Anamnese DIH: 11/05/09 Identificação: D.C.S., 55 anos, natural da Bahia, procedente da Ceilândia, auxiliar de serviços gerais. QP: Febre, calafrios e sudorese há uma semana.
Anamnese HDA: Paciente iniciou, uma semana antes da internação, quadro de hiporexia, sudorese, febre diária(38º C) com calafrios, preferencialmente noturna, que cedia após uso de dipirona. Queixava-se ainda de dor lombar de forte intensidade e sem irradiações, iniciada há cerca de 11 meses. Negava tosse, dor torácica, dispnéia, náuseas, vômitos, diarréia ou disúria.
Anamnese Antecedentes: Artrite reumatóide há 7 anos, vinha em uso de Prednisona 20 mg/dia, metotrexate 15mg/semana, Hidroxicloroquina 400 mg/dia, Adalimumabe 2 vezes/semana. IAM inferior há 8 anos, submetida a angioplastia sem sucesso. IRC não dialítica (Cl. Cr: 46 ml/min, Proteinúria 24h: 230 mg). Ex-tabagista (sem dados disponíveis sobre carga tabágica). HAS. Dislipidemia. DM.
Exame Físico REG, lúcida, orientada no tempo e espaço, hipocorada, acianótica, anictérica, eupnéica, afebril, s/ linfonodos palpáveis. AR: MVF s/ RA. ACV: RCR, 2T, BNF, sopro sistólico em foco mitral (2+/6+), PA: 140 X 80 mmHg. Abdome: plano, flácido, RHA presentes, s/ VMG, massa endurecida palpável em hipogástrio Giordano + Extremidades: edema de MMII frio e elástico.
Exames Laboratoriais Bioquímica: Hemograma: Glicemia: 116 Creatinina: 2,8 ; Uréia: 107 Na+: 144 ; K+: 6,5 ; Ca+: 8,8 TGO: 62 ; TGP: 54 ; GGT: 658 ; Fosf Alc: 1294 Bilirrubina T: 0,78 ; BD: 0,39 ; BI: 0,39 Amilase: 39 DHL: 894 Prot. Totais: 6,3 Albumina: 2,7 Globulina: 4,0 CPK: 21 CK-MB: 23,48 Hemograma: Hm: 4,86 ; Hb: 12,2 ; Ht: 36,8% ; VCM: 75,8 ; HCM: 25,2 ; RDW: 21,4% Leuc: 20.200 ; neut: 94,2% ; linf: 3,59% ; mon: 1,8% ; eos: 0,1% Plaq: 299.000 EAS: 8 leuc/campo PPD(11/05/07): 14mm PPD (12/05/09): não reator. BAAR no escarro(14/05/09): negativo.
12/05/2009
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