Terceirização do Gerenciamento de Serviços Públicos de Saúde Fórum Nacional das Entidades Médicas Associação Médica Brasileira Conselho Federal de Medicina Federação Nacional dos Médicos Aracajú, 08 a 10 de dezembro de 2010 Terceirização do Gerenciamento de Serviços Públicos de Saúde Organizações Sociais no Estado de São Paulo Wladimir Taborda MD, PhD Universidade Federal de São Paulo Secretaria de Estado da Saúde São Paulo 2010

A questão da Lei de Responsabilidade Fiscal A partir de 1996 o Governo de São Paulo finalizou e equipou 16 hospitais colocando à disposição da população cerca de 3.500 leitos... Pedreira Grajaú Pirajussara Bauru Itapevi Santo André ...e buscou parcerias no setor privado filantrópico para implantar e gerenciar esses serviços em curto prazo.

Premissas e Marcos Legais Lei nº 8.080 n.º 9637 de 19.09.1990 – Lei Orgânica do SUS Art. 21. A assistência à saúde é livre à iniciativa privada. Art. 24. Quando as suas disponibilidades forem insuficientes para garantir a cobertura assistencial à população, o SUS poderá recorrer aos serviços ofertados pela iniciativa privada. Parágrafo único. A participação complementar dos serviços privados será formalizada mediante contrato ou convênio, observadas, a respeito, as normas de direito público. Art. 25. Na hipótese do artigo anterior, as entidades filantrópicas e as sem fins lucrativos terão preferência para participar do Sistema Único de Saúde (SUS). Lei Federal n.º 9637 de 15.05.1998 - Primeiro Governo FHC As Organizações Sociais foram concebidas na Reforma da Administração Pública, Ministro Luiz Carlos Bresser Pereira no primeiro governo do Presidente Fernando Henrique Cardoso (1995 a 1998). Entidade caracterizada como de interesse social e de utilidade pública, uma associação civil sem fins lucrativos, com atividades nas áreas de ensino, pesquisa científica, desenvolvimento tecnológico, proteção e preservação do meio ambiente, cultura e saúde.

Premissas e Marcos Legais Lei Complementar 846 de 04.06.1998 - Governo Mário Covas Pessoa Jurídica de direito privado sem fins lucrativos, saúde e cultura Comprovar registro de seu ato constitutivo Experiência de 5 anos em gestão de saúde Contrato de Gestão – Metas de produção e qualidade Assistência 100% dirigida ao SUS Publicação de balanços no DO, controle pelo TCE, Secretaria da Fazenda Lei nº 8666 de 21.06.1993 – Normas para licitações e contratos Art. 24.  É dispensável a licitação:  XXIV - para a celebração de contratos de prestação de serviços com as organizações sociais, qualificadas no âmbito das respectivas esferas de governo, para atividades contempladas no contrato de gestão. (incluído pela Lei nº 9.648 de 1998)

Primeiros Hospitais sob Gerenciamento de OSS em São Paulo LC 846 de 04.06.1998 - Gestão Mário Covas Itaim 06.98 Pedreira 06.98 Grajaú 10.98 Itapecerica 10.98 Carapicuíba 10.98 Pirajussara 10.98 Guarulhos 12.98 Itaqua 12.99 Itapevi 06.00 Diadema 08.00 Vila Alpina 10.01 Sto. André 08.01

Hospitais sob gerenciamento de OSS em São Paulo 2010 Quadro 1. Relação de Hospitais e OSS Gestoras Hospital Organização Social Carapicuíba Cruzada Bandeirante São Camilo Diadema SPDM - Associação Paulista para o Desenvolvimento da Medicina Francisco Morato Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo Grajaú Associação Congregação de Santa Catarina Guarulhos HTESP ICESP Fundação Faculdade de Medicina Itaim Paulista Associação Beneficente Casa de Saúde Santa Marcelina Itapecerica da Serra SECONCI - Serviço Social da Construção Civil do Estado de São Paulo Itapevi Itaquaquecetuba PAI Baixada Santista PAI Zona Norte Pedreira Penitenciário Pirajussara Porto Primavera Associação Lar São Francisco de Assis na Providência de Deus Presidente Prudente São José do Rio Preto Santo André Fundação ABC Sapopemba Vila Alpina Fonte: Relatório de Execução dos Contratos de Gestão – 2º trimestre 2010/SES SP

