NUTRICIONAL SUPORTE INDICAÇÕES HIPERCATABOLISMO ANOREXIA NERVOSA QUEIMADOS D. CEREBROVASCULAR FIROSE CÍSTICA D. INFLAMATÓRIA DO INTESTINO PRÉ - OPERATÓRIO PÓS - OPERATÓRIO INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA INSUFICIÊNCIA HEPÁTICA INSUFICIÊNCIA RENAL SEPSIS TRAUMA DIFICULDADE DE DEGLUTIR OU MASTIGAR TRANSIÇÃO DA DIETA ZERO PARA OUTRA OBSTRUÇÃO DA CAVIDADE ORAL OU FARINGEA ÉSOFAGO OU CÁRDIA HIPERCATABOLISMO

Administração de nutrientes ALIMENTAÇÃO ENTÉRICA Administração de nutrientes

FACTORES CLÍNICOS QUE INFLUENCIAM A ESCOLHA NECESSIDADES INDIVIDUAIS CAPACIDADE DE MASTIGAÇÃO / DEGLUTIÇÃO PROBLEMAS DE MAL-ABSORÇÃO PROBLEMAS DE MOTILIDADE PRESENÇA DE SITUAÇÕES CLÍNICAS ESPECÍFICAS

LÍQUIDAS HOSPITALARES SUPORTE ENTÉRICO LÍQUIDAS HOSPITALARES LÍQUIDAS COMERCIAIS

CARACTERISTICAS LIQUIDAS COMERCIAIS CONCENTRAÇÃO Kcal/ml 0.5 - 1 - 1.25 - 1.3 - 1.5 - 2 OSMOLARIDADE 130 - 250/400 - 300/490 mosm/ l L-glutamina Arginina Ornitina w3/w6ác.gordos fibra lactose sacarose VARIÁVEIS Cetoglutarato RNA

ADMINISTRAÇÃO MODOS líquida ORAL semi-sólida sólida SONDA cíclica INFUSÃO contínua BOLUS

Vias de acesso Oral Sonda Nasogástrica Nasoduodenal Nasojejunal Curto prazo (≤ 4 sem.) Faringeostomia cervical Esofagostomia cervical Gastrostomia Gastrostomia endosc. Percutânea Jejunostomia Longo prazo (> 4 sem.)

CLASSIFICAÇÃO LIQUIDAS COMERCIAIS MODULARES OLIGOMÉRICAS POLIMÉRICAS ESPECÍFICAS “IMUNOMODELADORAS"

Fórmulas concentradas num nutriente específico MODULARES Fórmulas concentradas num nutriente específico v.c.t. superior flexibilidade menor volume e viscosidade VANTAGENS DESVANTAGENS manipulação curta validade

(PRÉ DIGERIDAS E ELEMENTARES) Oligoméricas (PRÉ DIGERIDAS E ELEMENTARES) NUTRIENTES PARCIAL OU TOTALMENTE HIDROLIZADOS Características Baixo teor em lípidos(TG/MCT) Misturas de peptidos de cadeia curta e ác.aminados livres Hidratos de carbono - dextrinomaltoses vitaminas minerais eletrólitos oligoelementos

PRÉ - DIGERIDAS E ELEMENTARES Maior osmolaridade Cuidada administração Manipulação Curta validade Sabores

POLIMÉRICAS NUTRIENTES MAIS COMPLEXOS CARACTERISTICAS Proteínas: Caseína e Soja Hidratos de Carbono: Amido parcial/hidrolizado Lactose, Sacarose.... Lípidos: LCT e MCT Fibra Oligoelementos Vitaminas Minerais

Nota POLIMÉRICAS Vantagens Obs. Composição constante e conhecida Flexibilidade Osmolaridade mais fisiológica Diversos sabores Nota Suplementos: Mais energia versus proteina Mais proteina versus energia Obs. se contém sacarose ou lactose ter em atenção a maior osmolaridade e o risco da int. oral à lactose

ESPECÍFICAS Composição específica Adaptação / Situação Exemplos: Falência Hepática Mais de 50% de ác.aminados de cadeias ramificadas Enriquecidos em hidratos de Carbono Baixo conteúdo em Na Alta densidade calórica DPCO Mais rica em lipidos Alta densidade calórica

