Avaliando a tuberculose infecção e a necessidade de quimioprofilaxia III Encontro Nacional de Tuberculose Salvador - BA 18 a 21 junho de 2008 Bahia Othon Palace

Infecção Tuberculosa Latente (ITL) Definição ITL é a infecção pelo of M. tuberculosis na ausência de sintomas ou evidência radiográfica de tuberculose ativa AJRCCM. 2000

ITL vs. Tuberculose Doença PPD ou QFT geralmente positivos Rx tórax normal ou cicatrizes Sem sintomas ou sinais de TB Tuberculose ativa PPD ou QFT geralmente positivos RX tórax geralmente anormal Sintomas: febre, tosse, calafrios noturnos, emagrecimento, fadiga, hemoptise, anorexia Escarro ou cultura positivos

Diagnóstico da ITL Metas Detectar pessoas que podem se beneficiar com o tratamento Não testar indivíduos sob baixo risco de ITL Prevenir gastos inapropriados, e tratamentos desnecessários

Diagnóstico da ITL Teste cutâneo da tuberculina Mantoux é o método preferencial de aplicação (2 UT PPD RT 23 intradérmico) Leitura da induração em milímetros 48 a 72 horas após aplicação Reações positivas podem ser lidas até 7 dias após, as negativas não

Diagnóstico da ITL Interpretação: ≥ 10 mm = positivo 5-10 mm = Reator fraco (MNT? BCG?) Positivo em: HIV +, imunossupressão Falso-negativo: Imunodepressão Infecção tuberculosa recente, 2-10 semanas Neonatos Vacinação recente por vírus vivos Tuberculose grave Técnica inapropriada

QuantiFERON®-Gold Test Diagnóstico da ITL QuantiFERON®-Gold Test Mensura o IFN-γ no sangue total após 16-24 horas de incubação com antígenos específicos do M. tuberculosis (ESAT-6, CFP-10, TB 7.7) Resultado em 24 horas, não influenciado por BCG ou MNT, não necessita retorno do paciente Boa concordância com o PPD

Measurement of INF-γ Lancet Infect Dis, 2004. 4(12): p. 761-76.

QFT-G vs. PPD QFT-G In vitro Antígenos específicos com controles Uma vista apenas Mínima variação interobservador Resultado em um dia PPD In vivo Antígenos inespecíficos sem controle Duas visitas Variação interobservador nnn Resultado em 48-72 horas Fenômeno boosting

Discordance of two diagnostic tests for the diagnosis of latent tuberculosis infection Lost TST reading n=40 (15.3%) Machado Jr. et al, 2008

Infecção tuberculosa latente. Brasil. Discordance of two diagnostic tests for the diagnosis of latent tuberculosis infection Agreement = 0.76 ( = 0.53; 95% CI, 0.43-0.63) Machado Jr. et al, 2008

Tratamento da ITL Definições ATS propõe “Tratamento da infecção tuberculosa latente” substituindo a designação “terapia preventiva” e “quimioprofilaxia” SBPT permanece quimioprofilaxia Jornal Brasileiro de Pneumologia, 30(supl. 1). Junho, 2004 AJRCCM. 2000

Tratamento da ITL - Histórico 1965: ATS- tratar ITL aqueles com tuberculose prévia não tratada, conversores recentes ao PPD e crianças 1967: Extensão para tratar todos os TST ≥10 mm 1974:CDC e ATS recomendam avaliação clínica e laboratorial pretratamento para evitar risco hepatite Tratamento recomendado para pessoas ≤ 35 anos 1983: CDC recomenda monitorização clínica e laboratorial de pessoas  35 anos 1998: CDC recommenda 2 meses de rifampicina+pirazinamida como opção para pacientes infectados pelo HIV 2000:CDC and ATS: Isoniazida 9 meses é preferível 2ª opção: Rifampicina + Isoniazida 2 meses ou Rifampicina 4 meses 2001/ 2003: Desencorajam RMP+PZA, devido a casos de lesão hepática e morte MMWR June 9, 2000; 49(No. RR-6), MMWR August 31, 2001; 50(34): 733-735, MMWR August 8, 2003; 52(31): 735-739

Tratamento da ITL Riscos de exposição MMWR 2005 / Vol. 54 / No. RR-15

Tratamento da ITL Riscos de exposição MMWR 2005 / Vol. 54 / No. RR-15

Recomendações para estudo dos comunicantes Tratamento da ITL Recomendações para estudo dos comunicantes MMWR 2005 / Vol. 54 / No. RR-15

Fluxograma do tratamento da ITL Indivíduo sob risco PPD Avaliação dos sintomas Negativo Positivo RX tórax RX tórax Não tratar Normal Anormal Canditato a tratamento para LTBI Avaliar tuberculose ativa

Manual Técnico para o Controle da Tuberculose. Brasília . DF. 2002

Tratamento da ITL Fatores de risco para o desenvolvimento de tuberculose doença Infecção tuberculosa recente Condições clínicas subjacentes que aumentam o risco de progressão da ITL para tuberculose doença AJRCCM. 2000