O ICESP é o mais complexo hospital oncológico do Brasil FFM USP OSS Capacidade e Produção em abril 2010 Estrutura Produção Oncologia Clínica 372 Oncologia Cirúrgica 408 UTI 30 Total Leitos 810 Salas Cirúrgicas 431 Poltronas QXT 57 2.842 Cons. Ambulatório 28 9.547 Leitos Observação 23 84.000 m² em 28 andares, 400 leitos, PS referenciado, Parque RXT (6 AL),Prontuário Eletrônico, SADT (6 TC, 2 Pet-CT, RNM, US, Mamógrafos,) CC com salas digitais, Reabilitação, Humanização, Hospice, Ciclotron, 35 estudos clínicos, apoio HCFMUSP,INRAD

Produção OSS e Convênios 2008 A rede de hospitais sob contrato de gestão conta com 26 hospitais em SP Com 1.2 bilhões de reais, produziram 248.395 saídas em 2008, entre outros serviços... Produção OSS e Convênios 2008 Composição de Custos 2008 4% Internações (saídas hospitalares) Hospital Dia Atendimentos de Urgência (PS) Atendimentos Ambulatoriais Cirurgias Ambulatoriais Proc. Odontológicos SADT Externo Sessões Hemodiálise Litotripsias 248.395 20.251 1.787.087 1.990.346 33.490 1.753 3.961.424 51.246 1.787 15% 18% 63% R$ 1.283.220.570,40 Fonte: CGCSS/Gestão Hospitalar - Web 2008

O processo de contratualização de serviços de saúde é atribuição exclusiva do gestor publico - SES Contratação Metas Encomenda Avaliação Controle

Contrato de Gestão – a ferramenta Metas pactuadas de acordo com necessidades definidas Exclusividade para usuários do SUS Comissão de Avaliação da execução do Contrato de Gestão Tribunal de Contas do Estado de São Paulo Linhas de Contratação Internações – saídas hospitalares por área Regime de hospital-dia Atendimentos de urgência Consultas de Ambulatório SADT Externo

Sistema de pagamento por serviço e por perfomance O contrato de gestão favoreceu a cultura da qualidade Internações Clínicas Cirúrgicas Obstétricas Orçamento da Psiquiátricas Pediátricas Atividade rotineira Atividade ambulatorial 10% 90% Consultas variável fixa Urgências Financia Custos Fixos Incentiva Qualidade / Eficiência SADT externo Sistema de pagamento por serviço e por perfomance

Contrato de Gestão – Sistema de Pagamento 90 % fixa 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 10% variável Avaliação trimestral Orçamento de atividades Revisão e ajuste Revisão

Mecanismos de avaliação e controle de desempenho e qualidade Produção Contratada e Realizada Mensal Produção consolidada – meta Semestral Parte variável dados brutos Mensal Dados consolidados – meta Trimestral Censo de Origem Pacientes Amb e SADT Mensal SAU Pesquisa satisfação Mensal Leitos – estrutura Atualização cadastral Trimestral Indicadores 17 indicadores Mensal Posição Contábil Planilha Mensal Relatórios de Custos Absorção plena Trimestral Extrato bancário posição do caixa Mensal Despesa RH até 70% do orçamento Trimestral Despesa mat/med planilha com 42 itens Trimestral Comissão de Avaliação Relatórios formais TCE/ALESP Trimestral Documentação entrega de documentos Constante

Indicadores selecionados para monitorar hospitais da SES QUALIDADE Densidade de Infecção Hospitalar em UTI Adulto Densidade de I. H. Corrente sanguínea cateter venoso central Taxa de cesariana em primípara Taxa de mortalidade neonatal intra-hospitalar por faixa de peso DESEMPENHO ASSISTENCIAL Taxa de ocupação operacional Média de permanência Índice de intervalo de substituição Taxa de rotatividade GESTÃO DE PESSOAS Índice de rotatividade de funcionários Relação funcionário / leito Relação enfermeiro / leito Relação enfermagem / leito Porcentagem de médicos especialistas EFETIVIDADE TÉCNICA Taxa de mortalidade institucional Taxa de mortalidade operatória

