Ocupacional

DOENÇAS RESPIRATÓRIAS AMBIENTAIS E OCUPACIONAIS Vias Aéreas Superiores Rinosinusopatias IRRITANTES – Produtos de limpeza ácidos ou alcalinos (Cloro, Amônia e Ácidos Fortes) Compostos orgânicos voláteis Dióxido de Enxofre, Ozônio, Fumaça SENSIBILIZANTES – Proteínas animais e vegetais (grãos, pólens e excrementos) Anidridos ácidos

DOENÇAS RESPIRATÓRIAS AMBIENTAIS E OCUPACIONAIS Vias Aéreas Superiores Ulceração e Perfuração do Septo Nasal Arsênico Cobre Cromo Foto 2 - perfuração Foto 1 - ulceração

DOENÇAS RESPIRATÓRIAS AMBIENTAIS E OCUPACIONAIS Vias Aéreas Superiores Neoplasias Arsênico Cromo Níquel Hidrocarbonetos Aromáticos

DOENÇAS RESPIRATÓRIAS AMBIENTAIS E OCUPACIONAIS Vias Aéreas Inferiores Bronquite:  Dióxido de Enxofre  Ozônio  Fumos Metálicos Bronquiolite:  Óxidos de Nitrogênio  Cloro, Fluor  Dióxido de Enxofre

DOENÇAS RESPIRATÓRIAS AMBIENTAIS E OCUPACIONAS  RINITE ALÉRGICA * USA 1990 US $ 1,16 bilhão em consultas e medicações US $ 739 milhões perdas de produtividade RINITE ALÉRGICA Asma Polipose nasal Sinusite Deformidade facial Infecções pulmonares Problemas sociais Otite secretora Disfunção tubária

AGENTES MAIS FREQUENTES COMPOSTOS DE : Cromo, Zinco, Níquel, RINOSINUSOPATIAS AGENTES MAIS FREQUENTES COMPOSTOS DE : Cromo, Zinco, Níquel, Cádmio, Manganês, Flúor, Bromo, Iodo, Amônia Cimento Sílica Fumos ou Névoas de Borracha, Plásticos, Metais, Óleos, Solventes Rev Bras OTL 2003;68:1-24

Compostos de Amônia, Cloro RINOSINUSOPATIAS IRRITANTES Compostos de Amônia, Cloro Ácidos fortes (cloridríco, muriático, sulfídrico) Soluções Alcalinas Gases: Óxidos Nitrosos, Dissulfetos, Ozônio, Fosgênio SENSIBILIZANTES Proteínas Animais e Vegetais, Enzimas, Ácido Plicático, Anidridos Ácidos, Isocianato Rev Bras OTL 2003;68:1-24

EMPRESA DE PRODUÇÃO HASTE PARA ÓCULOS n = 950 TRABALHADORES 40 (4,2%) SINTOMÁTICOS EXPOSIÇÃO - GALVANOPLASTIA CROMO, NÍQUEL, CIANETO, SOLVENTES PRODUÇÃO DO ESTOJO COLA E RESINAS POLIMENTO - ABRASIVOS, RESINAS PINTURA - ISOCIANATO

RINOSINUSOPATIAS 40 (4,2%) SINTOMÁTICOS QUEIXA PRINCIPAL ATIVIDADE - PRODUÇÃO DE HASTE PARA ÓCULOS n = 950 TRABALHADORES 40 (4,2%) SINTOMÁTICOS QUEIXA PRINCIPAL Obstrução nasal 9/40 (22%) Rinorréia 13/40 (32%) Prurido 17/40 (42%) Espirros 10/40 (25%) Dor 10/40 (25%)

RINOSINUSOPATIAS 40 (4,2%) SINTOMÁTICOS CONCLUSÕES Normais 14/40 (35%) ATIVIDADE - PRODUÇÃO DE HASTE PARA ÓCULOS n = 950 TRABALHADORES 40 (4,2%) SINTOMÁTICOS CONCLUSÕES Normais 14/40 (35%) Rinite Alérgica 8/40 (20%) Rinite Crônica 7/40 (18%) Faringite 3/40 ( 8%) Associações 2/40 ( 5%)