? Imunomodeladoras NOVOS SUBSTRATOS ADICIONADOS ÁS DIETAS COMERCIAIS Baixo teor em w6 Mais MCT Glutamina Alto teor em w3 ? ác. aminados de cadeia ramificada á cetoglutarato RNA Ornitina

LÍQUIDA HOSPITALAR / LÍQUIDA COMERCIAL L. Hospitalar L. Comercial ADEQUAÇÃO - + EFICÁCIA ABSORÇÃO COMTAMINAÇÃO BACT. VISCOSIDADE ESTABILIDADE COMPLICAÇÕES VALOR CALÓRICO HOMOGENEIDADE PREÇO - ? + ? ADMINISTRAÇÃO bolus vários

LÍQUIDAS HOSPITALARES RISCO DE CONTAMINAÇÃO PRAZO DE VALIDADE CURTO RISCO DE OBSTRUÇÃO DAS SONDAS DIFICULDADE DE LIQUEFAÇÃO DE CERTOS ALIMENTOS VALOR CALÓRICO ASSOCIADO A GRANDE VOLUME CONCENTRAÇÃO CALÓRICA INCONSTANTE

COMPLICAÇÕES RELACIONADAS C/ SONDA INFLAMAÇÃO HEMORRAGIA ESTENOSE DO ESÓFAGO PERFURAÇÃO ESOFÁGICA, NASOFARÍNGEA OU GÁSTRICA FLATULÊNCIA DOR ABDOMINAL DIARREIA HIPERGLICEMIA HIPOCALCEMIA HIPOFOSFATEMIA DEF. VITAMINAS, MINERAIS, OLIGOELEMENTOS E ÁC. GORDOS ESSENCIAIS ANOMALIAS DAS PROVAS DE FUNÇÃO HEPÁTICA BIOQUÍMICAS

ALIMENTAÇÃO ENTÉRICA NUTRIÇÃO PARENTÉRICA Insuficiente (queimados,politraumatizados, desnutrição pré-operatória grave) Indesejável (pancreatites, fístulas) Ineficaz (síndromes de má-absorção) Impossível (resseções extensas do delgado) NUTRIÇÃO PARENTÉRICA

NUTRIÇÃO PARENTÉRICA

HISTÓRIA DA NUTRIÇÃO PARENTÉRICA Teve o seu início nas últimas décadas do século XVII e as primeiras substâncias injectadas foram ópio, vinho e o óleo. 1831 - Perfusão pela primeira vez de uma solução salina. 1878 - Perfusão pela primeira vez de leite fresco. 1896 - Perfusão pela primeira vez de uma solução de glicose. 1913 - Perfusão pela primeira vez de caseína hidrolizada (de forma não alergogénica constituída por ác. amino, di-tri peptídeos) 1915 - Perfusão pela primeira vez de uma solução com 2% de caseína hidrolizada e 8% de dextrose. 1940 - Perfusão pela primeira vez de uma solução sintética de aminoácidos cristalizados ( em crianças ).

INDICAÇÕES PARA A NUTRIÇÃO PARENTÉRICA Suporte Nutricional Repouso funcional do tubo digestivo - Malnutrição proteico- calórica - Anorexia - Vómitos crónicos - diarreias crónicas - Síndromes de má-absorção - Estados hipercatabólicos - Sepsis - Pré-operatório - Pós-operatório - Politraumatizados - Queimados - Cancro (rádio e quimioterapia) - Insuficiência hepática, renal e cardíaca. - Colite ulcerosa - Colite granulomatosa - Doença de Crohn - Doença celíaca - Jejuno-íleite ulcerosa - Enterites por radiação - Esofagites caústicas - Fístulas digestivas - Pancreatite aguda - Oclusões funcionais

Nutrição Parentérica Total Completa Complementar Específica Curta duração Média ou longa duração

Modo de Administração Gravidade Bombas de perfusão Débito Sistema em Y Kit Saco Nutritivo Gravidade Bombas de perfusão Débito