Os hospitais SES possuem painel de indicadores parametrizados em base de dados via web - produção 2008 hospitais gerais 22 hospitais gerais OSS/Convênios www.gestaohospitalar.saude.sp.gov.br 27 hospitais gerais Adm Direta www.nih.saude.sp.gov.br Clínicas Saídas Clínica Médica 57.101 Clínica Cirúrgica 96.503 Clinica Pediátrica 32.908 Clinica Obstétrica 54.454 Clínica Psiquiátrica 3.024 Total 244.190 Clínicas Saídas Clínica Médica 57.747 Clínica Cirúrgica 92.473 Clinica Pediátrica 27.106 Clinica Obstétrica 49.001 Clínica Psiquiátrica 1.873 Total 228.200 Fonte: CGCSS/CSS – SES, 2008

nº de paciente / dia nº de leito operacional / dia Indicador Hospitalar de Desempenho Taxa de ocupação operacional (%) nº de paciente / dia nº de leito operacional / dia x 100 Indica o grau de utilização da capacidade operacional do hospital CQH 2008 variação da mediana – 71,43% a 75,40%

nº de paciente / dia nº de saídas hospitalares Indicador Hospitalar de Desempenho Média de permanência (dias) nº de paciente / dia nº de saídas hospitalares Indica o tempo médio que um paciente permanece internado no hospital CQH 2008 variação da mediana – 3,80 a 4,05 dias

Hospitais Especializados Hospitais Gerais 1º Trimestre de 2010 2º Trimestre de 2010 Carapicuíba 4,69 4,73 Diadema 6,42 6,24 Francisco Morato 8,62 8,36 Grajaú 5,32 5,46 Guarulhos 6,67 6,80 Itaim Paulista 6,23 6,09 Itapecerica da Serra 5,44 5,65 Itapevi 5,70 5,45 Itaquaquecetuba 6,60 6,81 Pedreira 5,41 5,61 Pirajussara 6,43 6,89 Porto Primavera 4,09 4,23 Presidente Prudente 5,74 5,42 São José do Rio Preto 2,28 2,33 Santo André 6,41 Sapopemba 4,34 4,42 Vila Alpina 4,75 5,09 MEDIANA Hospitais Especializados HTESP 8,75 7,67 ICESP 8,19 7,89 Penitenciário 67,13 65,95 PAI Zona Norte 8,35 PAI Baixada Santista 19,68 14,95 Fonte: Banco de Dados - CGCSS Tabela 10. Tempo Médio de Permanência (dias) dos Hospitais Gerenciados por OSS Comparação entre o 1º Trimestre de 2010 e 2º Trimestre de 2010 Os Hospitais OSS mantém altas taxas de ocupação e tempo médio de permanência adequado !

Indicador Hospitalar de Desempenho Índice de giro da utilização do leito Nº de pacientes que ocupa o mesmo leito por mês CQH 2008 variação da mediana – 5,37 a 5,74

Indicador Hospitalar de Gestão de Pessoas Relação Funcionário por leito, Enfermagem por leito, Enfermeiro por leito Indica a relação entre o nº de funcionários por leito operacional - excluindo médicos CQH 2008 variação da mediana Funcionário / leito – 4,73 a 4,90 Enfermagem/leito – 1,38 a 1,80 Enfermeiro / leito – 0,32 a 0,33

Indicador Hospitalar de Efetividade Taxa de mortalidade institucional (%) CQH 2008 variação da mediana – 2,21 a 2,25 %

Os custos com saúde são crescentes, sem que ocorra melhoria evidente na qualidade assistencial... Nas áreas de diagnóstico e de medicamentos a elevação de custos é mais evidente em função da incorporação tecnológica e evolução da pesquisa clinica Rising Cost of Imaging - MANAGED CARE January 2005

A redução de custos é um dos principais objetivos da qualidade Sistema de Custos Hospitalares – CGCSS/ SES/OSS Em 2008 envolve 4.603 leitos com 110.622 PD nas várias clínicas; Custo médio mensal global de R$ 78.804.332,08 (1º trimestre / 2009) COMPOSIÇÃO MÉDIA Pessoal (CLT) Pessoal (terceiros) Custo de Pessoal (total) Consumo de materiais Custos gerais e indiretos Unidades externas Total (média mensal) Internação Ambulatório Pronto Socorro SADT externo Hospital Dia Quadro II INTERNAÇÃO (mês) Clínica médica (Paciente dia) Clínica Cirúrgica Clínica Pediátrica Queimados Unidade Coronariana UTI adulto UTI pediátrica UTI coronariana UTI Queimados Total Quadro II EXAMES (mês) Análises Clínicas (exame )coleta Radiologia (exame) Tomografia (exame) Ultrassonografia (exame) Mamografia (exame) Hemoterapia Agência (bolsa transfundida) Hemoterapia Banco (bolsa transfundida) Endoscopia (exame) Medicina Nuclear (exame) Litotripsia (sessão) Hemodiálise (sessão) Hemodinâmica (exame) Quimioterapia (sessão) Ressonância Magnética (exame)