Tratamento da ITL Infecção tuberculosa recente Contatos próximos de tuberculose infecciosa Conversão recente do PPD (<2anos) risco de 4-5% de TB ativa Crianças < 5 anos, risco dobrado 40% de progressão em crianças < 12 meses Residentes ou empregados de estabelecimento de alto risco (presídios, abrigos, etc…) Imigração < 5anos de áreas de áreas endêmicas (CDC) AJRCCM. 2000

Tratamento da ITL Condições clínicas subjacentes que aumento o risco de progressão da ITL para tuberculose doença Indivíduos infectados pelo HIV (7-10% por ano) História de tuberculose prévia não tratada, ou lesões fibróticas na radiografia do tórax Desnutrição Usuários de drogas venosas Indivíduos em tratamento com antagonistas de TNF-α para artrite reumatóide ou doença de Crohn Algumas condições clínicas: silicose, diabetes mellitus, IRC, transplantes, tumor de cabeça e pescoço, gastrectomia, bypass ileojejunal AJRCCM. 2000

Tratamento da ITL AJRCCM. 2000

Redução do risco de TB ativa Tratamento da ITL Redução do risco de TB ativa AJRCCM. 2000

Redução do risco de TB ativa Tratamento da ITL Redução do risco de TB ativa Cases per 100 Comstock Int J Tuberc Lung Dis. 1999;10:847

Duração do tratamento em meses Tratamento da ITL Custo Duração do tratamento em meses 3 6 12 Custo total, USD 47.500 75.000 192.000 Casos evitados 3,28 10,54 11,99 Custo por caso evitado, USD 14.488 7.112 26.024 Preventive therapy with isoniazid. Cost-effectiveness of different durations of therapy Snider JAMA 1986; 255:1579

Tratamento da ITL II Consenso Brasileiro de Tuberculose. Diretrizes brasileiras para tuberculose 2004 Tratar INH 5-10 mg/Kg/dia/6 meses < 15 anos, contatos de TB bacilífera, não vacinados, PPD ≥ 10 mm, assintomáticos Indígenas, contato de TB bacilífera, PPD ≥ 10 mm Em condições que aumentam o risco de retivação Jornal Brasileiro de Pneumologia, 30(supl. 1). Junho, 2004

Tratamento da ITL Antes de iniciar o tratamento! Afastar tuberculose ativa Avaliar risco/benefício Avaliar comorbidades

Tratamento da ITL Orientar o paciente a reportar sintomas ou sinais de reações adversas ao tratamento Reação cutânea Anorexia, náuseas, vômitos, dor abdominal Fadiga ou fraqueza Escurecimento da urina Dormência nos membros AJRCCM. 2000

Tratamento da ITL Visitas mensais Avaliar aderência ao tratamento Sinais e sintomas de reações adversas Estimular manutenção do tratamento Não e necessária avaliação hepática laboratorial exceto em HIV + História de doença hepática Alcoolismo Gestação ou puerpério AJRCCM. 2000

Tratamento da ITL Toxicidade Incidência de hepatite relacionada a INH é baixa (0,1-0,15%) O risco de hepatite aumenta com a idade Raro em menores de 20 anos 2% em pacientes de 50-64 anos Risco é maior em alcoólatras e doenças hepáticas AJRCCM. 2000

Tratamento da ITL Toxicidade Pode ocorrer elevação das enzimas hepáticas em 10-20%, retornam ao normal após a suspensão Avaliar suspensão do tratamento se enzimas ultrapassarem 3X o normal com sintomas, e 5X se não houver sintoma MMWR June 9, 2000; 49(No. RR-6): 39

Tratamento da ITL Duração Esquemas com INH CDC: 9 meses (270 doses) de tratamento, preferível 6 meses (180 doses), alternativo Intermitente 2X/semana (DOT) 9 meses (180 doses) 6 meses (52 doses)

Tratamento da ITL Duração Esquemas com RMP 4 meses (120 doses) HIV em uso de inibidor de protease, Rifabutina Evitar RMP+PZA

Tratamento da ITL Duração AJRCCM. 2000

Aderência LTBI treatment, Brazil Machado Jr. et al, 2008

Tratamento da ITL Tratamento da ITL em situações especiais Contatos de tuberculose resistente a INH Rifampicina 4-6 meses (prolongar em ctianças e em imunocomprometidos) Utilizar Rifabutina em HIV + em uso de inibidor de protease Intolerância à INH: utilizar RMP 4 meses

Tratamento da ITL Conclusões No nosso meio, o PPD ainda é um método dignóstico eficiente para ITL, o QFT-G poderá ser utilizado em algumas situações. Indivíduos recentemente infectados e/ou sob risco elevado de progressão de ITL para TB ativa devem ser tratados para ITL O tratamento com INH por 6 meses tem boa relação custo/benefício, é seguro e eficiente