Asma Ocupacional Epidemiologia Definição Critérios Diagnósticos

Asma Ocupacional Prevalência: USA – 25% de todos os casos de asma Epidemiologia Prevalência: USA – 25% de todos os casos de asma Japão – 15% dos homens asmáticos 25% a 29% - cardagem de algodão 3% a 30% - manipuladores de animais 5% - expostos ao isocianato 4% - expostos ao cedro vermelho

Asma Ocupacional Epidemiologia Custo estimado de US$ 6.6 bilhões DPOC e Asma Ocupacional * Principal doença respiratória ocupacional ** 5 a 10 % de casos novos em adultos ** Mais de 250 substâncias causais ** Consensos brasileiros II e III * Chest 2002; 121: 264-272 ** N Eng J M 2000; 342: 406-413

Asma Ocupacional Epidemiologia Principais atividades: 394 casos de asma ocupacional procedentes de 5 serviços públicos da cidade de São Paulo, 1995-2000 Principais atividades: serviços de limpeza manufatura de plásticos indústria química e farmacêutica Mendonça, E M C et al FUNDACENTRO - SP

Asma Ocupacional Tempo de latência entre a exposição / sensibilização Imunológica Tempo de latência entre a exposição / sensibilização Agentes de alto peso molecular / alguns de baixo peso - IgE Agentes de baixo peso molecular -isocianatos, madeira, acrilatos, IgE? Eur Respir J 2003; 21: 706-712

Asma Ocupacional Não-Imunológica – “RADS” Ausência de tempo de latência Irritantes em altas concentrações – gases, vapores, fumos, fumaças Sintomas iniciais nas 24 horas e duração 3 meses Distúrbio ventilatório obstrutivo Broncoprovocação Inespecífica (+) Excluir outras doenças respiratórias Eur Respir J 2003; 21: 706-712

Asma Ocupacional Asma agravada pelo trabalho Outras síndromes Asma pré-existente ou concorrente exacerbada pela exposição ocupacional Outras síndromes Bronquite eosinofílica – tosse crônica, eosinofilia no escarro, ausência de obstrução variável ao fluxo aéreo e broncoprovocação inespecífica (-) “Potroom” Asma – produção de alumínio a partir de alumina “Asthma-like Disorders” Eur Respir J 2003; 21: 706-712

Asma Ocupacional DIAGNÓSTICO  HISTÓRIA • Avaliar fatores não ocupacionais: - Infecções virais - Doença da via aérea superior - Alérgenos ambientais e domésticos - Medicações, tabagismo • Doenças pulmonares pregressas • Latência

Asma Ocupacional DIAGNÓSTICO Espirometria pré pós Bd; seriada Curva seriada de pico de fluxo expiratório Broncoprovocação inespecífica Broncoprovocação específica Câmara de exposição Prick-teste Dosagem de IgE total e IgE específica

Asma Ocupacional DIAGNÓSTICO Curva seriada de pico de fluxo expiratório 3 a 4 medidas diárias maior valor de 3 medidas consecutivas registro 10 dias trabalhando e 10 dias afastado da exposição maior média diária – menor maior média variação  20% = Asma ocupacional x 100 Eur Respir J 2003; 21: 706-712

RINOSINUSOPATIAS ASMA OCUPACIONAL CASO ILUSTRATIVO - I AF, 52 anos, servente de pedreiro e auxiliar de marcenaria há 32 anos Queixa – obstrução nasal, rinorréia , crises de falta de ar com sibilância, tosse com expectoração amarela Rinoscopia – mucosa palida , secreção hialina Sibilos e roncos difusos RX, CT dos seios paranasais Nasofibroscopia – hipertrofia dos cornetos superiores secreção mucopurulenta Citologia do muco nasal 22% de eosinófilos IgE total 620 UI/ml ( nl até 186 UI/ml)

ASMA OCUPACIONAL CURVA SERIADA PEAK-FLOW (VARIAÇÃO DIÁRIA) TRABALHANDO: 376  86 AFASTADO: 486  47 (p<0,005) L/s 250 300 350 400 450 500 550 600 D AFASTADO MASCULINO, 20 ANOS, EXPOSTO A POEIRA DE MOGNO (AC. PLICÁTICO) E COMPENSADO E VERNIZ POLIURETANO (MARCENARIA)