Hospital 1 – Geral cirúrgico Hospital 2 – Geral oncológico O sistema de custos permite a comparação entre os hospitais Exigindo atenção para a escala e diferentes complexidades clínicas ... 4º trimestre 2008 Quadro II INTERNAÇÃO (mês) Clínica médica (Paciente dia) Clínica Cirúrgica Clínica Pediátrica Clínica Obstétrica Psiquiatria Moléstias Infecciosas Queimados Unidade Coronariana UTI adulto UTI pediátrica UTI neonatal UTI coronariana UTI Queimados Berçário/Cuid.Inter/Neonato P.S. Semi intens/ENFERMARIA Hospital 1 – Geral cirúrgico Nº leitos R$ Unit. Qtde. 25 355,02 1.277 81 280,45 2.114 343,40 709 342,06 554 21 321,57 538 394,87 426   20 888,31 707 7 1.116,49 153 10 940,46 267 909,07 207 656,91 213 262 91,16% 7.165 Hospital 2 – Geral oncológico Nº leitos R$ Unit. Qtde. 41 634,48 1.178 80 245,25 2.368 29 424,88 762 47 287,14 1.104 10 435,01 307   1.271,98 298 5 1.203,45 127 1.121,05 260 7 818,65 197 20 325,99 573 18 551,51 545 277 92,89% 7.719

Os hospitais OSS são custo efetivos... Sistema de Custos Hospitalares – CGCSS/ SES/OSS Em 2008 envolve 4.603 leitos com 110.622 PD nas várias clínicas; Custo médio mensal global de R$ 78.804.332,08 (1º trimestre / 2009) Indicador OSS (N=12) média Adm Direta (N=10) Despesa Média por Alta* $2.892 $4.272* Despesa Média por Leito $176.805 $183.398 *P< .05 World Bank , 2006 Bittar, 2006 SES/GS

Os hospitais OSS realizam 3.400 internações mensais em regime de HD

A qualidade deve ser percebida pelo usuário... COMPROMISSO DE TODOS AVALIAÇÃO PERMANENTE PACIENTES FAMILIARES ACOMPANHANTES MELHORES PRÁTICAS TRANSPARENCIA DA INFORMAÇÃO Serviço de Atenção ao Usuário - OSS Conte Comigo – Adm Direta Ouvidoria – SES Pesquisa de Opinião IBOPE – SES Cartas resposta – SES FOCO NO USUÁRIO

Serviço de Atendimento ao Usuário - OSS Espaço dedicado, de fácil acesso 7h00 às 19h00, à noite plantão administrativo Reclamações, elogios e sugestões: pessoalmente por escrito, em impresso próprio por correio eletrônico por telefone Autonomia do responsável na resolução de queixas Compartilhamento com a Diretoria Respostas à 80% de reclamações registradas Relatório mensal de atividade do serviço Internação - 10% das saídas Amb. 1ª Consulta Médica - 8% das consultas Amb. Retorno Cons. Médica - 2% das consultas META

Ambulatório - primeira A avaliação do usuário entre janeiro e outubro de 2008 revela alto grau de satisfação com os serviços OSS Internação 25.337 pacientes Ambulatório - primeira 32.577 pacientes Ambulatório - retorno 41.273 pacientes Muito Bom Bom Regular Ruim Muito ruim Fonte: CGSS/SES 2009

Os hospitais OSS geram empregos em suas regiões de inserção

A qualidade está no DNA dos parceiros qualificados como OSS ONA - Pleno – 55 hospitais Hospital de Pedreira Hospital de Itaim Paulista Hospital de Bauru Hospital de Vila Alpina Hospital Itaquaquecetuba Hospital de Guarulhos 132 hospitais no Brasil www.ona.org.br Fonte: ONA – 24/05/2010 ONA - Excelência – 43 hospitais Hospital de Pirajussara Hospital de Diadema Hospital de Sumaré Hospital de Itapecerica da Serra Hospital Luzia Pinho de Melo Hospital Pedreira conquista Ouro e Hospital Itapecerica conquista Prata no PNGS 24 maio 2010

Brazil: Enhancing Performance in Brazil’s Health Sector: Lessons from Innovations in the State of São Paulo and the City of Curitiba March 29, 2006 Brazil Country Management Unit Poverty Reduction and Economic Management Unit Latin America and the Caribbean Region