Acesso VENOSO Venoso Periférico Venoso Profundo Estado da rede venosa Natureza dos solutos Duração previsível Solutos baixa osmolaridade 800 mosm / L Duração - até duas semanas Venoso Periférico Venoso Profundo Solutos hipertónicos Duração - duas semanas

ESTABILIDADE DAS MISTURAS Aminoácidos Oligoelementos Lípidos Vit. Lipossolúveis Vit. Hidrossolúveis Glicose Fosfato de Potássio OU Vit. Lipossolúveis Vit. Hidrossolúveis Kit

Necessidades Energéticas Coloca três questões : Quantidade de calorias em função do estado metabólico Relação óptima calorias - azoto Quantidade de h. carbono e lípidos Para o cálculo das necessidades energéticas só se consideram as calorias de origem glucídico-lípidicas. As soluções de a.a. são utilizadas com fins plásticos.

Estados pouco metabólicos 1g de Azoto 100 - 160 Kcal Estados hipercatabólicos 1g de Azoto 160 – 180 Kcal A maior parte dos doentes necessita de ganho azotado em termos médios esta quantidade situa-se entre 130 - 170 mg / Kg / dia

Agravamento do estado nutricional Hidratos de Carbono Quantidade obrigatoriamente utilizada pelos tecidos glicodependentes Nunca inferior a 150 g Aumento da neoglicogénese Cujo substracto são os a. a. glicoformadores da proteólise muscular e os da nutrição Agravamento do estado nutricional

HIDRATOS DE CARBONO Doente pouco catabólico 14 mg / Kg /min. glicose 2 Doente hipercatabólico 5 mg / Kg / min. Doente no pós - operatório 6 - 7 mg / Kg / min. infusões acima destes limites glicose gordura QR

PROTEÍNAS Expressam - se sempre em gramas de azoto 6.25 g proteína = 1 g de azoto Método factorial Calculadas em função das perdas obrigatórias 54 mg / Kg / dia Método das balanças Calculadas para manter um balanço azotado neutro ou positivo ( AUU + P )

? LÍPIDOS * Mínimas 5% Necessidades Máximas 60% ** * Sindrome carencial de ác. gordos essenciais ** Calorias não proteicas ? LCT MCT / LCT

Monitorização Cuidada Na, K , Ca, P, Cl, Mg MINERAIS Perdas excessivas intestino e rim e / ou retenção anormal OLIGOELEMENTOS Fe, I, Cu, Cr, S, Mn, Zn Satisfazer as necessidades e compensar perdas VITAMINAS Doses pela grande eliminação renal Monitorização Cuidada

Nutrientes Imunomodeladores Ác. Gordos Polinsaturados Glutamina Arginina Ác. Gordos Polinsaturados Nucleótidos

Hormona de crescimento Acção anabólica Hiperplasia das vilosidades . ?

Complicações da nutrição parenteral 1 Trombose venosa, migração compressão do catéter Mecânicas Infecciosas Contaminação no ponto de penetração cutânea do catéter. Na colocação ou período de manutenção Contaminação das soluções e das linhas nutritivas

Complicações da nutrição parenteral 2 Metabólicas Hiperglicemia Glicosúria Coma hiperosmolar Coma ác. cetónico Coma hipoglicémico Metabolismo dos H. C. Metabolismo dos lípidos Défice emác. gordos essenciais Hiperlipidemia Metabolismo dos A.A. Acidose metabólica Desiquílibrio do aminograma plasmático Hiperamoniémia e azotemia

Complicações da nutrição parenteral 3 Metabólicas Hiponatremia Hipocaliémia ou hiper Hipofosfatemia ou hiper Hipomagnesiémia ou Hiper Metabolismo dos electrólitos e oligoelementos Hipovitaminoses (B1,B6 ,B12,D,E,K e ác. fólico Hipervitaminoses ( A, D ) Metabolismo das vitaminas Elevação das transaminases Fosfatase alcalina e das bilirrubinas Colestase intra-hepática Esteatose hepática Alterações hepáticas

A FOME NUMA POPULAÇÃO É GERALMENTE SINAL DE POBREZA. A FOME HOSPITALAR É SINAL DE IGNORÂNCIA. Wretlind (1981)