Caso clínico 2 Identificação: AAF, 45 anos, masculino, branco, solteiro, dentista, natural e residente em Vila Velha. Queixa Principal: rouquidão HDA:Paciente relata que há alguns meses notou rouquidão, sem odinofagia, coriza e febre. Refere tosse produtiva com expectoração amarelada principalmente pela manhã ao levantar-se. Procurou otorrino que diagnosticou sinusopatia. Usou clavulin por 14 dias com melhora da tosse. Manteve rouquidão. Nega emagrecimento. IS: Cefaléia frontal. Otalgia recorrente. Insônia. Erosões dentárias e halitose.
Antecedentes pessoais patológicos: Sarampo e varicela na infância Asma desde a infância. Sinusite e otite de repetição. Nega cirurgias. Nega transfusão de sangue Antecedentes pessoais fisiológicos: Ritmo intestinal: 1 evacuação diária com fezes sem alterações. Urina normal. Antecedentes familiares: Pai hipertensão. Mãe diabética. 2 irmãos hígidos. História psico-social: Etilismo social. Tabagista (20 cigarros/dia) há 20 anos. Nega uso de drogas ilícitas. Alimentação irregular. Insônia.
Ao exame físico: Bom estado geral, brevilínio, obeso, lúcido e orientado no tempo e no espaço, hidratado, corado, acianótico e anictérico. Oroscopia normal. Sem gânglios palpáveis ACV: RCR 2T BNF sem sopros PA 110/70 mmHg FC 78 bpm AR: MVF audível difusamente sem ruídos adventícios. Eupnéico Abdome: plano, peristalse presente, normotenso, indolor a palpação superficial ou profunda. Fígado e baço não palpáveis. Membros inferiores sem edema. HIPÓTESES DIAGNÓSTICAS:
EXAMES COMPLEMENTARES: Hemograma: Hb 13 Ht 38 VCM 90 CHCM 34 Leucócitos: 6000 com diferencial normal Plaquetas: 250.000 Rx de seios da face: espessamento de mucosa do seio maxilar direito Rx de tórax: normal Laringoscopia: hiperemia e edema de parede posterior de laringe. Cordas vocais normais EDA: normal PHmetria de 24 horas: compatível com refluxo gastroesofágico. DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO: Importância da pHmetria