Evolução da lei em São Paulo Lei Complementar nº 1095 de 18/09/2009 – Governo José serra Qualifica OSS as Fundações de Apoio aos hospitais de ensino existentes há > 10 anos; Inclui o atendimento e promoção dos direitos das pessoas com deficiência; Permite o gerenciamento total ou parcial de hospitais existentes por OSS; Manteve o atendimento dirigido 100% ao SUS. Janeiro 2003

Hospital de Transplantes do Estado de São Paulo – SES/SPDM OSS Antigo Hospital Brigadeiro 150 leitos dedicados a transplantes Fígado, Rim, Medula Óssea, Córnea Oncohematologia Neurocirurgia funcional Centro de Atenção ao Homem Gerenciamento SPDM/OSS Maio 2010

O sucesso do modelo de parceria com OSS para gestão de hospitais no Estado de São Paulo desde 1998 favoreceu a ampliação deste modelo para outros serviços de saúde.... Ambulatórios Médicos de Especialidades - AME Centro Estadual de Análise Clinica - CEAC Centro Estadual de Armazenamento e Distribuição de Insumos de Saúde – CEADI Serviço Estadual de Diagnóstico Por Imagem - SEDI

Planejamento de localização dos AME no Estado de São Paulo - 2008

O AME Heliópolis é o maior e mais complexo ambulatório de especialidades do Brasil SECONCI OSS Área construída de 23.800 m² 45 consultórios médicos Hospital Dia - 24 leitos, 06 CC, 12 RPA 02 consultórios odontológicos 25 especialidades médicas 9.000 consultas / mes 1.500 cirurgias/mes 10.000 exames gerais/mes 17.000 exames laboratoriais/mes

AME Heliópolis Medicina Nuclear Tomografia Ressonância Magnética LUIS ROBERTO BARRADAS BARATA Medicina Nuclear Tomografia Ressonância Magnética Ecoendoscopia Hospital Dia Cirúrgico Odontologia

Os AME de São Paulo integram a rede do SUS e são bem avaliados pelos pacientes Considera o problema resolvido Indicaria para um familiar ou amigo

Centro Estadual de Analise Clínica - CEAC Ganho em escala com redução de custos Otimização dos processos Otimização de recursos humanos Melhoria na qualidade do diagnóstico Reforço para gerenciamento de leitos Pagamento da tabela SUS

SPDM/OSS 19 unidades ACSC/OSS 12 unidades AFIP/OSS 27 unidades 2.454.275 exames R$ 11.169.979, 76 1.198.978 exames R$ 5.064.538,43 1.041.735 exames R$ 5.596.157,75

Serviço Estadual de Diagnóstico por Imagem – SEDI Hospital Ganho em escala e redução de custos Otimização de recursos humanos especializados Qualidade do diagnóstico e acesso remoto Centrais de laudos/Teleradiologia; Norma 1890/2009 do Conselho Federal Padrão internacional com dados em DICOM Synapse Central de Laudos Ambulatórios Especialidades UBS / PSF Synapse Synapse Synapse Relatório de Execução 2º trimestre 2010 Unidade de Pronto Atendimento Synapse

Serviço Estadual de Diagnóstico por Imagem – SEDI ACSC/OSS 8 Unidades de Saúde SECONCI/OSS 5 Unidades de Saúde FIDI/OSS 11 Unidades de Saúde

Centro Estadual de Armazenamento e Distribuição de Insumos de Saúde – CEADI

Centro Estadual de Armazenamento e Distribuição de Insumos de Saúde – CEADI

Os resultados favorecem a expansão do modelo OSS no Brasil 14 Estados e 71 municípios regulamentam a lei federal

Diário de Pernambuco - 27 de julho de 2010 O modelo de gestão por OSS foi estruturado com sucesso em Pernambuco Hospital Miguel Arraes Junho 2010 15 unidades UPA 24h Diário de Pernambuco - 27 de julho de 2010 Hospital Dom Helder

O gerenciamento de UPA em parceria com OS está em evolução em Pernambuco Evolução do numero de consultas em 5 UPA 24h selecionadas Estado de Pernambuco, maio a outubro de 2010

Quebra de paradigmas e inovação O modelo estatal de saúde não atende a todas as necessidades públicas A assistência à saúde é uma questão técnica e não político-partidária A gestão da saúde é uma atividade profissional especializada A contratação de serviços, avaliação e controle é dever do Estado A prestação de contas deve ser transparente e permanente A prioridade é atender as necessidades de pacientes, familiares e acompanhantes

wtaborda@saude.sp.gov.br Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo, 2010