ASMA OCUPACIONAL DG, 48 anos, torneiro mecânico CASO ILUSTRATIVO - II DG, 48 anos, torneiro mecânico 22 anos de exposição ao óleo de corte em indústria metalúrgica

Asma Ocupacional ÓLEO DE CORTE  Composição: - Óleo vegetal - Hidrocarbonetos - Solvente halogenado - Aditivos de lubricidade - Inibidor de corrosão (ácido fosfórico) - Conservantes

CURVA SERIADA PEAK-FLOW (VARIAÇÃO DIÁRIA) ASMA OCUPACIONAL CURVA SERIADA PEAK-FLOW (VARIAÇÃO DIÁRIA) TRABALHANDO: 439  50 AFASTADO: 476  39 (p<0,025) 600 S T Q D 300 400 500 AFASTADO DIAS L/s MASCULINO, 52 ANOS, EXPOSTO A ÓLEO DE CORTE

Asma Ocupacional Critérios Diagnósticos A. Diagnóstico de Asma B. Início dos sintomas no ambiente de trabalho C. Associação entre os sintomas de asma e o trabalho D. Um ou mais dos seguintes critérios: 1. Exposição ocupacional a agente ou processo sabidamente desencadeante de asma. 2. Significantes alterações do VEF1 ou PFE durante a jornada de trabalho 3. Broncoprovocação inespecífica relevante 4. Broncoprovocação específica (+) 5. Asma associada com irritantes (RADS) AO = A+B+C+D2/D3/D4/D5 AO Provável = A+B+C+D1 Asma agravada no trabalho = A+C Eur Respir J 2003; 21: 706-712

DPOC OCUPACIONAL

DPOC OCUPACIONAL Histórico: - Becklake M R. Chronic airflow limitation: its relationship to work in dusty occupations. Chest 1985; 88: 608-617. - Becklake M R. Occupational Exposures: Evidence for a causal association with chronic obstructive pulmonary disease. Am Rev Respir Dis1989; 140: S85-S91.

DPOC OCUPACIONAL ▪ Base populacional – 4 estudos Evidente associação entre a exposição ocupacional a poeiras, gases e fumos e a DPOC, em estudos: ▪ Base populacional – 4 estudos - Menor associação entre sintomas, alteração da função e declínio do VEF 1 (diluição da amostra) ▪ Grupo de trabalhadores – 10 estudos - Declínio da função pulmonar associado com a exposição Becklake M R Am Rev Respir Dis 1989;140:S85-S91

D.P.O.C. OCUPACIONAL  EXPOSIÇÃO OCUPACIONAL  Poeiras – sílica, asbesto, carvão  Indústria – borracha, plástico, têxtil, alimentos, agroindústria, tintas  Estocagem e processamento de grãos e sementes  Soldadores  Manutenção e operadores de veículos (combustão de diesel)  Forças armadas  Construção civil Beckett W S N Eng J Med 2000;342:406-413 Hnizdo E Am J Epidemiol 2002;156:738-746

DPOC OCUPACIONAL Prevalência da Asma/DPOC na população em geral: relação com a exposição ocupacional – Bergen, Noruega. - 1512 indivíduos, entre 18 e 73 anos - Exposição: quartzo, fumos metálicos, processamento de alumínio, soldadores - Exposição significativamente associada com a Asma/DPOC, ajustada para sexo, idade, tabagismo (odds ratio ajustada - 2,3 a 2,7) - Ocupação como marcador independe para Asma/DPOC Bakke P S Thorax 1991;46:863-870

Associação entre DPOC e Ocupação DPOC OCUPACIONAL Associação entre DPOC e Ocupação - USA - Estudo de base populacional 1988-1994 - n= 11447 indivíduos - Idade 30 a 65 anos - Avaliar os fatores atribuídos ao trabalho em relação ao  do risco para a DPOC (VEF1/CVF < 70% VEF1 < 80%) - Odds ratio ajustada para idade, tabagismo, índice de massa corpórea, educação e condições sócio- econômicas. Hnizdo E Am J Epidemiol 2002;156:738-746

Associação entre DPOC e Ocupação DPOC OCUPACIONAL Associação entre DPOC e Ocupação – Escritórios, construção civil, forças armadas, agricultura. - Industriais: borracha, têxtil, plástico, couro, alimentos - Ocupações – carregamento, estocagem, garçonetes, operadores de veículos automotivos  A fração da DPOC atribuída a ocupação foi estimada em 19,2% e 31,1% nos fumantes Hnizdo E Am J Epidemiol 2002;156:738-746

D.P.O.C. E ASMA OCUPACIONAL DPOC OCUPACIONAL D.P.O.C. E ASMA OCUPACIONAL CUSTOS - Estimar o número anual de mortes e o custo direto e indireto - USA 1996 - Analise da Mortalidade Risco Populacional Atribuído 15% Limite inferior de idade – DPOC 35 anos – ASMA 20 anos - CUSTOS: DPOC US$ 5 bilhões ASMA US$ 1,6 bilhões Leigh J P. Chest 2002;121:264-272

DPOC OCUPACIONAL “ ATS Statement: Occupational Contribution to the Burden of Airway Disease” - Estudos Longitudinais ▪ Mineiros do Carvão ▪ Pedreiros ▪ Cavadores de Túneis ▪ Preparo de Concreto - Evidência Expiremental → SO2, poeira mineral, vanadium, endotoxina, cadmium Am J Respir Crit Care Med 2003; 167:787-797

DPOC OCUPACIONAL “ ATS Statement: Occupational Contribution to the Burden of Airway Disease” ▪ Definição Epidemiológica - Baseada no excesso da ocorrência de DPOC entre trabalhadores expostos a agentes conhecidos - Considerar: ▪ História Ocupacional ▪ Avaliação da Exposição ▪ Múltiplas Exposições Am J Respir Crit Care Med 2003; 167:787-797

DPOC OCUPACIONAL CASO 1 - GTS, 52 anos, masculino - Soldador há 28 anos - Vários tipos de soldas - Tosse persistente com pouca expectoração, canseira aos grandes esforços, sem antecedentes de doenças respiratórias, não fumante. - Rx tórax de 28/04/02 – Normal - TCAR de 30/04/02 – Bronquiolite Respiratória - Função Pulmonar • CVF - 92 % • DCO - 62 % • VEF1 - 57 % • VR/CPT - 48% () • VEF1/CVF - 61% • CPT - 125%

AÇO CARBONO GRAFITE AÇO INOX

ELETRODOS AÇO CARBONO Carbono Sílica Manganês Níquel (90%) Cromo (20%) GRAFITE Grafite AÇO INOX Níquel Cromo Molibdênio Vanádio www.esab.com.br

Bronquiolite respiratória DPOC OCUPACIONAL TCAR Bronquiolite respiratória • Fumante ou exposição ocupacional / ambiental • Nódulos centro-lobulares em vidro fosco • Predomínio superior

PERSPECTIVAS - Pesquisa ▪ Epidemiologia ▪ Mecanismos Biológicos “ ATS Statement: Occupational Contribution to the Burden of Airway Disease” PERSPECTIVAS - Pesquisa ▪ Epidemiologia ▪ Mecanismos Biológicos ▪ Quantificação do Risco – Prevenção - Políticas ▪ Discussões ▪ Divulgações - Prática Clínica ▪ Reconhecer ▪ Investigar ▪ Identificar o risco ocupacional Am J Respir Crit Care Med 2003; 167:787-797

DOENÇAS RESPIRATÓRIAS AMBIENTAIS DPOC OCUPACIONAL DOENÇAS RESPIRATÓRIAS AMBIENTAIS E OCUPACIONAIS - Estimar a magnitude do problema - Estimular o ensino na graduação e pós- graduação clínica médica, pneumologia, medicina do trabalho - Implementar e Capacitar Centros de Referência assistência, ensino e pesquisa - Base de dados epidemiológicos - Inclusão do tema DPOC Ocupacional no Projeto GOLD Brasil

OBRIGADO